ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont
pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
En France, la contraception est largement développée, à 80 % sur prescription
médicale, avec une forte prédominance de la contraception orale. Mais le niveau
d'échec de cette contraception reste préoccupant puisque 72 % des interruptions
volontaires de grossesse sont réalisées sur des femmes qui étaient sous contraception,
dans 42 % des cas pilule ou stérilet [1]. Selon l'IGAS, « la diversification
des attentes et des modes de vie, l'évolution des relations de couple, qui ne
s'inscrivent pas nécessairement dans le cadre d'une conjugalité établie et stable,
ne sont pas suffisamment prises en compte dans les prescriptions contraceptives
auxquelles les utilisatrices/eurs ne sont pas suffisamment associés ». Le
schéma du « tout pilule » reste dominant dans la pratique ; le droit à l'accès
autonome des jeunes à la contraception, pour lequel le consentement parental
n'est plus requis, leur est dénié dans les faits lorsqu'ils doivent faire appel
à la couverture sociale de leurs parents ; lerecours à la contraception d'urgence
en cas de rapport mal ou non protégé est trop faible pour entraîner une diminution
du nombre d'avortements1. Il semble aujourd'hui plus que jamais important
de diversifier et de promouvoir les méthodes moins sujettes aux problèmes d'observance
que la contraception orale hormonale.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications
de Bibliomed : 571 du 21 janvier 2010, 573 du 4 février 2010, 574 du
11 février 2010, 576 du 25 février 2010.
1. Nous n'envisagerons pas dans ce dossier la contraception d'urgence
qui fera l'objet d'une publication ultérieure.
Contraception orale et observance : quelle pilule ?
Les Françaises utilisent très largement aujourd'hui la contraception médicalisée
(pilule et stérilet). Pourtant, 1 grossesse sur 3 est toujours qualifiée de non
prévue par les femmes elles-mêmes et 30 % surviennent sous contraception médicalisée
[2]. Il y a donc une différence considérable entre l'efficacité contraceptive
théorique (taux d'échec estimé à 0,3/100 femmes-années [3]) et son efficacité
pratique. Pour ce qui est de la contraception orale, à de rares exceptions près
en rapport avec des interactions médicamenteuses ou des incidents de la vie courante,
l'explication tient pour l'essentiel aux difficultés de l'observance. Des données
françaises et internationales récentes apportent un éclairage complémentaire,
notamment sur la question du choix du contraceptif oral [2-7].
Effets secondaires et arrêts de la contraception
Dans une étude prospective américaine, près de 1 657 femmes en 1998 [in 3], 16
% de celles qui avaient changé de pilule et 32 % de celles qui en avaient commencé
une l'avaient arrêtée à 6 mois. Pour 46 %, c'était en raison d'effets secondaires
tels que spottings et céphalées. Plus récemment, une autre étude prospective [4]
montrait que, chez 1 716 femmes, les effets secondaires n'étaient pas souvent
en cause parmi les 60 % qui avaient interrompu leur contraception dans les 6 premiers
mois, mais beaucoup plus les problèmes d'accessibilité et de coûts (aux USA).
Les dernières données de la cohorte française COCON (2 863 femmes) sont assez
proches : les abandons de pilule sont de 22 % à 12 mois, 48 % à 4 ans [5]. Les
effets secondaires le plus souvent rapportés sont la prise de poids (25,2 %),
les douleurs menstruelles (20,7 %), les jambes lourdes (20,9 %) et les règles
abondantes (15,6 %) [6].
Le type de pilule est-il en cause ?
Nous disposons aujourd'hui de nombreuses variétés de pilules [7] qui diffèrent
par leur dosage en estrogène (de 15 à 50 g/j), leur progestatif, leur séquences
d'administration (mono ou multiphasique) et le nombre de pilules actives par plaquette.
Les plus récentes sont plus faiblement dosées en estrogènes (20 et même 15 g)
combinés à des progestatifs dits de 3e génération (desogestrel et norgestimate)
sur l'hypothèse d'une meilleure tolérance que le lévonorgestrel due à la diminution
des effets androgènes.
Cependant, les données de COCON ne montrent aucune différence d'observance
entre les pilules, quels que soient les dosages d'estrogènes, le progestatif
utilisé ou les séquences d'administration [6].
De même, une revue Cochrane [7] des essais randomisés dans ce domaine n'a pas
montré de différences d'efficacité entre les pilules à faible dosage (< 20 g)
et les autres, mais des arrêts plus fréquents des pilules faiblement dosées
en début de traitement à cause d'événements indésirables tels qu'irrégularité
menstruelle, aménorrhée, ou au contraire règles prolongées, spottings, etc.
Le choix de ces « nouvelles pilules » ne repose donc sur aucune donnée factuelle.
L'équipe INSERM [6] ajoute que les différences de coûts, notamment du fait du
non-remboursement des pilules récentes, amplifient le phénomène d'arrêts intempestifs.
L'observance repose plus sur l'efficacité de l'accompagnement et du conseil
médical que sur le type de pilule.
Que retenir pour notre pratique ?
Les effets indésirables des contraceptifs oraux sont souvent incriminés
comme principaux responsables des échecs de la contraception. Ils
ne peuvent être attribués à un type de pilule plutôt qu'un autre. Aucune
donnée factuelle ne permet de choisir parmi les pilules commercialisées.
Seule une vaste étude prospective comparative permettrait peut-être de
mettre en évidence des différences pertinentes, notamment parce que l'efficacité
théorique des contraceptifs oraux et les effets indésirables graves sont
rarement mis en cause [2-7].
Les abandons précoces ou changements de contraceptif sont fréquents
et jouent sans doute le rôle le plus important dans les échecs : l'étude
des trajectoires contraceptives des femmes ayant recours à une IVG montre
que la moitié d'entre elles avaient changé de contraception dans les 6
mois précédents [2, 7].
Les études d'observance de la contraception orale montrent que les
oublis de pilule surviennent dans des situations sociales et affectives
particulières de la vie des femmes [2]. C'est à partir de cette notion
de « situation à risque » correspondant à un moment de fragilité dans
des parcours contraceptifs par ailleurs hautement médicalisés que nous
devons nous poser la question du choix contraceptif et non sur le type
de pilule à préférer à une autre. |
Contraception orale : quel risque thromboembolique ?
Les antécédents personnels ou familiaux de thrombose des veines profondes sont
l'une des contre-indications de la contraception estroprogestative (recommandations
OMS). Le risque thromboembolique est bien sûr particulièrement élevé s'il existe
chez la femme des facteurs prédisposants (dont la présence, chez 5 % des femmes
européennes, du facteur V de Leiden). En dehors de ces cas particuliers, les études
cas-contrôle ont montré un risque relatif qui va de 2,1 à 4,4 en cas d'utilisation
de contraception orale, dépendant à la fois de la dose d'estrogène et du type
de progestatif. Deux études, danoise et hollandaise, apportent des données actualisées
sur ce point [8, 9].
Importance du risque thromboembolique
L'incidence du « risque de base » est estimée par l'OMS à 5 cas pour 100 000 années-femmes
[in 10]. Il augmente jusqu'à 15 à 25 cas/100 000 années-femmes en cas de prise
de contraceptif estroprogestatif. Cette faible incidence laisse place à la discussion
au cas par cas en fonction des expériences personnelles de chaque patiente, effets
secondaires compris, permettant si nécessaire le choix du dosage d'estrogène et/ou
du progestatif en l'absence de facteur de risque particulier.
Progestatifs de 3e génération : plus de risque
L'étude danoise [8] présente, à partir de 4 registres, les données du suivi d'une
cohorte de femmes durant 10 ans à partir de janvier 1995. L'étude totalise plus
de 10 millions d'années-femmes, dont 3,3 millions pour les femmes sous contraception
orale. Au total, 4 213 accidents thromboemboliques ont été observés dont 2 045
chez les femmes sous contraceptif. Le risque absolu de thrombose veineuse était
de 3,01 pour 10 000 chez les femmes sans contraception vs 6,29 chez les
utilisatrices, diminuant avec la durée de contraception : RR 4,17 avant 1 an (3,73-4,66),
2,98 entre 1 et 4 ans (2,73-3,26), 2,76 au-dessus de 4 ans (2,53-3,02). Comparativement
aux contraceptifs contenant du lévonorgestrel, à dose d'estrogène et durée de
contraception égales, le risque était de 0,98 pour la norethisterone, 1,19 pour
le norgestimate, 1,64 pour la drospirénone 1,82 pour le desogestrel, 1,86 pour
le gestodène et 1,88 pour la cyprotérone. Comparativement aux non-utilisatrices,
le RR était de 0,59 pour la contraception progestative (30 g de lévonorgestrel
ou 350 g de norethisterone) et de 1,12 pour 75 g de desogestrel.
L'étude néerlandaise [9] rapporte les données d'une étude cas-contrôles dans
6 cliniques d'anticoagulation (1 524 patients et 1 760 contrôles). Les conclusions
sont identiques. Le danger vient d'abord du progestatif ; il est le plus faible
pour le lévonorgestrel et la noréthistérone (RR 3 à 4) et double à peu près
pour les autres progestatifs. Le risque de thrombose des veines profondes des
jambes est multiplié par 6, celui d'embolie pulmonaire par 4, le risque étant
plus important durant la 1re année d'utilisation et particulièrement
les 3 1ers mois (× 12).
Ces données sont concordantes avec celles d'autres études : les pilules de
« 2e génération » multiplient le risque par 3, celles de « 3e
génération » par 6.
Réduire la dose d'estrogène ?
L'autre point important commun à ces deux études est que la réduction de la dose
d'estrogène est aussi associée à une réduction du risque thromboembolique : tendance
favorable non significative pour le passage de 50 à 30-40 g, significative pour
le passage de 30-40 à 20 g après ajustement pour la durée d'utilisation.
Dans la revue Cochrane des essais randomisés comparant les pilules à 20 g aux
autres pilules [7], il n'a cependant pas été mis en évidence de différence de
risque, ce qui selon les auteurs est logique puisqu'il s'agit d'évènements rares.
Que retenir pour notre pratique ?
Le risque thromboembolique est l'un des effets adverses les plus
sérieux de la contraception estroprogestative, bien que rare. Il faut
rappeler qu'il peut être responsable de décès (1 à 2 % de l'ensemble des
accidents thromboemboliques des femmes sous pilule [10]). L'élément le
plus important dans la responsabilité de ce risque est le progestatif.
Contrairement à la croyance populaire, fumer n'aggrave pas le risque
veineux. L'obésité, bien qu'étant associée à ce risque, ne contre-indique
pas la pilule, à condition de choisir parmi celles qui sont à moindre
risque [10].
La pilule « idéale » associerait sans doute lévonorgestrel ou noréthisterone
à une faible dose d'estrogène, tous les progestatifs les plus récents,
sauf peut-être le norgestimate, semblant majorer le risque de thrombose
veineuse. Cependant, les résultats sont à la limite de la significativité
pour ce qui concerne les dosages d'éthinyl-estradiol à 20 g, qui semblent
surtout responsables d'abandons précoces pour cause de saignements ou
d'aménorrhées. |
Stérilet : l'« autre » contraception...
Neuf dispositifs intra-utérins (DIU) sont admis au remboursement à 65 % par l'assurance
maladie en France (données Vidal® janvier 2009 [in 11]) : 8 « au cuivre
» (375 ou 380 mm2 selon le dispositif, prix public imposé de 30,50
e, réglementation des dispositifs médicaux et de la matériovigilance) et un au
lévonorgestrel (LNG ; Mirena®, prix public imposé 125,37 e, réglementation
du médicament et de la pharmacovigilance) [11]. Les données scientifiques de la
synthèse faite par le groupe de travail de l'ANAES en 2004 [12] ainsi que celles
du NICE britannique en 2005 [13] restent d'actualité, comme le montre le
dossier de la revue Prescrire [11]. Parmi les principales recommandations
du récent rapport de l'IGAS [1] sur l'interruption volontaire de grossesse (IVG)
figure la promotion des méthodes de contraception de « longue durée », notamment
le stérilet. Les points clés en sont résumés ici.
Efficacité
L'indice de Pearl « théorique » des estro-progestatifs
est de 0,1 (1 grossesse pour 1 000 femmes utilisant parfaitement cette contraception
pendant 1 an), des DIU au cuivre de 0,6 (données Cochrane et OMS [in
11]). En pratique courante, l'indice de Pearl de la contraception orale
varie de 0,6 à 0,8 selon les études, en fonction des difficultés d'observance.
Celui du DIU au LNG est de 0,1 à 0,2 dans les essais, mais il n'y a pas d'essais
comparatifs vs les DIU au cuivre [11]. Le DIU au LNG est surtout le choix
lorsque le DIU au cuivre est mal toléré (règles abondantes).
Aucun médicament ne semble réduire l'efficacité des DIU. Les
AINS peuvent être utilisés s'ils sont justifiés. La prise d'anticoagulants ne
contre-indique pas le DIU. Comme l'aspirine, ils peuvent majorer les saignements.
Insertion
Elle peut être faite à tout moment du cycle, en l'absence
de grossesse (contrôlée par test biologique en cas de doute), y compris les
derniers jours des règles (col plus souple, risque de grossesse presque nul).
L'insertion « post-coïtale » (dans les 5 jours) d'un DIU au
cuivre est décrite comme une méthode très efficace de contraception de « rattrapage
» [12] (taux d'échec : 0,1 à 0,2 %).
Après un accouchement ou un avortement, l'OMS préconise le DIU
au cuivre dans les 48 h pour réduire le risque d'expulsion ou après 4 semaines
quand l'utérus a repris ses dimensions habituelles [in 11].
Le risque d'expulsion est faible, estimé à 5 à 10 % à 5 ans selon
les DIU et les études [13]. L'expulsion est plus fréquente dans les 3 mois qui
suivent la pose et passe rarement inaperçue (sa méconnaissance n'est pas une
cause fréquente d'échec de contraception [11]).
Risques et effets indésirables
Le risque de grossesse extra-utérine est plus faible
qu'en l'absence de contraception, de l'ordre de 1 pour 1 000 femmes sur une période
de 5 ans (1 grossesse sur 20 sous stérilet) [13]. Le risque infectieux
est inférieur à 1 % chez les femmes à faible risque de maladie sexuellement transmissible.
Le risque de perforation au moment de l'insertion est inférieur
à 1/1 000.
La seule vraie contre-indication, en dehors de pathologies ou anomalies
graves de l'utérus, est la grossesse.
Saignements et douleurs sont responsables de l'abandon du DIU
chez environ une femme sur 2 durant les 5 premières années [13].
Enfin, le DIU au LNG peut entraîner une aménorrhée trompeuse et d'autres effets
indésirables dus au LNG (céphalées, acné, sensibilité des seins, etc.) [11].
Durée d'efficacité
Les durées annoncées par les fabricants des DIU au cuivre vont de 5 à 10 ans,
mais aucune étude ne montre de diminution d'efficacité durant au moins 10 ans,
voire plus [11, 13]. Selon le NICE, un dispositif au cuivre mis en place
à 40 ans et bien toléré peut être conservé jusqu'à la ménopause. Selon ce même
guide, le dispositif au lévonorgestrel reste efficace au moins 7 ans [13].
| Que retenir pour notre pratique ?
La contraception est largement diffusée en France, mais avec un niveau
d'échec préoccupant : le taux d'IVG reste inchangé, de l'ordre de
200 000 par an [1], depuis des années. Il est possible que la large prédominance
de la contraception orale hormonale (60 %, sans équivalent dans d'autres
pays) soit l'une des causes de cet échec, notamment par défaut d'observance
[1].
Il persiste à propos du stérilet des « idées reçues » tant chez
les médecins que chez les patient(e)s, par exemple le « réservant » aux
femmes qui ont déjà eu des enfants, ou une méconnaissance de son rôle
en contraception d'urgence. Ce constat nécessite des efforts importants
de communication, d'information et d'éducation des différents acteurs
[1], bien que nous n'ayons pas de données actuelles sur les disparités
entre prescripteurs [14].
Pour permettre à chaque femme un choix de sa contraception, une information
objective est nécessaire, fondée sur ses besoins et non sur des craintes
ou représentations non justifiées [13]. |
Choix d'une contraception par DIU : décision « partagée » ?
L'efficacité théorique d'une contraception ne préjuge pas de son efficacité pratique,
comme le souligne le récent rapport de l'IGAS sur l'IVG [1]. L'objectif visé est
« que la femme (et le couple), informés sur les méthodes utilisables dans leur
situation, soient impliqués dans le choix d'une méthode contraceptive, afin que
la compatibilité pratique de la contraception avec leur mode de vie soit la meilleure
possible » [12]. On peut admettre avec les experts de l'IGAS [1] mais aussi
ceux du NICE [13] que la promotion d'une contraception à longue durée d'action
est préférable dans de nombreux cas à la simple proposition d'une contraception
orale parfois trop soumise aux aléas de l'observance. Mais le professionnel doit
pouvoir la prendre en charge et la patiente disposer de l'information nécessaire.
Nous avons vu précédemment les points clés de cette information. Le « conseil
» (counselling...) indispensable ne peut s'y limiter.
La réponse à toute demande de contraception
Le médecin doit fournir une information objective sur toutes les méthodes disponibles
: données d'efficacité, durée, risques et effets indésirables, procédures de mise
en oeuvre, de suivi et d'arrêt, incidents nécessitant un conseil... Le NICE
ajoute que le principal incident de pose des DIU, la perforation, est essentiellement
en rapport avec la compétence de l'opérateur. Il chiffre l'activité minimale assurant
cette compétence à la pose de 1 DIU par mois (accord professionnel). En dehors
de ce cas, le médecin doit pouvoir facilement adresser sa patiente à un correspondant
habituel [13].
Les cas particuliers
Il y a peu de contre-indications au stérilet : ni la nulliparité, quel
que soit l'âge, ni le diabète, ni l'allaitement, ni l'infection à HIV (où
il faut insister en outre sur l'usage du préservatif), ni l'épilepsie, les intolérances
aux estrogènes ou antécédents thromboemboliques... [13]. L'ANAES liste
en contre-indication quelques anomalies ou pathologies utérines [12] congénitales
ou acquises (cancers, mais aussi polypes endo-utérins ou fibromes déformant la
cavité utérine). Le NICE recommande, en cas de risque accru d'infection
à transmission sexuelle, la recherche de chlamydia trachomatis et de Neisseria
Gonorrheae, la pose de DIU étant possible après traitement. Si cette recherche
n'est pas possible ou incomplète, le NICE recommande une prophylaxie et/ou
un traitement adapté au moment de la pose, en insistant sur l'usage du préservatif
dans ce groupe [13].
La grossesse sur stérilet est rare. Ces rares grossesses s'interrompent
spontanément dans 50 à 75 % des cas ; 25 % aboutiraient à une naissance vivante
si le DIU reste en place, vs 89 % en cas de retrait (que le NICE
préconise avant la 12e semaine d'aménorrhée). Le retrait peut être
responsable d'une interruption de grossesse. Le risque d'hypotrophie ou d'accouchement
prématuré reste accru [11].
Aider au choix contraceptif...
Les méthodes basées sur l'empathie envers la consultante, le respect de sa sexualité,
de ses sentiments, de son attitude et ses besoins, la neutralité vis-à-vis des
démarches abordées et des informations fournies ont fait preuve de leur efficacité.
Elles sont associées à une meilleure utilisation de la contraception choisie [12].
Le modèle BERCER de l'OMS modélise les 6 étapes majeures de la consultation
: Bienvenue, Entretien, Renseignement, Choix, Explication
et Retour. Cet acronyme, largement explicité dans la recommandation de
l'ANAES, peut servir de guide.
Dans le cas du DIU, il faut bien sûr préciser au préalable les désagréments
possibles de l'acte d'insertion (inconfort, douleur et légers saignements durant
quelques heures ou jours). Le suivi se résume à un contrôle habituel à 3 à 6
semaines, après les règles suivantes, pour vérifier la présence du fil, ou en
cas de problème quelconque intercurrent [12, 13].
| Que retenir pour notre pratique ?
Les choix contraceptifs, dans le contexte français où la contraception
est très largement « médicalisée », mettent en jeu un processus complexe.
De nombreux déterminants sociaux et médicaux peuvent conduire les femmes
à des changements de « trajectoire contraceptive », arrêt compris (information
insuffisante, effets secondaires ressentis ou redoutés, changement de
partenaire...) exposant à un risque de grossesse non désirée (l'incidence
de l'IVG progresse depuis quelques années chez les moins de 25 ans [1]).
Pour éviter une importante hétérogénéité des pratiques médicales pénalisant
les patientes, nous devons leur permettre objectivement ce choix
en les informant au mieux sur les méthodes et en leur permettant d'y accéder
aisément. Il est probable qu'il faut maintenant rendre l'accès à la contraception
de longue durée que permet le DIU plus facile qu'il ne l'est aujourd'hui. |
Références
- Aubin C, Jourdain Menninger D, Chambaud L. Évaluation des politiques de
prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions
volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet 2001. Rapport IGAS. 2009.
- Inserm-Ined Unité 822. Synthèse de l'enquête cocon (2000-2004). Mars 2008.
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- ANAES. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Décembre
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- NICE. Long acting reversible contraception. Clinical guideline 30. Octobre
2005.
- Moreau C, Bajos N. Projet « FECOND » : FEcondité-CONtraception-Dysfonctions
sexuelles. INED. Novembre 2008.
En résumé : Contraception chez la femme : pilule ou stérilet ? |
La contraception est largement développée en France, à 80 %
sur prescription médicale, le schéma du « tout pilule » restant dominant
dans la pratique.
Les effets indésirables des contraceptifs oraux, souvent incriminés
comme principaux responsables des échecs de la contraception, ne peuvent
être attribués à un type de pilule plutôt qu'un autre.
Les oublis de pilule surviennent dans des situations sociales
et affectives particulières. C'est par rapport à ces situations « à risque
» que se pose la question du choix contraceptif et non par rapport au
type de pilule.
Le risque thromboembolique est l'un des effets adverses les
plus sérieux, bien que rare, de la contraception estroprogestative. Le
responsable le plus important est le progestatif, tous les progestatifs
les plus récents, sauf peut-être le norgestimate, semblant majorer le
risque.
Il persiste à propos du stérilet de nombreuses « idées reçues »,
ce qui nécessite des efforts importants de communication, d'information
et d'éducation des différents acteurs, pour permettre à chaque femme un
choix fondé sur ses besoins et une information objective et non sur des
craintes ou représentations non justifiées. |
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