Migraine : « bonnes » questions pour la pratique Deuxième partie : mon patient a mal à la tête : que puis-je lui proposer ?

ARTICLE

Traiter la crise

Les antalgiques non spécifiques

L'acide acétyl-salicylique : Il a fait la preuve de son efficacité dans au moins une étude [3], et semble plus efficace encore en association fixe avec le paracétamol et la caféine [4]. Les Américains le recommandent (grade A) pour les crises moyennes à modérées, ou pour les crises sévères s'il a déjà fait la preuve de son efficacité [1].

Les anti-inflammatoires non sétroïdiens (AINS) : L'ibuprofène [5], le diclofenac [6] et le naproxène [7] par exemple ont fait preuve de leur efficacité. Une revue de la littérature n'a pas retrouvé de supériorité de l'une ou l'autre molécule. Les coxibs ont aussi été étudiés dans le traitement de la crise migraineuse : le célécoxib présenterait la même efficacité que le naproxène avec moins d'effets indésirables gastriques [8], mais il n'a pas l'AMM dans cette indication.

Les antalgiques de pallier 2 : Les Américains recommandent leur utilisation quand les effets indésirables sédatifs ne causent pas de risque chez le patient, et quand le risque d'abus a été évalué [1]. Le tramadol en association avec le paracétamol a prouvé sa supériorité par rapport au placebo [9]. Les opiacés sont à éviter [1, 10, 11]. En effet, ils augmentent les symptômes à type de nausées, entraînent le relargage de facteurs de l'inflammation et augmentent la vasodilatation, ce qui aggrave les céphalées. Pour mémoire, le dextropopoxyphène ne doit plus être prescrit en France depuis juin 2009.

Les antiémétiques : L'utilisation des antiémétiques dans les crises migraineuses est recommandée pour traiter les symptômes à type de nausées et vomissement. Il est admis que leur utilisation augmente la résorption des analgésiques, mais aucun essai clinique prospectif, randomisé et contre placebo ne le démontre. Le métoclopramide a un effet antalgique intrinsèque [12] mais la dompéridone a moins d'effets indésirables. Il existe des associations fixes antalgique-anti-émétique, mais les essais n'ont pas montré d'efficacité supérieure aux analgésiques seuls.

Les antalgiques spécifiques

Les dérivés de l'ergotamine

Plusieurs essais contre placebo ont prouvé la supériorité de la dihydroergotamine (DHE) utilisée par voie nasale, même si l'ampleur du bénéfice était faible à modérée [15, 16]. Selon l'US Headache Consortium, l'utilisation de DHE spray nasal est un choix de traitement approprié et devrait être envisagé chez les patients présentant une crise de migraine modérée à sévère (grade A). En raison de leur incapacité à tolérer ou à prendre des médicaments par voie orale, les patients avec nausées et vomissements tireront bénéfice de la voie nasale (grade C). Un traitement initial par DHE spray nasal est raisonnable lorsque le mal de tête est modéré à sévère, ou qu'un essai adéquat d'AINS ou d'autres analgésiques opiacés (y compris associations d'analgésiques comme paracétamol et aspirine plus caféine) n'ont pas permis d'obtenir un soulagement suffisant dans le passé (grade C).

L'avantage des dérivés de l'ergot de seigle est un taux de récidive moindre chez certains patients. Néanmoins, ces molécules peuvent induire des céphalées par abus de médicaments, très rapidement et pour des doses très faibles [17], raison pour laquelle ils ne doivent pas être utilisés plus de 10 jours par mois.

Les triptans

Les triptans seraient efficaces chez environ 60 % des non répondeurs aux AINS [20].

Les triptans peuvent être pris à n'importe quel moment de la crise de migraine, après la disparition de l'aura le cas échéant (ils ne sont pas efficaces pendant l'aura). Cependant, plus ils sont pris tôt, plus ils sont efficaces [21]. Toutefois, une stratégie de prise ultra-précoce peut conduire à une consommation médicamenteuse importante chez certains patients.

La récidive est définie comme la réapparition ou l'aggravation des douleurs après une période d'accalmie ou de disparition complète consécutive à la prise d'un traitement dans les 24 heures précédentes. Entre 15 et 40 % des patients (selon les médicaments) expérimentent une récidive. Dans les cas de récidive, une seconde dose de triptan est souvent efficace [23].

Si la première dose de triptan n'a pas été efficace, il est inutile, voire non recommandé, de prendre une deuxième dose. La combinaison AINS-triptan permet de réduire le risque de récidive [24].

Les effets secondaires sont fréquents mais le plus souvent légers (picotements, paresthésies, sensation de chaleur dans la tête, le cou la poitrine et les membres, asthénie, somnolence et rarement vertiges, cervicalgies...). Des effets indésirables graves ont été rapportés (IDM, AVC, tachyarythmie), mais à chaque fois, les contre-indications n'avaient pas été respectées ou le diagnostic de migraine était faux. Dans une étude cas-témoins en population générale anglaise, on ne retrouve pas d'augmentation du risque cardiovasculaire chez les patients traités par triptans, comparés à la population saine. Par ailleurs, il apparaît que les triptans sont prescrits aux patients les moins à risque de ce genre d'événements [25].

Les contre-indications aux triptans sont les mêmes que pour les dérivés ergotés : les patients à risque cardio-vasculaire (antécédent d'IDM, d'AVC, angor de Prinzmetal, syndrome de Raynaud, HTA non contrôlée, facteurs de risque cardiovasculaires), les patients asthmatiques, insuffisants rénaux ou hépatiques, la grossesse et l'allaitement, la migraine basilaire et la migraine hémiplégique. Par mesure de sécurité, les triptans ne doivent pas être pris lors de l'aura, bien qu'aucun effet indésirable spécifique n'ait été rapporté.

L'association aux dérivés de l'ergot de seigle est formellement contre-indiquée ; un délai de 24 h doit être respecté après la prise de dérivés ergotés, et de 6 h après la prise de triptan. Afin d'éviter un syndrome sérotoninergique, il convient de ne pas associer les triptans aux antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de sérotonine, ainsi qu'aux IMAO.

Il n'existe pas d'algorithme de choix des triptans. Le plus rapide d'action est le sumatriptan (Imigrane^®), mais il présente une grande fréquence de récidive. Le naratriptan (Naramig^®) et le frovatriptan (Tigreat^®) sont les plus efficaces sur la prévention des récidives, mais ils agissent moins rapidement.

Pour les Américains, les triptans sont recommandés (grade A) pour les patients ayant des crises modérées à sévères, et en dehors des contre-indications.

L'utilisation des médicaments spécifiques de la migraine devrait être réservée aux patients ayant les crises les plus sévères, ou à ceux chez qui les traitements non spécifiques se sont révélés inefficaces par le passé (grade C).

Voir aussi :

Bibliomed 439 :

http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/439_Migraine_traitement_de_la_crise.pdf

Recommandations de la fédération européenne des sociétés de neurologie sur le traitement pharmacologique de la migraine (révision 2009), sur :

https://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2009_drug_treatment_of_migraine.pdf

Recommandations de l'US headache consortium sur la prise en charge pharmacologique des accès de migraine (2000), sur : http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf

Mon patient a-t-il un risque cardiovasculaire particulier ?

La migraine avec aura est associée à un risque accru d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique chez les femmes qui ont par ailleurs un faible score de risque cardiovasculaire, alors qu'elle est associée à un risque accru d'infarctus du myocarde chez les femmes avec des scores de haut risque cardiovasculaire [28].

Dans la grande cohorte prospective de femmes de Kurth, en 2006, la migraine avec aura a été associée à un risque accru d'accidents cardiovasculaires majeurs, d'infarctus du myocarde, d'AVC ischémique et de mortalité attribuable aux maladies cardiovasculaires ischémiques, ainsi qu'à la revascularisation coronarienne et l'angor [29].

Selon des données récentes [30], l'association entre la migraine avec aura et les maladies cardiovasculaires varie selon la fréquence des migraines. L'AVC ischémique était le seul évènement cardiovasculaire associé à des crises de migraines au moins hebdomadaires, tandis que des migraines plus rares (moins d'une fois par mois) ont été associées à tout types d'événements cardiovasculaires. Néanmoins, le faible nombre absolu d'événements cardiovasculaires (706 pour 3 568 femmes suivies pendant 12 ans) incite à la prudence quant à l'interprétation de ces résultats. Ceci n'était pas retrouvé pour les migraines sans aura.

Recueillir des informations sur l'histoire de la migraine et le statut de risque cardiovasculaire pourrait aider à identifier les femmes à augmentation du risque de certains événements cardiovasculaires.

Voir aussi :

Bibliomed 437, sur http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/437_Migraine_et_risque_cardiovasculaire.pdf

Mon patient fait des crises répétées, que lui proposer ?

En premier lieu, il convient d'éviter les facteurs déclenchants, par exemple [32] :

­ altération de la structure du sommeil (trop peu ou trop) ;

­ stress psychologique ;

­ sauter un repas ;

­ surmenage ;

­ changement dans le niveau de stress (augmentation ou détente) ;

­ excès de stimuli afférents (tels que lumière trop brillante...) ;

­ changements météorologiques ;

­ facteurs chimiques (maux de tête retardés après l'alcool ou trinitrate de glycéryle).

Les menstruations sont aussi un facteur déclanchant très habituel...

Quand mettre en place un traitement prophylactique ?

­ en fonction de la fréquence, de l'intensité des crises, mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises ;

­ dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de traitement de crise par mois et cela même en cas d'efficacité, afin d'éviter l'abus médicamenteux par une sur-utilisation d'antimigraineux de crise (non spécifiques et/ou spécifiques).

L'instauration d'un traitement de fond doit s'associer à une démarche d'éducation du patient à qui il faut expliquer que le traitement de fond ne supprime pas les crises mais réduit leur fréquence et leur intensité. La tenue d'un agenda des crises permet de mieux apprécier l'efficacité du traitement de fond.

Quelles molécules utiliser ?

Compte tenu du rapport bénéfice/risque, il est proposé d'utiliser [31] :

­ en première intention, l'un des 4 médicaments suivants : propranolol, métoprolol, oxétorone et amitriptyline ;

­ en deuxième intention, l'un des 5 médicaments suivants : pizotifène, flunarizine (inhibiteur des canaux calciques), valproate de sodium, gabapentine et indoramine.

Le méthysergide est un traitement de fond efficace mais expose au risque de fibrose rétro-péritonéale et doit être réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements.

La dihydroergotamine est un traitement de fond largement utilisé en France, bien toléré, dont l'efficacité reste à confirmer.

L'EFNS (recommandations européennes) propose quant à elle en premier choix, en 2009 : métoprolol, propranolol, flunarizine, acide valproïque et topiramate. L'amitripylline est reléguée en second choix, avec la venlafaxine, le naproxène, le bisoprolol et les petasites (phytothérapie), et le méthysergide en troisième choix.

Enfin, les Américains placent dans la catégorie 1 (efficacité modérée à haute, fort niveau de preuve, peu ou pas d'effets indésirables et événements indésirables non graves) l'amitriptyline, l'acide valproïque, le timolol, le propranolol et le lisuride (dérivé de l'ergot de seigle). Ils considèrent la flunarizine, le pizotifène, le méthysergide et la TR-DHE comme ayant des événements indésirables trop importants pour en faire des médicaments de première intention.

La toxine botulique est actuellement en cours d'évaluation dans plusieurs essais cliniques.

Comment évaluer le traitement ?

L'évaluation se fait au terme de 3 mois. En règle générale, le traitement de fond permet également de diminuer la sévérité moyenne des crises ; quand le traitement de fond est efficace, le patient recouvre une qualité de vie quasi normale.

En cas d'échec, deux possibilités peuvent être envisagées :

­ la posologie peut être augmentée, en l'absence d'effets indésirables ;

­ un autre traitement de fond peut être proposé. L'association de 2 traitements de fond à plus faible dose peut être envisagée dans le but de réduire les effets indésirables respectifs de chaque molécule, après les avoir testées séparément. En cas d'échecs répétitifs, il faut évaluer l'observance ou se méfier d'un passage en abus médicamenteux.

Quand et comment l'arrêter ?

En cas de succès, le traitement à dose efficace sera poursuivi pendant 6 mois à 1 an, adapté aussi étroitement que possible à l'évolution spontanée de la migraine, puis diminué très lentement avant d'être arrêté. Le même traitement pourra être repris si la fréquence des crises augmente de nouveau.

Voir aussi :

Recommandation HAS 2002, sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_2006_11_27__10_56_57_546.pdf

Bibliomed 462, sur : http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/462_Traitement_de_fond_migraine.pdf

Médecine octobre 2007, sur :

http://www.john-libbey-eurotext.fr/e-docs/00/04/35/D7/vers_alt/VersionPDF.pdf

Mon patient est plutôt partisan des médecines alternatives...

Mais qu'en est-il des traitements alternatifs ? Ils sont le plus souvent utilisés pour diminuer la fréquence des accès migraineux. Ils sont utilisés seuls, ou en association avec le traitement médicamenteux.

L'homéopathie n'a pas pu faire la preuve de son efficacité dans la prophylaxie des migraines dans 2 études anglo-saxonnes [34, 35]. À noter que les homéopathes dénoncent un temps d'observation trop court pour obtenir un effet.

La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress ont fait preuve d'efficacité (grade B HAS, A de l'US Consortium), et peuvent être envisagés dans certains cas en fonction du profil psychologique du patient [36]. La thérapie comportementale (c'est-à-dire le biofeedback et la relaxation) peut être combinée avec la prophylaxie médicamenteuse (propranolol, amitriptyline...) pour atteindre une amélioration supplémentaire des céphalées [37, 38].

L'acupuncture n'a pas montré plus d'efficacité que l'acupuncture factice (sham acupuncture), mais ces deux dernières ont été plus efficace que l'attente simple dans un groupe contrôle [39].

Voir aussi :

Recommandation américaine 2000, sur http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0089.pdf

Recommandation HAS 2002, sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_2006_11_27__10_56_57_546.pdf

Bibliomed 462, sur http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/462_Traitement_de_fond_migraine.pdf

Références

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2. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, Codispoti JR, Min Fu. Efficacy and Safety of Acetaminophen in the Treatment of Migraine. Results of a Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Population-Based Study. Arch Intern Med. 2000;160:3486-92.
3. Lampl C, Voelker M, Diener HC. Efficacy and safety of 1 000 mg effervescent aspirin: individual patient data meta-analysis of three trials in migraine headache and migraine accompanying symptoms. J Neurol. 2007;254:705-12.
4. Diener H, Pfaffenrath V, Pageler L. The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multi-centre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. Cephalalgia. 2005;25:776-87.
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