ARTICLE
L'augmentation du nombre des personnes âgées de plus de 65 ans dans la population
générale a pour conséquence un plus grand nombre de conducteurs automobiles atteints
de maladies neurodégénératives. La maladie d'Alzheimer touche 24 millions d'individus
dans le monde, 800 000 en France et la prévalence double tous les 20 ans [1-2].
Des données épidémiologiques américaines montrent que les accidents provoqués
par les personnes âgées rapportés aux kilomètres parcourus augmentent sensiblement
chez les plus de 70 ans [3]. De plus, selon la littérature anglo-saxonne, le nombre
d'accidents de la voie publique serait multiplié par 2,3 à 7 chez les patients
porteurs de la maladie d'Alzheimer [4,5]. Après un accident, la morbi-mortalité
de ces patients augmente [6]. Une enquête française en région Poitou-Charentes
a montré que les patients « conducteurs » atteints de maladie d'Alzheimer et syndromes
apparentés étaient surtout des hommes, plus jeunes et avec un diagnostic plus
récent que les « non-conducteurs ». Ils effectuaient des trajets diurnes, plus
courts et évitaient les voies rapides [7].
Il est difficile dans ces pathologies d'aggravation progressive, avec parfois
une anosognosie, d'interdire la conduite, d'autant plus qu'elle est un moyen
d'intégration sociale et un signe d'autonomie. Son interdiction peut aggraver
la maladie ou favoriser une dépression [8].
La loi française fixe les affections médicales incompatibles avec l'obtention
ou le maintien du permis de conduire. L'arrêté du 21 décembre 2005 affirme «
l'incompatibilité en cas de démence avérée » et laisse la décision «
à l'appréciation de la commission médicale préfectorale » ce qui reste difficile
à appliquer en pratique [9].
Mais quel est le rôle du médecin généraliste ? Il doit à la fois appliquer
la loi française, respecter le secret médical, informer son patient et sa famille
sur les risques qu'il encourt et prévenir des dangers auxquels s'expose la collectivité
tout en évitant d'être trop arbitraire et de priver ainsi ses patients de leur
liberté d'aller et de venir [10]. Peut-il pour cela choisir des tests réalisables
au cabinet, compatibles avec sa pratique et prédictifs afin d'évaluer au mieux
la capacité de conduire de ses patients atteints de maladie d'Alzheimer ?
Aucun consensus ou recommandation ne peut actuellement guider la décision du
médecin généraliste. On ignore s'il existe un niveau de détérioration cognitive
pour lequel on aurait une incapacité à la conduite et un risque d'accident.
Les troubles visio-spatiaux, du langage, de l'attention et du jugement sont
directement en lien avec des erreurs de conduite mais le degré d'atteinte n'est
pas en rapport avec le risque d'accident. Des troubles praxiques seraient bien
plus dangereux [11]. Le MMS (test global) semble insuffisant pour juger de la
capacité de conduire [6]. Suite au guide d'évaluation des conducteurs [12],
destiné aux médecins américains, Gonthier et al. proposaient en 2005
les conclusions d'un groupe d'experts français pour une évaluation simple réalisable
au cours d'une consultation de médecine générale afin d'en standardiser la prise
en charge [6]. Ils suggéraient aux omnipraticiens de recevoir les patients et
leurs familles, d'interroger les habitudes de conduite, le comportement au quotidien,
de faire confirmer les dires par l'entourage, d'évaluer la vision, l'audition,
le risque de malaises, l'aptitude gestuelle entre autres par le « up and
go test » chronométré. Sur le plan cognitif, en dehors des plaintes mnésiques
auto déclarées ou confirmées par l'entourage, ils conseillaient les 4 IADL
simplifiés, le test des 5 mots de Dubois avec comme interférence avant un rappel
différé, le Trail Making B.
Méthode
L'objectif principal de ce travail [13] est de savoir comment, en 2010, le médecin
généraliste fait face à ce genre de situation et de quels moyens il dispose. L'objectif
secondaire est de réaliser un référentiel de pratique validé en groupe et utile
en médecine générale. L'enquêteur a utilisé une méthode qualitative de type observation
participante avec utilisation d'un guide d'entretien et tenue d'un carnet de bord
depuis le lancement du travail jusqu'à réalisation d'un référentiel par un groupe
de travail sélectionné et motivé lors de l'enquête.
Sélection de l'échantillon
Dans le département de la Loire, les médecins ont été inclus avec un échantillonnage
par recherche de variation maximale en diversifiant selon les variables : « médecins
généralistes », « médecins généralistes participant à la commission préfectorale
du permis de conduire », « spécialistes » (neurologues et gériatres de consultation
« mémoire »). Cinq médecins ont été testés pour entraîner l'enquêteur et modifier
le guide d'entretien. Les inclusions ont été soit aléatoires soit par méthode
« boule de neige » arrêtée à saturation des réponses par catégories.
Réalisation du guide d'entretien
Après les 5 entrevues « test », le questionnaire destiné aux médecins généralistes
a été révisé et stabilisé sur sa forme définitive. Celui des médecins spécialistes
abordait leur relation avec les médecins traitants, les familles (encadré 1).
Encadré 1.
| Questionnaires de l'étude |
Généralistes |
Spécialistes |
| Quelle population de malades vous inquiète le plus au volant
?
Est-ce qu'épisodiquement des patients atteints de maladie d'Alzheimer
et syndromes apparentés qui conduisent vous posent problème dans votre
pratique et comment faites-vous ?
Qui est concerné par ce problème, qui est responsable ?
Avez-vous abordé la conduite automobile lors de vos dernières
consultations de patients atteints de troubles cognitifs ?
Avez-vous des méthodes pour estimer la capacité de conduire ?
Avez-vous entendu parler ou lu des articles sur le sujet ? |
Recevez-vous fréquemment des patients adressés par leur médecin
traitant ou leur famille pour un avis et/ou leur interdire de conduire
?
Pensez-vous que ce soit votre rôle ?
Avez-vous des tests spécifiques cliniques pour évaluer la conduite
?
Vous arrive-t-il de les adresser en commission du permis ?
Par quel moyen ?
Avez-vous entendu parler ou lu des articles sur le sujet ? |
Lors de cette rencontre, l'enquêteur a pu identifier des participants au groupe
de travail. Une fois cette période d'entretiens terminée, il a analysé les données
obtenues et comparé les expériences et pratiques par catégorie professionnelle
en soulignant leurs similitudes et leurs désaccords ainsi que l'adéquation avec
des référentiels.
Réalisation du référentiel de groupe
L'enquêteur a exposé les résultats de l'enquête de pratique et a guidé la réalisation
d'un référentiel de bonne pratique, réalisable en cabinet de médecine générale,
aidé d'un modérateur et de 2 animateurs. Chaque point a été validé par vote «
en groupe nominal ».
Résultats
Réalisation de l'enquête
Elle a été réalisée entre mai et août 2009 auprès de 28 médecins (10 femmes, 18
hommes, un refus) dont 20 étaient généralistes, 5 neurologues et 2 gériatres,
24 d'entre eux exerçant une activité libérale et 3 à l'hôpital. Onze étaient des
médecins agréés à la commission préfectorale du permis de conduire, 6 enseignaient
en 3e cycle de médecine générale. Les médecins étaient installés depuis
20 ans en moyenne, moitié en ville, moitié en semi-rural dans la Loire. Vingt
des entretiens ont été menés par téléphone, 4 en face à face et 3 par courriel.
La durée moyenne d'un entretien était de 13 minutes. Les enquêtés ont été intéressés
et ont pris le temps de répondre.
Population à risque pour la conduite automobile
Sur les 20 généralistes, 17 mentionnaient les personnes âgées polyhandicapées
et/ou atteints de maladie d'Alzheimer et syndromes apparentés, 7 confiaient que
la consommation de psychotropes au volant les inquiétait, 7 étaient soucieux pour
leurs patients dépendants (alcool ou drogues). La moitié des médecins affirmait
que leurs patients déments qui conduisaient encore leur posaient problème.
Responsabilité du médecin généraliste
Les trois quarts des enquêtés se sentaient impliqués et responsables de leurs
patients vis-à-vis de la conduite automobile, dont 8 invoquaient le partage des
responsabilités avec la famille et 3 avec les autorités, souhaitant l'instauration
d'une visite médicale obligatoire dès 70-75 ans.
Évaluation clinique du risque au volant
Seuls 11 des 20 généralistes enquêtés avaient questionné leurs derniers patients
atteints de maladie d'Alzheimer vus au cabinet sur leur conduite automobile.
À la question posée aux 27 médecins sur l'évaluation du risque, la moitié estimait
la cohérence et l'orientation par le MMS, la fluence verbale, le test des 5
mots. Une minorité se lançait dans des tests à la recherche d'habilité motrice
et autonomie de déplacement par l'appui monopodal, le up and go test,
l'IADL. Néanmoins, aucun des médecins n'a pu proposer de score-seuil
à un test précis pour lequel la conduite serait déconseillée. Neuf médecins
questionnaient les familles de ces patients, 7 commençaient par observer leur
patient : lever du fauteuil, demi-tour, déshabillage. Dans l'ensemble ils préféraient
l'observation clinique et n'avaient pas de méthode. Seize des 27 médecins et
15 des 20 généralistes n'avaient jamais lu ou entendu parler d'articles sur
le sujet.
Prise en charge des patients atteints de maladie d'Alzheimer qui conduisent
et mesures de protection
Sur l'ensemble des 27 enquêtés, 20 informaient la famille et lui conseillaient
d'inciter leur proche à arrêter la conduite par diverses méthodes : en cachant
les clefs, en enlevant la batterie de la voiture. La moitié informait le patient
et lui conseillait de stopper la conduite. Une minorité des généralistes orientait
son patient vers un neurologue ou un gériatre. Un tiers des 27 médecins interrogés
conseillait aux familles d'écrire à la commission du permis de conduire. Cependant,
aucun médecin n'avait jamais « dénoncé » un patient à la commission, la moitié
d'entre eux évoquant le secret médical à ne jamais transgresser.
Les médecins spécialistes
Six des 7 enquêtés répondaient clairement que la conduite automobile est une inquiétude
secondaire dans ce genre de
pathologie, arrivant loin derrière l'observance thérapeutique et les accidents
domestiques, et que le motif principal de consultation était le diagnostic de
la maladie. Cependant, tous pensaient qu'il était de leur ressort de conseiller
patients, familles et généralistes sur le sujet. Pour la majorité, le rôle du
médecin généraliste était fondamental pour trouver une substitution (abonnement
de taxi, proche, aide ménagère).
Élaboration d'un référentiel de pratique
Le groupe de travail a permis de rassembler dans le cadre d'une soirée de formation
médicale continue avec évaluation des pratiques professionnelles (FMC-EPP), une
vingtaine de généralistes issus de deux groupes d'analyse de pratique expérimentés
(ADEPUL, association membre de l'UNAFORMEC, et UIGS), des neurologues, des gériatres,
plusieurs médecins de la commission préfectorale du permis de conduire. En un
bref exposé, l'enquêteur a fait le point sur les pratiques, puis deux spécialistes,
un neurologue et un gériatre du CHU de Saint-Étienne ont présenté les données
actuelles de la littérature sur le sujet. Un débat a été organisé. Puis l'enquêteur
a fait une proposition de référentiel de pratique qui a été débattu point par
point en groupe nominal. Le texte définitif est retranscrit dans l'encadré
2.
Discussion
L'échantillon de médecins retenu est-il suffisant ?
L'étude montre qu'une majorité des médecins manque de connaissances et reste désarmée
en consultation lorsqu'il faut apprécier la capacité de conduite automobile d'un
patient atteint de maladie d'Alzheimer. Les généralistes ne possèdent pas d'outil
spécifique et sont peu formés sur le sujet. Quant aux médecins agréés de la commission
préfectorale, ils doivent régulièrement statuer sur la dangerosité au volant des
patients qui leur sont adressés. La pauvreté des réponses et la rapide saturation
du modèle justifient la petite taille de l'échantillon.
La prévention de l'accidentologie routière chez les personnes débutant une
maladie d'Alzheimer est-elle justifiée ?
Aucune étude n'a démontré que tous les patients atteints de troubles cognitifs
étaient dangereux au volant : les enquêtes révèlent une hétérogénéité des performances
et prouvent ainsi qu'on ne peut pas prendre en compte le seul diagnostic de maladie
d'Alzheimer pour déconseiller la conduite [14-19].
Encadré 2.
| Référentiel de pratiques adopté par le groupe
de travail |
• Face à un patient âgé, en déclin cognitif, que le diagnostic
soit abouti ou en cours, le médecin généraliste interroge sur la poursuite
ou non de la conduite automobile.
• Dans l'affirmative, il questionne son patient sur sa conduite
et recueille des informations auprès de sa famille, des soignants et de
la personne de confiance. Il estime le nombre d'heures de conduite par
jour, les conditions de conduite : parcours connu, de jour, de nuit, horaires
de conduite. Il évalue la réaction du patient dans des situations complexes
ou de double tâche et se renseigne sur d'éventuels accrochages.
• S'il en ressent le besoin, le généraliste peut demander
l'avis d'un spécialiste (neurologue, gériatre).
• Il conseille au patient de conduire sur route connue, de
jour, avec copilote, sur courts trajets et d'éviter les heures de pointe
et horaires d'école. Il fait un bilan de danger global : il s'assure de
l'observance thérapeutique, il apprécie le risque d'accident domestique
et demande au patient s'il chute ou se perd.
• Le médecin traitant doit encadrer le patient plutôt que
de le restreindre, tenir compte de l'isolement géographique et social
et proposer des moyens de substitution (taxi, covoiturage, proche, abonnement
aux transports en commun) ou demander à la MDPH une « carte de stationnement
pour personnes handicapées ».
• En cas de litige, il conseille à la famille d'envoyer une
lettre à la préfecture en mentionnant « Merci de convoquer M. X. en
commission du permis » et « Ne pas dire que c'est moi qui vous
écrit ».
• Il informe du coût de la consultation des 2 généralistes
: 24,40 euros (jusqu'à 200 euros pour une consultation de médecin sapiteur
spécialiste avec tests psychotechniques).
• Il note sur le dossier médical « patient et personne
de confiance informés du risque ». |
La mortalité sur la voie publique (piéton, voiture, 2 roues) est deux fois
plus importante entre 75 et 90 ans que dans le reste de la population, mais
reste inférieure à celle des jeunes de 20-30 ans. Les personnes de plus de 75
ans limitent considérablement leurs déplacements. Le taux de décès et de blessés
par kilomètre est bien plus important que chez les plus jeunes. En avançant
en âge, il y a autant de piétons que de personnes à bord d'un véhicule léger
(conducteur ou pas) qui décèdent sur la voie publique. Après 65 ans, 60 % des
victimes tuées sur la voie publique ne sont pas responsables (tout moyen de
transport confondu) [20-22].
L'option du dépistage organisé n'est pas admise en France. En pratique courante,
le médecin généraliste s'adresse à des personnes qui spontanément ne demandent
rien, il doit donc savoir quelle question amener dans son entretien et éventuellement
disposer d'outils simples, rapides, peu coûteux, avec des bénéfices supérieurs
aux effets néfastes. Ainsi, le renouvellement du permis après 70 ans testé dans
les années 1970 en Finlande a eu des effets plutôt délétères : trop de femmes
abandonnaient d'elles-mêmes la conduite et le taux d'accident avait doublé [23,
24] !
D'autres initiatives publiques pourraient être choisies : la mise en place
d'un permis gradué (selon les distances, les conditions de trafic), un test
de simulation de conduite (ou des heures d'auto-école) [25]. Un effort sur la
signalisation (par exemple panneau avertissant du contresens en Angleterre)
ou des transformations de carrefours en ronds-points pourraient aussi être proposées.
Les questions d'éthique
Sécuriser un patient malade à tout prix sans réfléchir aux conséquences peut engendrer
une trop grande privation de liberté. En effet, si la personne malade est en incapacité
de conduire et qu'il existe un réel danger pour elle-même ou autrui, il faut avant
tout repérer et estimer ce risque. Les valeurs sociétales françaises sont actuellement
centrées sur le respect de l'autonomie des personnes. Lors de la prise de décision
qui pourrait limiter la liberté du patient, il ne faut pas hésiter à faire intervenir
un tiers dans la relation médecin/malade. Dans la mesure du possible, les décisions
à prendre doivent être discutées avec le malade et consenties par celui-ci, même
s'il n'est pas à l'origine de la demande. Le praticien garde en mémoire les risques
liés aux éventuelles privations abusives mal comprises par l'entourage : époux
qui reprend la conduite abandonnée depuis des années en étant plus dangereux que
le sujet atteint de maladie d'Alzheimer, achat d'une voiture sans permis ou d'un
vélo. Il se souvient aussi que le malade désorienté devenu piéton est en situation
de grande vulnérabilité. Des aides (cartes d'invalidité pour faciliter le stationnement)
sont encore peu connues.
Conduite et fonctions cognitives
Les patients atteints de maladie d'Alzheimer et syndromes apparentés présentent
des troubles de l'attention sélective (il leur est difficile de se focaliser sur
les bonnes informations et d'inhiber les inutiles), de l'attention divisée sollicitée
(par exemple pour le « tourner à gauche » : mettre le clignotant et faire ses
contrôles « personne à droite, et en face ») et sur la double tâche. La vigilance
est perturbée dans cette maladie (conduite sur route dégagée avec de bonnes conditions
climatiques) et la conduite est dangereuse en attention continue (conduite dans
de mauvaises conditions : météorologiques, fort trafic). Il existe un manque de
planification (lire une carte en roulant), de flexibilité mentale (recalculer
un itinéraire : travaux, déviation), de gestion de conflits, d'inhibition ainsi
qu'une diminution de la vitesse de traitement de l'information [26-28]. Le médecin
généraliste peut alors tenter de repérer ces atteintes en questionnant son patient
et sa famille sur ses réactions en situations complexes : « depuis les travaux
vers la boulangerie, comment faites-vous pour..., avec la piste cyclable du centre-ville
comment faites-vous pour tourner à gauche en arrivant de la gare... ? »
Ainsi un bon entretien suffit souvent au généraliste pour repérer le danger,
alors qu'aucun test n'est spécifique et faisable en médecine générale. Seuls
le test des Codes de Wechsler qui apprécie la vitesse visio-attentionnelle et
le Trail Making B qui évalue la flexibilité mentale sont prédictifs d'une
conduite à risque selon l'étude SEROVIE menée en 2009 par Sylvie Lafont et
al. coordonnée par l'INRETS (l'institut national de recherche sur les transports
et leur sécurité) [29]. Ces deux tests pourraient être faits par des médecins
spécialistes formés vers lesquels les généralistes auraient orienté leur patient.
Place de la conduite dans l'accidentologie globale
La conduite automobile doit absolument s'inscrire dans un bilan de risque global
chez ces patients. Le généraliste devrait être attentif aux risques de son patient
: chutes, accidents domestiques, observance thérapeutique, gestion de ses ressources
et de son patrimoine, accompagnement lors des promenades à pied pour éviter qu'il
ne se perde, ces derniers risques ayant des prévalences très importantes.
Conclusion
Face à un patient âgé, en déclin cognitif, que le diagnostic soit abouti ou en
cours, le médecin généraliste doit interroger son patient sur la poursuite ou
non de la conduite automobile.
1. Dans l'affirmative, il questionne son patient sur sa conduite et recueille
des informations auprès de sa famille, des soignants et de la personne de confiance
: nombre d'heures de conduite par jour, conditions de conduite (parcours connu,
horaires de conduite...), évaluation de la réaction du patient dans des situations
complexes ou de double tâche, recherche des accrochages éventuels.
2. Si besoin, il demande l'avis d'un spécialiste (neurologue, gériatre).
3. Il explique au patient quelques règles de conduite : privilégier les
routes connues, avec copilote, sur court trajet, de jour ; éviter les heures
de pointe, les horaires d'école ; ne pas utiliser l'autoroute. Il propose la
carte d'invalidité civile.
4. Il fait un bilan de danger global : s'assure de l'observance médicamenteuse,
évalue le risque d'accident domestique, vérifie si le patient chute, risque
de se perdre.
Dans cet ensemble d'interrogations essentielles, la conduite automobile n'est
que l'un des éléments à prendre en compte.
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Bron). Paris. Juillet 2009.
Déclin cognitif et conduite automobile |
Ce qui était connu
La réglementation qui affirme l'incompatibilité de la conduite
automobile avec la « démence avérée » et laisse la décision « à l'appréciation
de la commission médicale préfectorale ».
La difficulté pratique pour le généraliste d'apprécier cette incompatibilité...
et de donner les recommandations appropriées à son patient.
L'absence de tests validés permettant d'évaluer au mieux l'incapacité
à conduire en cas de démence. |
Ce que cette étude apporte
Un référentiel utilisable en pratique courante, facile à adapter
au contexte propre à l'utilisateur.
Respectueux de l'éthique et des particularités de chacun des patients. |
Les zones d'incertitude
Les limites de cette méthode « expérimentale », même si consensuelle.
Les difficultés réitérées de la relation médecin-patient au fur
et à mesure de l'évolution de la maladie. |
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