ARTICLE
Trois histoires...
Mme E. 70 ans, vit depuis toujours avec sa mère de 93 ans...
Le père est décédé depuis 40 ans. Elles partent toutes les deux régulièrement
en Normandie se reposer et prendre le « bon air ». D'autres fois, elles vont visiter
des régions françaises et parfois même une exposition à Paris, avec un petit fauteuil
roulant, bien pratique. Elles se parlent beaucoup. Le contact avec l'« autre »
reste courtois mais totalement neutre. De fait, elles « ne font qu'un ». Plus
exactement a fille fait corps avec la mère.
Voilà que la mère tombe malade. Une succession d'événements cardiaques et pulmonaires
s'enchaînent dans une spirale lente mais inéluctable. La fille s'en occupe avec
une totale abnégation et beaucoup de courage, acceptant l'hospitalisation à
domicile et ses contraintes, persuadée qu'elle est (malgré de longues explications
du médecin) que tout va redevenir « comme avant ». Le déni est total et l'illusion
entretenue.
Quelques semaines plus tard, la mère décède à domicile et la fille assure avec
la même efficacité les obsèques. Le caveau a 3 places ; elle me le dit plusieurs
fois. Un an plus tard, elle décède, quasiment sans une plainte, d'un cancer
de l'ovaire aussi silencieux que foudroyant.
Mme M. a 99 ans...
À la suite du départ en retraite de son médecin traitant, sa famille me demande
de la prendre en charge. Sa famille : un fils de 75 ans, célibataire, très courtois,
très discret, engoncé dans de vieux vêtements soigneusement entretenus, vivant
avec et au chevet de sa mère. Un autre fils adoptif a pris ses distances et souhaite
un placement en institution. L'équipe soignante est dévouée et compétente. Aide
à domicile, infirmière et kinésithérapeute se relaient dans une bonne harmonie.
Malheureusement, l'état cardiaque de la patiente se dégrade inexorablement. Celle-ci
ayant clairement exprimé le désir de rester chez elle quoiqu'il arrive, j'informe
le fils de l'issue prochaine, d'autant qu'elle tombe dans un coma vigile. Il ne
semble pas bien comprendre et part faire des courses. Ildécédera quelques heures
plus tard d'un infarctus, dans la rue, portant ses bouteilles d'eau minérale.
Mme M. s'éteindra une semaine plus tard.
M. B., 65 ans, vient me voir parce qu'il souhaite se faire suivre par un médecin
généraliste
Il a été opéré 8 mois auparavant d'un cancer du côlon. Malheureusement il est
porteur de multiples métastases, notamment hépatiques, et il fait courageusement
ses séances de chimiothérapie. Je vais le voir régulièrement pour des soins de
confort, de plus en plus de type palliatif. Ce qui me frappe, c'est l'incroyable
sérénité apparente du patient qui, au fait de tous ses mauvais résultats, continue
d'avoir des projets à court et moyen terme (voyages en Belgique, en Bourgogne).
Sa femme, l'amour de sa vie, très discrète, s'efface souvent pour ne pas discuter
avec moi, ou bien se plonge avec attention dans des travaux de couture qui semblent
l'absorber totalement. Elle ne dira rien et gardera un sourire paisible. Le tabou
sur le pronostic est total et je respecte leur volonté de ne pas en parler. M.
B. décédera sans souffrances, en soins palliatifs, quelques semaines plus tard.
Deux mois ont passé. Je revois Mme B. pour un épisode infectieux banal. J'aborde
avec précaution le sujet du deuil, mais le verrouillage est massif et douloureux
et je décide de ne pas aller plus loin. Quelques heures après notre entretien,
la patiente déclenche une pancréatite biliaire suraiguë avec choc hémodynamique
et complications respiratoires majeures. Le talent des réanimateurs et 15 jours
de coma artificiel ont permis de la sauver. Elle me confiera plus tard qu'elle
était envahie par l'idée du suicide. Cette déflagration anatomique peut faire
penser qu'elle est viscéralement passée à l'acte...
Nous n'envisageons pas dans ce travail le deuil pathologique au sens
psychiatrique du terme avec son lot de dépressions graves, mélancolie, suicide
et psychoses [1], mais celui des somatisations graves et parfois mortelles,
faisant suite au décès du conjoint ou d'un parent, au travers de l'approche
que peut en avoir le généraliste. La métaphore du deuxième de cordée (proposée
en titre) prend ici tout son sens : soit garder ce lien essentiel avec celui
qui vient de « décrocher de la paroi » et, confronté à une impasse [2], se laisser
emporter à son tour ; soit accepter de se défaire de ce lien mortifère et vivre,
en élaborant lentement le deuil. On peut d'ores et déjà noter que le premier
de cordée a un rôle essentiel dans « l'assurance » du second.
Tout médecin qui a une assez longue expérience de terrain a en tête une ou
plusieurs histoires semblables. L'objet de ce travail sera de tenter de définir
des éléments d'anticipation et des critères de mise en alerte pour le médecin
généraliste, qui est le seul à pouvoir assurer la continuité et la globalité
de la prise en charge, et peut-être ainsi faire oeuvre de prévention. L'étude
de Jasmin, Marty et al. (1990) servira de fil conducteur et d'ancrage
clinique à notre travail, montrant la corrélation entre facteurs psychologiques
et nature bénigne ou maligne d'une tumeur mammaire [3].
Deuil normal ou traumatique ?
Le deuil « normal » est une expérience quasi universelle
La perte liée au décès d'un être proche a son cortège de manifestations individuelles,
familiales et sociales, diversement ritualisées et codées. Classiquement, les
trois phases de ce deuil, modulées par le contexte socioculturel et religieux,
sont :
1. La phase d'impact, caractérisée par l'état de choc avec stupéfaction, déni
défensif et torpeur. Elle dure de quelques heures à quelques jours.
2. La phase d'état, dite de dépression ou de repli, avec un état émotionnel
intense d'allure dépressive (tristesse, pleurs, culpabilité et colère ; désinvestissement
des relations interpersonnelles et retrait social plus ou moins profond), des
troubles somatiques (asthénie, insomnie, anorexie), souvent des phénomènes d'identification
au défunt (symptômes ou imitation transitoire), parfois des perceptions sensorielles
à type d'illusion ou d'hallucination (reconnues comme non réelles). Elle dure
de quelques semaines à un an (le plus souvent moins de 6 mois).
3. La phase de récupération, marquée par l'acceptation de la perte du mort,
le rétablissement des intérêts habituels et le retour à un mieux être psychique
et somatique.
Le deuil « traumatique » : une entité récente
Il a été défini par consensus en 1999 [4]. Il serait corrélé à des facteurs prédictifs
d'atteintes physiques et psychiques, s'il perdure au-delà de 6 mois [4, 5]. Distinct
des symptômes de dépression et d'anxiété, il est caractérisé par deux types de
symptômes : d'une part ceux qui témoignent de la difficulté de la séparation,
d'autre part ceux qui témoignent de l'impact traumatique du décès (stress post-traumatique
: perte du sentiment de sécurité, de confiance, de contrôle). Le questionnaire
reproduit en tableau 1 est utilisable
en médecine générale dans une consultation dédiée et longue, 6 mois après le deuil.
Le deuil est « traumatique » si le total des réponses à ce questionnaire atteint
ou dépasse 25 à 6 mois.
Une approche psychosomatique de la genèse des maladies graves à la suite d'un
deuil
Si les affections psychosomatiques post traumatiques ont donné lieu à de multiples
travaux depuis la fin du XIXe siècle [6], les enquêtes épidémiologiques
sur ce thème sont rares. Elles sont reprises dans le tableau
2.
Très bref rappel des topiques de Freud
Selon la première topique de Freud, l'inconscient est l'infantile non mis
en sens, le refoulé, siège des pulsions et des instincts ; le préconscient
échappe à la conscience actuelle, mais est accessible par le biais des représentations
(images psychiques de tonalité affective : rêves, fantasmes, rêveries) ; le conscient
est l'« organe sensoriel pour la perception des qualités psychiques ». Au
carrefour d'informations provenant du monde intérieur et du monde extérieur, il
dispose d'une énergie mobile, susceptible de surinvestir tel ou tel élément (mécanisme
de l'attention) [11].
Selon sa deuxième topique, le ça constitue le pôle pulsionnel de la
personnalité (pulsions de vie et de mort). Ses contenus, expressions psychiques
des pulsions, sont inconscients, pour une part héréditaires et innés, pour l'autre,
refoulés et acquis [12]. Le moi est le « je », résultante de tensions
contradictoires entre le monde extérieur, la libido du ça et la sévérité
du surmoi. Le surmoi intériorise les exigences et interdits parentaux,
la conscience morale, les idéaux [12, 13].
Modèles actuels en psychosomatique
Selon Marty [14], la psychosomatique est l'étude des processus psychiques entrant
en jeu dans les désorganisations somatiques. Il existe de ce point de vue trois
secteurs dans l'économie humaine : l'activité mentale (la pensée), l'action
et la vie somatique. Ainsi il n'y aurait finalement, pour un individu donné,
que deux voies d'écoulement des excitations internes (au sens d'excitations de
nos instincts et de nos pulsions) après un évènement traumatique (deuil en l'espèce)
: l'activité mentale et la verbalisation d'une part, l'activité sensori-motrice
(les comportements) d'autre part. Le couplage et la résultante de ces deux modalités
d'écoulement étant d'une grande variabilité. À défaut, on entre dans le registre
de la somatisation.
L'activité mentale
Elle peut être schématisée selon la figure 1.
Les comportements
À la suite du traumatisme psychique, l'objectif en termes d'économie psychosomatique
est l'« écoulement des excitations ». Les comportements les plus fréquents
peuvent être :
des activités réfléchies faisant suite à une bonne élaboration
mentale ;
une décharge rapide, par exemple érotique, ou agressive (délinquance)
;
le besoin de « faire quelque chose » en attendant la possibilité
d'élaboration mentale, par exemple : marcher, fumer, ranger, faire une colère,
etc. ;
une sublimation (artistique, artisanale, religieuse) ;
une perversion : utilisation de l'objet (l'autre) à des fins
narcissiques ;
un réflexe physique et/ou sportif intense, avec possibilité d'élaboration
(représentation mentale) ;
- des activités mécaniques, sans possibilité d'élaboration, que l'on
qualifie de conduites opératoires ;
une mise à distance effective, topographique ou géographique
: évitement réel provoquant parfois des conflits de réalité.
La somatisation
En cas d'échec ou d'insuffisance de ces deux voies d'écoulement du trauma, en
terme psychosomatique, survient la somatisation, qui peut prendre deux formes
:
Des maladies « régressives » : système de « fixation-régression
» dans l'ordre psychosomatique, maladies à crise, de forme clinique typique
: asthme, eczéma, rachialgies, gastrite, colites, migraine, comitialité, etc.
Ces maladies régressives sont des lieux fonctionnels de vulnérabilité (« organe
cible »), mais aussi de défense, car elles constituent une position de repli
(+++) devant la désorganisation psychique (bénéfices secondaires de l'affection
en cause), en attendant l'élaboration et le retour à l'équilibre (« accord final
» homéostatique de Marty).
Des maladies graves : la cascade psychosomatique, suite à un
deuil, serait la suivante :
• Deuil ou annonce de l'issue fatale proche,
• Excitation interne intense (par sa nature propre ou par sa répétition,
par la résonance avec des douleurs anciennes non élaborées),
• Indisponibilité du fonctionnement mental (pensée opératoire),
• Indisponibilité des expressions de comportement (mode opératoire,
défense maniaque),
• Absence de système solide de « régression » (mentale ou somatique),
• Dépression essentielle avec désorganisation psychique progressive,
• Maladie évolutive et grave.
Modèles psychosomatiques non psychanalytiques
Le tableau 3 schématise les
caractéristiques des 3 modèles [6]. On voit là que le champ de la psycho-neuro-immunologie
se rapproche de la psychopathologie voire de la psychanalyse : « distinction du
soi et du non soi », « réactions et système de défense », « stimulation et dépression
» « élaboration psychique et immuno-compétence ».
En dernier lieu, Il convient de rappeler la perception ethnoculturelle de la
maladie et de la mort [25, 26]. Si nos cultures occidentales modernes tendent
à réduire au minimum les rites funéraires, il n'en demeure pas moins que le
rassemblement des parents et amis, le cas échéant la cérémonie religieuse, voire
le repas qui s'ensuit, contribuent fortement au réconfort moral du (des) endeuillés.
Stratégies préventives pour le médecin généraliste
Quelques points de repères
| Profil psychologique du « deuxième de
cordée »* |
Critères de mise en alerte |
| Névrose mal mentalisée (faiblesse du Moi, fragilité
et dépendance à l'autre qui tient lieu d'étayage, caractère fusionnel).
Angoisses diffuses.
Répression des pensées avec incapacité de verbalisation.
Répression des comportements.
Deuils anciens non élaborés ou mauvais traitements dans la petite
enfance.
Épisodes dépressifs fréquents.
Pensée « opératoire » (carence fonctionnelle des activités de
pensée onirique et fantasmatique), centrée sur l'agir sans affect.
« Moi idéal » (idéal de toute puissance narcissique de type infantile). |
Nature du lien : fusionnel ; existence d'une dépendance
psychique profonde et existentielle, ayant un caractère exclusif au quotidien.
Faible expressivité (voire impossibilité) des manifestations de
deuil, discordante avec la force du lien préalablement observée.
Déni du chagrin et de la douleur.
Idéalisation de l'être cher, avec refus d'exprimer tout sentiment
négatif à son égard (agressivité, voire soulagement).
Pauvreté des liens amicaux, familiaux ou socioprofessionnels qui
peuvent servir d'étayage.
Absence de maladies « régressives » ou modification de leur présentation
clinique habituelle.
Existence d'une pathologie sous-jacente connue et stable jusque-là,
avec possible décompensation.
Existence de facteurs de risque connus (cardiovasculaires ou néoplasiques).
|
* Le premier de cordée a dans notre expérience un rôle important dans le maintien
sous « tutelle » du deuxième et/ou dans le déni de la réalité du pronostic et
de « l'après ». Il en est ainsi, par exemple, en cas d'absence d'acte notarié
ou de recommandations.
Trois remarques liminaires
1/ La difficulté pour le généraliste de s'investir dans la gestion d'un deuil
par l'entourage proche du défunt tient à cette vibration intime que le choc va
entraîner chez lui, à ses propres résurgences (il l'a déjà vécu, il le vit ou
il sait qu'il le vivra...). Cette prise en charge va inévitablement mettre en
jeu sa propre sensibilité, a fortiori parce qu'il connaît bien, le plus souvent,
la famille.
2/ Si l'empathie l'emporte sur l'envie de se dérober devant l'émotion de l'autre,
si l'implacable discours médico-technique et les prétextes d'emploi du temps
sont de classiques stratégies d'évitement dont il faut parfois se défaire, il
convient néanmoins de rester dans un cadre assez strict de prise en charge thérapeutique.
Il s'agit en effet de savoir économiser son propre capital psychique, tout en
restant efficient pour son patient.
3/ Le « second de cordée » n'est souvent pas demandeur de soins. Le
médecin, s'il ne doit pas surestimer son rôle, peut néanmoins favoriser l'ancrage,
au même titre parfois, qu'un ami ou un parent sage et aimant.
Voici donc quelques propositions simples
Proposer un lieu de parole : soit au domicile même de la personne en deuil (la
visite « d'après »), soit sur rendez-vous au cabinet du médecin, soit en faisant
appel à des réseaux d'aide (associations et fondations) [27, 28]. Il faut noter
dans ce domaine que, si la visite au domicile est la plus difficile en terme de
temps, d'affect et de coût (il n'y a pas de nomenclature pour cela...), elle est
la plus efficiente en terme de mobilisation psychique, favorisant ainsi l'élaboration.
• Encourager l'expression des sentiments avec tact, patience
et respect.
• Prendre le temps de parler de « l'autre », de son histoire,
de ses qualités, de ses défauts, du lien qui les unissait. La prise en soi (incorporation)
des qualités du disparu est un mode d'élaboration favorable par l'enrichissement
qu'il peut procurer et par la reconnaissance dont il témoigne.
• Avoir conscience de la possibilité d'un lien mortifère possible
sous-jacent. L'attraction du vide du « deuxième de cordée » peut être forte.
Il convient de tenter de dénouer ce lien, en distinguant simplement les deux
histoires, favorisant ainsi la possibilité de l'expression du « je » en lieu
et place du « nous ».
• Savoir aussi qu'une métabolisation correcte du deuil, peut passer
par un rejet initial du médecin traitant, qui, d'une part, aurait toujours
pu mieux faire, mais surtout qui a été le témoin privilégié du drame intime.
• Proposer au patient, qui n'est pas forcément demandeur, un rendez
vous un ou deux mois plus tard, afin de pouvoir observer la dynamique du
deuil et laisser ouverte la « porte de l'élaboration ».
• À partir du 6e mois, saisir l'opportunité, si nécessaire,
pour proposer le questionnaire : échelle d'évaluation du deuil traumatique
; la reconnaissance mutuelle d'un score élevé favorisera la prise en charge.
• Garder une vigilance clinique pour les somatisations graves,
au moins dans l'année qui suit le deuil. Le repérage préalable des facteurs
de risque guidera la surveillance.
• Trouver ou savoir reconnaître un tiers de confiance qui,
dans une alliance thérapeutique, favorisera l'ancrage et le lien avec le monde
extérieur.
Conclusion
On voit ainsi que l'homéostasie dans l'ordre biologique trouve des correspondances
dans l'ordre psychosomatique. Le deuil que l'on qualifiera de traumatique, avec
ses conséquences organiques parfois mortelles, peut être interprété sous l'angle
psychanalytique, psychosomatique ou psycho-neuro-immunologique avec des pertinences
complémentaires.
Le médecin généraliste a donc une double tâche : sans aucun doute celle du
clinicien, dans le diagnostic précoce de somatisations graves, qu'il peut avoir
anticipé de par le contexte (grande dépendance psychique avec le défunt, dépression
essentielle et vie opératoire, après un deuil) ; mais aussi celle de favoriser
l'émergence de ces images psychiques chargées d'affect (représentations),
dont l'écoulement lent et douloureux peut être salutaire (élaboration).
Un généraliste peut ainsi entendre les souvenirs, les rêves et rêveries de son
patient endeuillé, s'il se garde d'une interprétation sauvage. L'orientation
vers un psychothérapeute (psychiatre ou psychologue) et/ou une association lui
sera parfois utile, voire indispensable.
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- Fédération européenne vivre son deuil : vivresondeuil@vivresondeuil.asso.fr
- Société française d'accompagnement et de soins palliatifs : www.sfap.org
Notes :
- La langue anglaise est plus précise : bereavement signifie la
perte elle-même, grief la peine, le chagrin, la douleur, mourning
le processus de deuil proprement dit.
- L'utilisation de ce questionnaire prend à peu prés le temps nécessaire
à une évaluation par Mini Mental State.
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