ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont
pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique est complexe et les
données de nombreuses études observationnelles montrent une sous-utilisation
des examens et traitements actuellement recommandés pour contrôler convenablement
les comorbidités associées et ralentir la dégradation de la fonction rénale
[1]. Dans la plupart des cas, en l'absence d'aggravation progressive, le recours
au néphrologue ne s'impose que lorsque le débit de filtration glomérulaire devient
inférieur à 30 mL/mn, ou en cas de complications spécifiques (troubles métaboliques,
anémie). Il s'impose, situation plus rare, en cas de déclin rapide de la fonction
rénale (chute de la filtration glomérulaire excédant 5 mL/mn par an), Il faut
éviter de trop tarder à demander un avis spécialisé : le recours à la suppléance
rénale doit être préparé et programmé hors de tout contexte d'urgence. Il est
généralement admis, par accord professionnel, qu'une prise en charge multidisciplinaire
est bénéfique en termes de résultats de morbidité et mortalité. Cependant, cette
efficacité reste à démontrer. Les données disponibles à ce jour ne permettent
pas d'identifier parmi les patients débutant une insuffisance rénale chronique
ceux qui vont aggraver cette insuffisance jusqu'au stade terminal ; certains
médicaments tiennent, semble t-il, leurs promesses d'en ralentir la progression,
mais il reste encore à confirmer cet espoir [1].
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 5 publications
de Bibliomed en 2010 : 593 du 9 septembre, 595 du 23 septembre, 599 du 21 octobre,
602 du 10 novembre, 604 du 25 novembre.
Définitions et données actuelles
L'insuffisance rénale chronique (IRC) regroupe des pathologies très hétérogènes
dont les manifestations cliniques et l'histoire naturelle dépendent autant des
causes du dysfonctionnement rénal que des comorbidités associées. Chez les patients
dialysés, les registres tenus depuis les années 90 montrent que l'IRC des pathologies
rénales classiques (pyélonéphrite, glomérulonéphrite, néphrite lupique...), très
minoritaire, décroît alors que l'IRC de l'hypertension ou du diabète, très largement
dominante, croît, notamment chez les personnes âgées [3]. Dans la plupart des
cas, l'IRC reste asymptomatique. Le diagnostic est posé lors de la survenue d'une
complication, par exemple l'accident iatrogène d'une prescription à risque ou
d'une polyprescription chez la personne âgée. L'IRC pose donc au praticien, notamment
de soins primaires, des questions nouvelles sur sa définition et son évolution.
Des publications récentes apportent sur ces deux points de nouvelles données utiles
à la pratique [3-6].
Comment définit-on aujourd'hui l'IRC ?
L'IRC, selon la classification américaine K/DOQI de 2002, adoptée dans les publications
actuelles (bien que restant débattue), traduit la présence d'un dommage rénal
durant plus de 3 mois [4, 5]. La fonction rénale est évaluée par le taux de filtration
glomérulaire (TFG) estimé à partir du dosage de la créatinine plasmatique. En
cas de lésions rénales connues (protéinurie ou hématurie, données d'imagerie ou
de biopsie), on parle d'IRC de stade 1 (TFG normal 6 90) ou 2 (TFG entre 60 et
90) ; le stade 3 correspond à une baisse modérée du TFG (30-59), le stade 4 à
une baisse sévère (15-29), le stade 5 à l'insuffisance rénale terminale (TFG <
15 ou dialyse) [4, 5].
Comme estimer la filtration glomérulaire ?
L'équation de Cockroft-Gault (1976), la plus fréquemment utilisée pour
calculer la clearance de la créatinine, surestime le TFG [7] et majore la prévalence
de l'IRC, notamment après 70 ans [6]. Son intérêt chez les plus âgés est surtout
d'indiquer dans quelle mesure on doit diminuer les doses de médicaments à élimination
rénale afin d'éviter les accidents de surdosage. L'équation de la MDRD (Modification
of Diet in Renal Disease, 1999), moins précise en population saine ou pour
un TFG > 60, a l'avantage de tenir compte du sexe, de l'âge et de l'ethnie ; cependant,
la proportion des vrais et faux positifs est mal connue [4]. La protéinurie
est un marqueur du risque cardiovasculaire et du risque de perte de la fonction
rénale chez les diabétiques et les hypertendus mais aussi en population générale
[4]. Les auteurs américains regrettent que ce marqueur n'ait pas été pris en compte
dans les études populationnelles [6], ce qui entraîne probablement une sous-estimation
de la prévalence de l'IRC.
Prévalence mal connue, en augmentation
Les seules données françaises de prévalence concernent surtout l'IRC de stade
5 (données ANAES 2004 et chez les diabétiques ENTRED 2007). La prévalence semble
varier considérablement selon les populations étudiées et le stade considéré.
Elle est plus élevée chez les femmes que chez les hommes, chez les Caucasiens
et les Asiatiques que chez les Africains, augmente avec l'âge (2 % entre 40 et
50 ans, 25 % après 70 ans), atteint 30 % chez les hypertendus et 40 % chez les
diabétiques [4, 6]. Les chiffres varient surtout d'une étude à l'autre selon l'équation
utilisée pour définir l'IRC.
Populations « à risque »
Le vieillissement de la population explique en partie de l'augmentation de
prévalence de l'IRC (le TFG diminue « naturellement » de 1 par an après 40 ans).
L'hypertension artérielle (HTA) est cause et conséquence de l'IRC, présente
chez plus de 75 % de ces patients [5]. Le diabète est le troisième pourvoyeur
important. Des études récentes [in 4] suggèrent que le pré-diabète ou une pression
artérielle normale/haute augmente déjà le risque d'IRC. Les dyslipidémies ont
une forte prévalence chez les patients en IRC [5]. À ce jour, les données les
plus probantes concernant notre efficacité thérapeutique concernent les contrôles
glycémique et tensionnel [5].
Que conclure pour notre pratique ?
L'IRC est une pathologie fréquente, dont l'histoire naturelle est
encore assez mal connue. Elle ne devient généralement symptomatique
qu'à un stade avancé. On peut même se demander si, pour les stades 1 et
2, parler d'IRC et non de simple risque est légitime puisqu'il n'y a pas
(pas encore ?) de baisse évaluable de la filtration glomérulaire. La plupart
des patients atteints d'IRC mourront de complications cardiovasculaires
avant d'en arriver au stade d'insuffisance rénale terminale. Deux pathologies
causales et/ou associées apparaissent au premier plan : diabète et
HTA. Les interventions les plus efficaces en terme d'évolution de l'IRC
concernent ces deux pathologies.
De nombreuses questions restent posées, notamment en soins primaires
(population générale) : sur l'intérêt d'un diagnostic et d'une prise en
charge précoce, sur le risque de progression de l'IRC (pouvons-nous la
ralentir ?), sur l'efficacité thérapeutique (notamment la prévention des
risques associés). |
Faut-il « dépister » l'insuffisance rénale chronique ?
L'insuffisance rénale chronique est relativement fréquente, associée à de multiples
complications, avec une mortalité importante. Son stade terminal dialyse et
greffe rénale n'est que la fraction émergée de l'iceberg. Ainsi, l'enquête épidémiologique
américaine NHANES III [in 8] évalue à moins de 2 % le taux de patients avec IRC
qui progressent jusqu'au stade 5 de la maladie. Mais on sait peu de choses des
98 % restants... L'intérêt d'une détection précoce, dans une maladie quasi silencieuse
durant la majorité de son évolution, soulève de nombreuses questions : améliore-t-elle
le pronostic (efficacité), permet-elle d'éviter des risques lors de prescriptions
ou de gestes chirurgicaux, a-t-elle des inconvénients (rapport bénéfice/risque),
est-elle faisable (par exemple, quel suivi des vrais et faux positifs), quel est
le « bon » test ? En l'absence d'études randomisées, des études de cohorte [8-10]
et propositions d'experts [1, 4, 5] apportent des éléments de réponse.
Histoire naturelle et évolution
Il y a tant de paramètres en jeu dans l'évolution de l'IRC (âge, corpulence, ethnie,
tabagisme, PA systolique, pathologies associées, utilisation d'AINS, antécédents
familiaux...) qu'il est impossible de faire une revue exhaustive de l'histoire
naturelle de l'IRC. Des modèles de calcul de risque évolutif ont été développés
à partir de ces paramètres (voir par exemple le Qkidney score, sur www.qkidney.org).
La mortalité s'élève avec la progression de l'IRC mais la plupart des patients
décèdent avant le stade 5. Ainsi, dans une étude longitudinale (plus de 5 ans
et 30 000 patients de la HMO Kaiser aux USA), le risque de dialyse était
de 1 % pour les malades diagnostiqués aux stades 2 et 3 et 20 % au stade 4, pour
une mortalité de 20 % au stade 2, 24 au 3 et 46 au 4. La mort, plus habituelle
que la dialyse à tous les stades, était liée aux comorbidités plus fréquentes
(insuffisance cardiaque, coronaropathie, diabète et anémie, l'HTA ayant la même
prévalence à tous les stades) [8]. Les données américaines de NHANES [9],
norvégiennes de la cohorte HUNT (suivie 8 ans) [10] sont analogues.
Quel dépistage ?
Deux marqueurs sont suffisants et peu onéreux : le dosage de la créatinine plasmatique
et la recherche d'une protéinurie. On ne connaît pas le taux de faux positifs
en résultant (il faudrait faire des biopsies rénales systématiques...) ni l'impact
psychologique d'une telle découverte. Aucun auteur ne recommande donc de dépistage
en population : 5 % des participants de la cohorte HUNT [10] avaient une
IRC (Number Needed to Screen, NNS, = 21) alors que le NNS en cas
de dépistage ciblé aux sujets atteints d'HTA, de diabète ou âgés de plus de 55
ans était < 9, chiffres analogues à ceux des registres anglais et américains (NNS
6 pour les patients atteints d'HTA ou de diabète).
Quelle(s) intervention(s) après détection ?
Il n'existe pas réellement de données d'efficacité chez des individus asymptomatiques
[4] mais celles des cohortes citées [8-11] convergent : le risque d'évolution
vers l'insuffisance rénale terminale est très faible chez les sujets asymptomatiques
et dépasse à peine 1 % chez ceux qui sont diabétiques et/ou hypertendus. La mortalité
chez les patients en IRC est essentiellement en rapport avec le risque cardiovasculaire,
à tous les stades. C'est donc sur ce point que doivent porter les interventions
: elles ont toutes pour objectif prioritaire le contrôle tensionnel et glycémique
[5].
Quel rapport bénéfice/risque ?
En l'absence d'études randomisées, les données favorables au dépistage ne concernent
que les patients diabétiques/hypertendus. Les données de quelques modèles coût-efficacité
[4, 10] proposent comme stratégie la plus efficiente un dépistage annuel chez
les diabétiques, probablement un peu plus espacé chez les hypertendus, tous
les 10 ans chez les plus de 50-55 ans.
Que conclure pour notre pratique ?
Le dépistage de l'IRC est simple et peu onéreux. Sur la base
des données actuelles, il n'est pas démontré qu'il ait de l'intérêt en
population générale. Un dépistage ciblé sur des groupes de patients
à considérer a priori comme « à risques » devrait maintenant être systématique.
Selon la plupart des auteurs, ce dépistage concerne les personnes âgées
et celles atteintes par exemple de diabète, d'hypertension ou de maladies
cardiovasculaires ou ayant des antécédents familiaux de maladie rénale
chronique [5].
La plupart des patients en IRC mourront d'accidents cardiovasculaires
avant d'en arriver à la dialyse. L'efficacité des interventions précoces
en cas d'IRC repose pour l'essentiel sur la prise en charge des risques
et pathologies cardiovasculaires, sur lesquels diverses interventions
pharmacologiques ou non ont montré leur efficacité. |
Quels médicaments ?
L'insuffisance rénale chronique au stade 3 touche environ 5 % de la population
adulte ; sur 10 000 patients vus en médecine générale, le nombre de nouveaux cas
annuels est estimé à 144 (pour 3 au stade 4 et 0,3 au stade 5) [11]. Les pathologies
des stades 4 et 5 (hypertension, anémie, dénutrition, désordres métaboliques,
etc.) relèvent de prises en charge spécifiques, mais les patients au stade 3 de
l'IRC sont très habituellement suivis par leur médecin traitant. Une revue systématique
montre qu'à ce stade, les risques sont d'abord cardiovasculaires [11]. En dehors
des problèmes spécifiques aux IRC de stade 1 et 2 (pathologies organiques rénales),
le traitement vise donc à prévenir les événements cardiovasculaires et à ralentir
la progression de l'IRC. Les recommandations canadiennes [5] et une revue systématique
[11] font le point sur les données actuellement disponibles, dont il faut noter
qu'elles concernent essentiellement l'IRC détectée lors d'un diabète ou d'une
hypertension [4].
L'IRC marqueur de risque cardiovasculaire
Dans les 13 études sur l'IRC de stade 3 recensées par Sharma et al. (plus
de 700 000 patients) [11], la mortalité toutes causes variait de 6 % à 3 ans à
51 % à 10 ans, notablement plus élevée au stade 3B (DFG 30 à 44 : 4,8 décès/100
personnes-années) qu'au 3A (DFG 45-59, 1,1/100, à peine plus qu'en cas de fonction
rénale normale). Le risque d'événements et de mortalité cardiovasculaires augmente
parallèlement, après ajustement pour l'âge, le sexe et les comorbidités, alors
que l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale est rare (4 % à 10 ans, un
peu plus élevée pour le stade 3B que pour le 3A). L'IRC apparaît donc avant tout
comme un marqueur de risque cardiovasculaire élevé qui incite à prévenir le risque
cardiovasculaire dans les populations à risque [1, 4, 5, 11].
Traitement de l'hypertension
C'est l'élément majeur de la néphroprotection. La cible habituellement recommandée
est inférieure à 130/80, voire 125/75 chez les diabétiques [1, 5], mais la récente
étude randomisée AASK [12] chez 1 094 patients afro-américains (diabétiques ou
non) ne montre pas de différence pronostique entre traitement intensif (130/78)
et standard (141/86), sauf peut être chez les patients ayant une protéinurie.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont les mieux étudiés dans cette
indication (les sartans un peu moins), recommandés en 1re ligne (grade
A) [1, 5] en cas de protéinurie et chez les diabétiques. Dans les autres cas,
le choix du traitement dépend des comorbidités, les thiazidiques gardant leur
place en 1re intention [1, 5].
Traitement du diabète
Un mauvais contrôle glycémique est associé à un risque accru de néphropathie diabétique.
Chez les diabétiques de type 1, l'obtention d'une HbA1c < 6 % réduit le nombre
de nouveaux cas de micro ou macro albuminurie [1]. Chez les diabétiques de type
2, le risque d'hypoglycémie grave doit être pesé et une cible moins rigoureuse
(< 7 %) semble préférable [5]. La metformine peut être utilisée au stade 3 (attention
aux associations à risque : AINS, diurétiques, IEC et sartans, produits de contraste
radiologiques...) mais doit être stoppée en cas de décompensation rénale brutale
ou de pathologies graves intercurrentes (diarrhée sévère, déshydratation, insuffisance
respiratoire ou cardiaque) [1, 5].
Autres traitements pharmacologiques
Il n'est pas démontré que les statines augmentent la survie chez les
patients dialysés dyslipidémiques, mais elles réduisent la mortalité cardiovasculaire
et totale chez les patients en IRC de stade 3 [5]. Le bénéfice rénal reste incertain,
comme pour l'aspirine dont la prescription n'est justifiée qu'en fonction
des risques hémorragiques et cardiovasculaires individuels [1].
Que conclure pour notre pratique ?
La prise en compte du risque cardiovasculaire est la base de
la prise en charge, à la fois pour ralentir la progression de l'IRC et
pour prévenir les événements et la mortalité cardiovasculaire [1, 4, 5,
11, 12]. Une pression artérielle abaissée à 130/80, si elle est bien tolérée,
est sans doute souhaitable, peut être un peu moins chez le diabétique,
mais dans les deux cas, les données sont bien incertaines sur ce point...
Un contrôle glycémique est indispensable chez le diabétique ; « raisonné
» en fonction du risque hypoglycémique. Le risque d'acidose lactique
de la metformine n'est à craindre que lors de décompensations aiguës de
l'IRC, souvent iatrogènes ou associées à d'autres pathologies majeures
[5].
Le risque iatrogénique est d'ailleurs l'un des éléments importants
du suivi des patients ayant une IRC, nécessitant une vigilance constante
des prescripteurs [1]. |
Vivre avec une insuffisance rénale chronique
L'insuffisance rénale chronique pose des problèmes nutritionnels et métaboliques
complexes, liés avant tout aux facteurs de risque associés pour les IRC de stade
1 et 2. « Cette question est presque constamment soulevée par le patient qui,
intuitivement, demande s'il doit faire un régime face à l'annonce d'un problème
rénal » [13]. La difficulté est de trouver un équilibre incertain entre effets
bénéfiques et délétères de restrictions éventuelles, sachant que le risque de
malnutrition est majeur aux stades avancés de l'évolution [5]. Puisqu'il est aujourd'hui
démontré que l'HTA et/ou l'hyperglycémie sont les deux paramètres ayant le plus
grand impact sur la progression de l'IRC, il est logique que les premières adaptations
du mode de vie à envisager concernent ces deux facteurs de risque. Les récentes
revue systématique [1] et recommandations [5] canadiennes, une revue Cochrane
[14] permettent de préciser sur quelles données s'appuyer pour envisager avec
le patient des modifications comportementales toujours difficiles à mettre en
oeuvre.
Maintenir (ou revenir à) un poids « idéal »
De nombreuses études épidémiologiques ont montré que l'obésité est associée au
développement de l'IRC, à sa progression et à une surmortalité, partiellement
en rapport avec le diabète, l'HTA et les dyslipidémies. La prise de poids même
avec un poids initial normal favorise la progression de l'IRC. Un indice de masse
corporelle compris entre 18,5 et 24,9 représente un objectif « idéal » (niveau
de preuves modéré à fort) [1, 5].
Avoir (reprendre) une activité physique modérée
Ce n'est pas spécifique à l'IRC : 30 à 60 mn d'activité modérée 4 à 7 fois par
semaine (les activités plus intenses n'apportent rien de plus) réduit le risque
de survenue d'une HTA et diminue la pression artérielle d'un patient hypertendu
[1] (avis d'experts sur séries de cas).
Sel
Un apport maximum quotidien de 100 mmol de sodium (environ 6 g de sel) est recommandé,
moins encore (4 à 6 g) en cas d'HTA (niveau de preuve fort) [5].
Tabac et alcool
Comme l'obésité, le tabac est associé au développement de l'IRC, à sa progression
et à une surmortalité, de même que l'alcool en excès (apports maximum 9 « unités
» par semaine chez la femme et 14 chez l'homme, niveau de preuve fort) [5].
Apports lipidiques
Les dyslipidémies ont une forte prévalence chez les patients atteints d'IRC. Les
recommandations générales sont applicables (y compris pour la prescription de
statines).
Contrôle des apports protidiques
Par consensus professionnel, une limitation des apports protidiques à environ
0,8 à 1 g/kg de poids par j (50 g de poisson ou viande ou 1,5 oeuf = 10 g de protéines)
est recommandée [5]. Des réductions plus importantes ont donné lieu à controverse
[1] mais une récente méta-analyse [14] sur 10 études randomisées (2 000 patients)
conclut que des apports ^ 0,6 g/kg/j (indépendamment des supplémentations nécessaires)
sont associés chez ces patients à une réduction de 32 % du risque de mort rénale
(décès ou nécessité de recourir à l'hémodialyse, dialyse péritonéale ou une transplantation
rénale au cours du suivi). La méta-analyse ne permet pas de déterminer l'apport
protéique optimal. Les experts américains recommandent de ne pas dépasser 0,6
à 0,75 g/j/kg dès que le débit de filtration glomérulaire (DFG) passe au-dessous
de 25 mL/mn, les experts européens dès 70 mL/mn. Le risque de malnutrition exige
cependant une surveillance attentive de l'équilibre nutritionnel, au-delà de la
prise en charge dans les seuls soins primaires.
Apports phosphocalciques
Le groupe canadien rappelle seulement que les apports phosphorés doivent être
limités et les apports calciques suffisants [5]. La maladie phosphocalcique rénale
relève d'une prise en charge spécialisée.
Que conclure pour notre pratique ?
Le traitement non pharmacologique de l'IRC repose sur quelques règles
simples. Elles sont pour une grande partie celles de la prévention
cardiovasculaire, difficile lorsqu'elle exige des modifications comportementales
d'un mode de vie ancien. Elles nécessitent, comme le disait l'ANAES en
2004, un « temps d'éducation des patients » encore très hypothétique
[15]...
Malgré les traitements préventifs, la progression de l'IRC va concerner
inéluctablement certains patients, même si nous manquons aujourd'hui
d'arguments pour dire lesquels. S'il est envisageable de prendre en charge
la plupart des cas d'IRC de stade 3 stable dans le cadre des soins usuels,
certains cas nécessitent le recours au néphrologue. |
Quand en référer au néphrologue ?
En 2003, au moins le tiers des patients atteints d'insuffisance rénale chronique
ne voyaient un néphrologue que dans les 6 derniers mois avant traitement de suppléance.
La plupart des données disponibles en 2002 venaient de petites séries rétrospectives,
le suivi prospectif d'une cohorte américaine (près de 1 000 patients suivis plus
de 2 ans dans 81 centres de dialyse) publié à ce moment confirmant de manière
plus probante qu'une évaluation néphrologique précoce diminuait le risque de décès,
plus encore dans le sous-groupe des diabétiques [16]. Plusieurs recommandations
(NICE 2008 [17], Canada 2008 [5] et 2010 [18]) et des revues systématiques
britanniques [1, 19] apportent des données nouvelles insistant sur l'importance
d'une évaluation multidisciplinaire des patients en IRC bien avant la mise en
oeuvre des mesures de suppléance rénale.
Stratégie avis précoce vs avis tardif
La revue systématique du Health Technology Assessment (HTA) britannique
[19] a analysé les résultats rapportés dans 17 études (16 600 patients) sur ce
sujet (Europe, USA, Asie, Australie et Brésil) dont 6 dépassant les 1 000 participants.
Le caractère « tardif » de l'avis néphrologique était défini par la date (6 mois
ou moins avant le début de la dialyse) ou un taux de filtration glomérulaire <
20.
La mortalité à 1 an après le début de la dialyse allait de 2,8 à 27,5 % dans
les groupes « avis précoce » vs 7,4 à 39,5 % dans les groupes « avis
tardif » ; à 5 ans de 27,6 à 51,5 vs 36,1 à 83,3 %. Les autres résultats
sont assez prévisibles : plus de consultations néphrologiques dans le groupe
« précoce », une meilleure préparation à la dialyse, moins de journées d'hospitalisation,
un traitement souvent mieux adapté (par exemple l'utilisation de l'érythropoïetine)...
Quels sont les freins à un avis précoce ?
HTA en identifie 4 [19] :
La maladie elle-même, du fait d'une décompensation aiguë, de
novo ou après une longue évolution silencieuse (au total 15 à 20 % des avis
tardifs).
Le patient : âge (avis sollicité tardivement pour 3 patients
sur 4 âgés de 75 à 84 ans aux USA, mais pas en Europe) ; catégorie socio-économique
défavorisée ; étiologie (les diabétiques et les patients ayant une
anomalie congénitale rénale consultent plus précocement) ; comorbidités
(données contradictoires) ; mauvaise compliance du patient aux traitements.
Le système de santé : avis plus souvent tardifs dans les grands
centres que dans les petites structures ou pour les patients éloignés de toute
structure.
Les médecins (généralistes ou hospitaliers non néphrologues)
retardent la demande d'avis pour diverses raisons : avis négatif sur les néphrologues,
manque de communication, incertitude des critères décisionnels, impression de
formation insuffisante.
Quand demander avis ?
Les recommandations concordent [5, 17, 18], bien que les preuves de l'efficacité
d'une prise en charge multidisciplinaire précoce soient encore insuffisantes.
L'avis néphrologique est recommandé dans les cas suivants :
insuffisance rénale aiguë ;
taux de filtration glomérulaire < 30, ou diminuant régulièrement (>
5/an) ; protéinurie significative persistante (> 1 g/24 h) tout examen anormal
(hors situations aiguës) doit être contrôlé dans les 1 à 3 mois ;
impossibilité d'atteindre les objectifs notamment tensionnels ou glycémiques
chez un diabétique ; suspicion de cause rare génétique ou de sténose artérielle
rénale ;
problèmes thérapeutiques spécifiques comme l'apparition d'une anémie.
L'éducation thérapeutique de ces patients et de leurs proches peut faciliter
les soins, les impliquer davantage dans le choix du mode de la dialyse, réduire
la nécessité de « commencer d'urgence » la dialyse et améliorer leur qualité
de vie et leur survie à court terme après le début de la dialyse [20].
Conflits d'intérêts : aucun
Que conclure pour notre pratique ?
Le caractère encore tardif de l'actuelle prise en charge de l'IRC
a de nombreuses explications. Certaines sont relationnelles (médecin-patient,
professionnels entre eux), d'autres relèvent de l'organisation du système
de soins, sans préjuger de l'importance de la qualité de prise en charge
initiale. L'IRC est une maladie complexe où les facteurs de risque cardiovasculaire
jouent un rôle prépondérant. Les difficultés concrètes d'une telle prise
en charge sont majeures.
Au-delà de l'importance de la première consultation spécialisée, c'est
d'éducation thérapeutique qu'il est question : elle doit préparer
le patient au passage inéluctable aux traitements de suppléance. Tout
reste à construire dans ce domaine, y compris la démonstration irréfutable
de son efficacité en termes de pronostic et de coûts, même si des avancées
indéniables ont pu être constatées ces dernières années... |
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- Collectif. Insuffisance rénale chronique : à quel moment l'évaluation par
le néphrologue est-elle nécessaire ? Bibliomed. 2003:325. Sur www.unaformec.org
- Crowe E, Halpin D, Stevens P on behalf of the Guideline Development Group.
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NICE guidance. BMJ. 2008;337:a1530.
- Canadian Society of Nephrology. Care and referral of adult patients with
reduced function. Sur www.csnscn.ca
- Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn D, Robertson L, et al.
Early referral strategies for management of people with markers of renal disease:
a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost-effectiveness
and economic analysis. Health Technology Assessment 2010;Vol. 14:No. 21.
- Heatley SA. Optimal referral is early referral. Perit Dial Int. 2009;29
(Suppl 2):S128-S131.
L'insuffisance rénale chronique en 2010 |
L'IRC est une pathologie fréquente, dont l'histoire naturelle
est encore assez mal connue. Deux pathologies causales et/ou associées
apparaissent au premier plan : diabète et HTA.
De nombreuses questions restent posées, notamment en soins primaires,
sur l'intérêt d'un diagnostic et d'une prise en charge précoce, le risque
de progression de l'IRC, l'efficacité thérapeutique.
Le dépistage de l'IRC est simple et peu onéreux. Il n'est pas
démontré qu'il ait de l'intérêt en population générale. Un dépistage
ciblé sur des groupes de patients à considérer a priori comme « à
risques » devrait maintenant être systématique.
La plupart des patients en IRC mourront d'accidents cardiovasculaires
avant d'en arriver à la dialyse. La prise en compte du risque cardiovasculaire
est la base de la prise en charge, un contrôle glycémique est indispensable
chez le diabétique ; « raisonné » en fonction du risque hypoglycémique.
Le risque iatrogénique est d'ailleurs l'un des éléments importants
du suivi.
Le traitement non pharmacologique de l'IRC repose sur quelques règles
simples, qui sont pour une grande partie celles de la prévention cardiovasculaire.
Malgré les traitements préventifs, la progression de l'IRC va concerner
inéluctablement certains patients, qui nécessitent un recours au néphrologue.
Le caractère encore tardif de l'actuelle prise en charge de l'IRC
a de nombreuses explications, relationnelles ou relevant de l'organisation
du système de soins, sans préjuger de l'importance de la qualité de prise
en charge initiale. Au-delà de l'importance de la première consultation
spécialisée, c'est d'éducation thérapeutique qu'il est question. |
Note :
- S'agit-il d'ailleurs d'une réelle « limitation » ? Pour un adulte de
70 kg, un apport quotidien de 70 g de protéines représente 350 g de viande
ou équivalent !
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