ARTICLE
Présentation
Ce travail est le résultat d'une enquête auprès des adhérents de la Société française
de documentation et de recherche en médecine générale (SFDRMG), « tempête sous
les crânes » qu'ont relayés les différents courriels sur ce sujet. À partir des
questions recueillies a été faite une recherche documentaire des différentes données
scientifiques disponibles : d'abord à partir de documents internes du centre de
documentation de l'Unaformec complétés et actualisés par une recherche sur PubMed
sur les points le nécessitant, avec les mots-clés adaptés, puis par une revue
des sites internet sur ce sujet (tableau
1) ainsi que par une recension et une synthèse des recommandations sur le
sujet (tableau 2).
Pour de simples raisons pratiques, les résultats de cette recherche seront
publiés en 3 parties (la première dans ce numéro de Médecine), sous une
forme que nous avons souhaitée aussi proche des conditions réelles de l'exercice
que possible :
1. Mon patient a mal à la tête, que faut-il évoquer ?
2. Mon patient a mal à la tête, que puis-je lui proposer (y compris s'il
souhaite une prise en charge « alternative ») ?
3. Mon patient est une patiente : quelles particularités ne pas négliger
?
Références
- Lantéri-Minet M, Valade D, Géraud G, Chautard MH, Lucas C. Migraine and
probable migraine results of FRAMIG 3, a French nationwide survey carried
out according to the 2004 IHS classification. Cephalalgia 2005;25:1146-58.
- Observatoire de la médecine générale http://omg.sfmg.org/ (consulté le 23/11/10).
- INSERM. La migraine : Connaissances descriptives, traitements et prévention.
Expertise collective 1998.
Est-ce une céphalée primaire ?
| Les données de l'interrogatoire [1] |
Les données de l'examen clinique [1] |
| Crises antérieures similaires
Absence d'apparition paroxystique (< 1 min) ? [2,3]
Absence de traumatisme antérieur à la première crise ? |
La température est-elle normale ?
La tension artérielle est-elle normale ?
Peut-on éliminer des signes méningés ?
L'examen neurologique est-il normal ?
Même question pour le psychisme.
L'état oculaire, ORL, dentaire est-il normal ?
Et les artères temporales ? |
Si la réponse à toutes ces questions est OUI, il s'agit d'une céphalée
primaire, c'est-à-dire essentielle ou idiopathique, éventuellement récidivante.
Sa nature migraineuse est possible.
Est-ce une migraine ?
Les critères de la migraine
Ils ont été définis par l'International Headache Society (IHS), révisés en
2004.
Les 5 critères IHS de la migraine
sans aura [4] |
Pour les migraines avec aura
(25 % des migraines) |
| A. au moins 5 crises répondant aux critères B à D ;
B. durée de 4 à 72 heures sans traitement ;
C. au moins 2 des caractéristiques suivantes : unilatéralité, pulsatilité,
intensité modérée à sévère, aggravation par les activités physiques de
routine
D. au moins un des caractères suivants : nausées et/ou vomissements,
photophobie et phonophobie
E. examen clinique normal entre les crises. |
A. au moins 2 crises répondant au critère B ;
B. au moins 3 ou 4 des caractéristiques suivantes :
le ou les symptômes de l'aura sont totalement réversibles* ;
les symptômes se développent progressivement sur plus de 4 minutes
et successivement en cas de pluralité ;
la durée de chaque symptôme n'excède pas 60 mn ;
la céphalée répondant aux critères de la migraine sans aura apparaît
au maximum 60 mn après l'aura, mais peut commencer avant ou pendant l'aura. |
* Les symptômes de l'aura peuvent être visuels (99 %), sensitifs (31 %),
dysphasiques (18 %), très rarement moteurs (8 %). Mais les signes autres que
visuels sont exceptionnellement isolés, et l'absence de développement progressif
doit faire suspecter une autre étiologie. Des crises limitées à l'aura sans
céphalée sont possibles.
Évaluation de ces critères
Les études de concordance ont montré une variabilité inter-observateurs acceptable.
La spécificité des critères dépasse 90 %, mais leur sensibilité est de 50 %. C'est
pourquoi l'IHS propose une catégorie de migraine probable, remplissant l'ensemble
des critères à l'exception d'un seul. Plusieurs auteurs ont proposé un assouplissement
des critères, sur la durée minimale des crises ramenée de 4 à 2 h, et photophobie
ou phonophobie, ce qui améliore la sensibilité sans altérer la spécificité.
La migraine répond à des critères cliniques précis définis par l'IHS et doit
être distinguée de la céphalée de tension, céphalée plus diffuse, non pulsatile,
non aggravée par l'effort, moins intense, sans signes digestifs, parfois accompagnée
de phonophobie ou de photophobie. Migraine et céphalées de tension sont souvent
associées ou intriquées chez les mêmes patients.
Voir aussi :
Médecine, octobre 2007, sur http://www.john-libbey-eurotext.fr/e-docs/00/04/35/D7/vers_alt/VersionPDF.pdf
Bibliomed sur www.unaformec.org/publications/bibliomed/438_Le_diagnostic_de_la_migraine_de_adulte_est
%20clinique.pdf
Faut-il des examens complémentaires ?
Le diagnostic de la migraine est clinique. Les critères de l'IHS sont validés.
Ils peuvent s'appliquer aussi à une première crise. Leur spécificité est bonne
(> 90 %), et les formes typiques répondant à ces critères ne nécessitent aucun
examen complémentaire. Les examens complémentaires sont inutiles dans l'immense
majorité des cas. Scanner et IRM sont limités avant tout aux formes à début brutal
ou avec modification récente [5, 6].
Certaines caractéristiques des douleurs sont une indication d'examen complémentaire
: douleur de début brutal (« coup de tonnerre »), fièvre associée, raideur de
la nuque, changement de caractère des douleurs, association à des plaintes importantes,
à des troubles neurologiques (maladresse, faiblesse localisée), douleurs ne
répondant pas aux caractéristiques d'une migraine ou d'une céphalée de tension
[6].
Aucun examen complémentaire ne doit être prescrit pour établir le diagnostic
de migraine, sauf s'il persiste un doute à la fin de l'interrogatoire et de
l'examen clinique. En tout état de cause, un examen neurologique anormal entre
les crises doit faire envisager la réalisation d'une imagerie cérébrale.
Voir aussi :
Rapport de la HAS 2002 p. 5 et 6 sur
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_2006_11_27__10_56_57_546.pdf
Bibliomed 438 :
http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/438_Le_diagnostic_de_la_migraine_de_adulte_est%20clinique.pdf
Médecine 2006 Vol. 2 No 9 :
http://www.john-libbey-eurotext.fr/fr/revues/medecine/med/e-docs/00/04/24/60/breve.md
Toute céphalée primaire n'est pas une migraine
Les céphalées dans leur ensemble ont une prévalence sur la vie entière qui dépasse
90 %, dont 0,4 % pour les algies vasculaires de la face, 6 à 17 % pour les migraines,
38 % pour les céphalées de tension [5, 7].
Les céphalées de tension sont les céphalées chroniques les plus fréquentes
Elles sont définies selon les critères de l'IHS [4] par :
A. au moins 10 épisodes répondant aux critères B à D ;
B. durée des céphalées de 30 min à 7 jours ;
C. au moins 2 des caractéristiques suivantes : douleur à type de pression,
de tension (non pulsatile) ; intensité légère à modérée ; localisation bilatérale
; pas d'aggravation par les activités physiques (présente cependant dans 28
% des cas) ;
D. deux caractéristiques présentes : absence de nausée ou vomissement
(parfois dégoût alimentaire), absence de photophobie et phonophobie (dans 10
% des cas, un des deux isolés et peu marqué) ;
E. examen clinique normal.
Ces céphalées peuvent être épisodiques (moins d'un jour par mois), fréquentes
(entre 1 et 15 jours par mois) ou chroniques (plus de 15 jours par mois).
Migraines et céphalées de tension sont souvent associées ou intriquées chez
les mêmes patients
Il y a ainsi environ 9 % de céphalalgiques avec des caractéristiques des deux
types, qui conduiront à discuter l'attitude thérapeutique.
Habituellement, les patients se présentent avec une sensation mineure à modérée
de tension musculaire bilatérale, ou de pression, durant de quelques heures
à quelques jours, non associée à d'autres symptômes notamment neurologiques.
Les patients peuvent simultanément décrire et indiquer la localisation de la
douleur : la « bande autour de la tête ». Le délai moyen de diagnostic est de
7 ans, et si les patients continuent à fréquenter l'école ou le travail, les
performances sont altérées de façon importante [8]. L'aspirine 500 à 1 000 mg
per os semble le traitement le plus efficace des crises dans certains essais
[8] ; le paracétamol est moins efficace que les AINS.
Les algies vasculaires de la face sont environ 100 fois moins fréquentes que
les migraines et se voient surtout chez l'homme
Les crises débutent dans 2/3 des cas entre 10 et 30 ans [9]. Les crises durent
de 15 à 180 min sans traitement, concernent la partie supérieure du visage, avec
une sensation de brûlure profonde, de broiement ou de déchirure, souvent caractérisée
d'atroce. S'y associent fréquemment injection conjonctivale, larmoiement, rhinorrhée,
sudation du front et de la face, myosis, ptosis, oedème de la paupière.
Voir aussi :
Bibliomed 438, sur
http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/438_Le_diagnostic_de_la_migraine_de_adulte_est%20clinique.pdf
La migraine cache-t-elle autre chose ?
La migraine avec aura, définie selon les critères de l'IHS (cf. critères
de la migraine) peut associer divers symptômes.
S'ils ne se développent pas progressivement et successivement, penser comitialité.
L'épilepsie peut être confondue avec une migraine avec aura, et ce d'autant
que la prévalence de la migraine est élevée chez les épileptiques et leur famille
(20 %) [12]. Il faut insister sur l'évolution beaucoup plus lente des troubles
dans la migraine que dans l'épilepsie.
Si la durée des symptômes excède 60 mn, penser AVC. Il existe fréquemment
une céphalée dans les AVC, mais elle est rarement de caractéristique migraineuse.
Le plus difficile, notamment après 45 ans, est de ne pas confondre l'aura hémiplégique
avec un AIT, surtout pour les auras sans céphalée consécutive. Le développement
progressif sur plusieurs minutes est en faveur de la migraine. Dans le doute,
un bilan s'impose.
Des signes d'alarmes doivent pousser aux investigations complémentaires
:
toute modification subite des caractéristiques des crises ;
toute modification soudaine de leur fréquence ;
toute aura limitée au même côté du corps, ou ne diffusant pas après
un début aigu, voire présentant ces 2 particularités ;
une aura très brève (< 5 min) ou très longue (> 60 min) ;
des migraines débutant après 40 ans.
En 2004, une méta-analyse nord-américaine d'études observationnelles (dont
certaines avec des biais méthodologiques) suggérait que la migraine pourrait
constituer un facteur de risque d'AVC. D'autres études sont nécessaires pour
clarifier le mécanisme de cette potentielle association. Le risque est majeur
chez les migraineuses sous contraceptif oral [13].
Mon patient a mal à la tête tout le temps
Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) constituent un ensemble hétérogène
défini par la présence de céphalées plus de 15 jours par mois et plus de 4 heures
par jour en l'absence de traitement, depuis plus de 3 mois, sans substratum lésionnel
ou symptomatique [14].
Il s'agit le plus souvent d'une céphalée initialement épisodique migraine
ou céphalée de tension qui évolue vers une céphalée chronique, sous l'influence
notamment d'un abus médicamenteux et de facteurs psychopathologiques.
Une migraine peut évoluer vers une CCQ SOUS l'influence d'un abus médicamenteux
: on parle alors de céphalée par abus médicamenteux. Mais une migraine peut
aussi se transformer en CCQ SANS l'influence d'un abus médicamenteux
: c'est la migraine chronique. Le terme CCQ désigne aussi les CCQ d'allure migraineuse
qui persistent malgré la réalisation d'un sevrage médicamenteux [15].
La prévalence des CCQ en France a été évaluée à 3 %, plus élevée chez les femmes
(4,18 %) que chez les hommes (1,62 %). Cette prévalence semblait stable chez
les plus de 65 ans [16].
La qualité de vie de ces patients est très altérée [17].
La consommation médicamenteuse des patients souffrant de CCQ est 6 fois plus
importante que celle des patients migraineux. Les antalgiques figurent en première
place de cette consommation.
Deux patients sur 3 vus en consultation spécialisée ont des troubles de la
personnalité qui sont le plus souvent de nature névrotique et les événements
de vie sont souvent à l'origine de l'évolution de la CCQ et de la demande de
soins [18].
Les tensions musculaires peuvent être un facteur d'entretien. La palpation
des muscles du scalp, de la face ou de la musculature cervicale met en évidence
ces tensions [19].
On peut craindre le développement d'une CCQ dans les cas suivants [15] :
augmentation de fréquence des céphalées ;
surconsommation des traitements de crises et/ou inefficacité successive
de plusieurs traitements prophylactiques de la migraine ;
facteurs psycho-pathologiques, notamment événements de vie à forte composante
émotionnelle ;
association de migraines ou de céphalées de tension avec une comorbidité
psychiatrique ;
association de céphalées chroniques avec d'autres douleurs chroniques
notamment musculo-squelettiques ;
troubles du sommeil.
Tous les patients souffrant de migraine, céphalée de tension ou les deux, devraient
bénéficier d'une éducation concernant la gestion du traitement de leurs crises,
à savoir : la nécessité de ne pas dépasser deux prises/semaine de façon régulière.
Quelques éléments de prise en charge des CCQ [20]
• Une reconnaissance clinique des différentes formes de CQQ.
• Un traitement adapté au type de céphalée : dans le cas de
migraines initiales, un traitement prophylactique s'impose à côté du traitement
à dose efficace des crises. L'éducation thérapeutique inclut dans tous
les cas de fixer des limites posologiques aux médicaments utilisés.
• La recherche et l'éviction des facteurs déclenchant des
crises (alimentation, activités sportives, hypoglycémie, etc.), et l'identification
des facteurs d'entretien.
• Une prise en charge psychiatrique ou psychologique quand
elle est nécessaire.
• L'utilisation de moyens non médicamenteux.
• Le sevrage, quand il existe, d'un abus médicamenteux, en
ambulatoire ou en hospitalisation.
La prise en charge après le sevrage nécessite un suivi rapproché, l'utilisation
d'un agenda des crises douloureuses, et la mise en place d'un traitement
de fond de la migraine si la CCQ en dérivait [15]. |
Voir aussi :
Médecine mai 2006, sur http://www.john-libbey-eurotext.fr/e-docs/00/04/19/3A/article.md
HAS recommandations pour la pratique clinique. septembre 2004, sur http://www.john-libbey-eurotext.fr/e-docs/00/04/19/3A/article.md
Mon patient a-t-il un risque cardiovasculaire particulier ?
Depuis les années 2000, il apparaît que la migraine est un facteur de risque cérébro-vasculaire
à part entière [21], qu'elle soit simple ou avec aura [22] et en particulier chez
les jeunes migraineux.
La migraine avec aura est associée à un risque accru d'AVC ischémique chez
les femmes qui ont par ailleurs un faible score de risque vasculaire, alors
qu'elle est associée à un risque accru d'infarctus du myocarde chez les femmes
avec des scores à haut risque vasculaire [23].
Dans une vaste cohorte prospective de femmes, la migraine avec aura a été associée
à un risque accru d'accidents cardiovasculaires majeurs, d'infarctus du myocarde,
d'accident vasculaire cérébral ischémique, et de mortalité attribuable aux maladies
cardiovasculaires ischémiques, ainsi qu'à la revascularisation coronarienne
et l'angor [24].
Selon des données récentes [25], l'association entre la migraine avec aura
et les maladies cardiovasculaires varie selon la fréquence des migraines. L'AVC
ischémique était le seul événement cardiovasculaire associé à des crises de
migraines au moins hebdomadaires, tandis que des migraines plus rares (moins
d'une fois par mois) ont été associées à tous types d'événements vasculaires.
Néanmoins, le faible nombre absolu d'événements cardiovasculaires (706 pour
3 568 femmes suivies pendant 12 ans) rend difficile l'interprétation de ces
résultats. Ceci n'était pas retrouvé pour les migraines sans aura.
Recueillir des informations sur l'histoire de la migraine et lestatut de risque
vasculaire pourrait aider à identifier les femmes à augmentation du risque de
certains événements cardiovasculaires.
Voir aussi :
Bibliomed 437 : www.unaformec.org/publications/bibliomed/437_Migraine_et_risque_cardiovasculaire.pdf
Références
- Raetzo MA, Restellini A. J'ai mal à la tête. Médecine et Hygiène. 1994;52(2020):769-74.
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Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA.
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- Kurth T, Schürks M, Logroscino G, Buring JE. Migraine frequency and risk
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Points-clés |
La migraine est une maladie fréquente, sous-diagnostiquée, mais source
d'une automédication importante. C'est une maladie bénigne mais handicapante
qui peut altérer la qualité de vie des patients, perturber les relations
affectives et retentir sur les activités professionnelles.
Elle répond à des critères cliniques précis définis par l'IHS et doit
être distinguée de la céphalée de tension, céphalée plus diffuse, non
pulsatile, non aggravée par l'effort, moins intense, sans signes digestifs,
parfois accompagnée de phonophobie ou de photophobie. Migraine et céphalées
de tension sont souvent associées ou intriquées chez les mêmes patients.
Aucun examen complémentaire ne doit être prescrit pour établir le diagnostic
de migraine, sauf s'il persiste un doute à la fin de l'interrogatoire
et de l'examen clinique. Un examen neurologique anormal entre les crises
doit faire envisager la réalisation d'une imagerie cérébrale.
La migraine représente un facteur de risque cardiovasculaire à prendre
en compte. Elle est associée à un risque plus élevé de pathologie cardiovasculaire,
que ce soit cérébrale ou cardiaque. |
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