ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont
pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
Ces différentes « petites » pathologies font assez peu l'objet d'études ou
de formations. Elles ont en commun l'inutilité des examens complémentaires,
la simplicité et la sécurité des gestes à accomplir... et l'efficacité des mesures
préventives. Rappelons que, en extrapolant les données françaises de l'enquête
européenne EHLASS dans les années 1990, puis EPAC les années suivantes, il y
aurait chaque année plus de 500 000 accidents de la vie courante chez les moins
de 6 ans [1], qu'un accident sur deux survient avant 20 ans, causé une fois
sur deux par une chute (avant 1 an, c'est le mécanisme principal). Les lésions
les plus fréquentes sont bénignes, le plus souvent lors de jeux ou loisirs,
et particulièrement à l'école surtout entre 5 et 14 ans, avec un taux d'hospitalisations
d'environ 10 % [2]. La plupart de ces accidents pourraient être évités, par
une prévention passive (achat de matériel « sûrs » pour l'enfant, de puériculture
ou de tout autre, port de protections lors de la pratique de certains sports
ou loisirs tel le vélo, le roller ou le ski) et active (« apprendre le risque
» aux enfants et sensibiliser et éduquer les parents). Reste à savoir quelles
sont les méthodes les plus efficaces qui tiennent compte des disparités sociales
et culturelles des populations...
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 5 publications
de Bibliomed : 536 du 5 mars 2009, 309 du 18 juin 2003, 541 du 9 avril 2009,
232 du 5 juillet 2001, 433 du 7 septembre 20063.
La pronation douloureuse de l'enfant
La « pronation douloureuse » de l'enfant est décrite comme une urgence pédiatrique
« fréquente », malgré l'absence de données épidémiologiques : il n'en existe pas
en France et les quelques données américaines dont on dispose sont anciennes et
uniquement hospitalières. Une récente étude française [3], une étude contrôlée
américaine plus ancienne [4] les données nationales générales de l'enquête EHLASS
sur les accidents de la vie courante [5], une fiche canadienne destinée aux patients
[6] permettent une mise au point sur ce sujet.
Pathologie fréquente ?
L'enquête épidémiologique rétrospective lilloise [3] a été menée à partir du registre
des consultations de 2006. Sur 21 274 entrées, il y a eu 132 cas de pronation
douloureuse, soit 0,73 %, 1 enfant tous les 2,7 jours. On peut rapprocher ces
chiffres de ceux du service d'urgences pédiatriques de Houston (USA) [4] où 90
cas ont été enregistrés entre juin 1996 et mai 1997 dans une population générale
de près de 2 millions d'habitants. Selon les données françaises de l'enquête Ehlass
2000 [5], il y aurait (en extrapolant à l'échelle du pays) plus de 500 000 accidents
annuels de la vie courante concernant des enfants de moins de 6 ans, dont 10 %
sont des accidents de « loisir ». On ne dispose pas de données plus précises.
Quels enfants ?
L'analyse de 30 dossiers tirés au sort parmi les 132 Lillois [3] montre qu'il
s'agit d'enfants âgés de 20 mois en moyenne (6 mois à 4 ans, avec un pic de 22
% à 2 ans). L'étude américaine [4] notait qu'il s'agissait plus souvent de filles.
L'accident récidive chez un enfant sur 3 ou 4 [1, 2]. Une traction par le bras
est le plus souvent en cause (plus de 8 fois sur 10 dans la série lilloise, 1
fois sur 2 dans la série américaine) ; autres causes possibles : chute sur le
coude, traumatisme mineur ou torsion du coude, mais parfois rien de notable...
Diagnostic (presque) exclusivement clinique
Le diagnostic de subluxation de la tête radiale (appellation anglo-saxonne)
est clinique : « dès le moment où la traction subite survient, l'enfant se
met à pleurer et refuse de mobiliser son bras. Il va garder son coude immobile,
légèrement plié et il se tient l'avant-bras sur l'abdomen. Le coude peut être
enflé mais ne sera pas déformé » [6]. La radiographie est habituellement inutile
sauf en cas d'échec de la réduction (bien qu'elle ait été faite 1 fois sur 3 dans
la série lilloise). Lerisque de fracture associée est évalué à moins de 3 %. Les
auteurs américains précisent que, bien que la manoeuvre de réduction puisse théoriquement
aggraver une fracture, aucun de leurs patients n'a présenté de déplacement ou
d'angulation notable malgré parfois 4 tentatives de réduction.
Manoeuvres de réduction
La manoeuvre dite « de Broca » est la plus classique, et simple et quasi indolore
si l'on rassure l'enfant en le laissant assis sur les genoux de la personne qui
l'a accompagné : il faut porter l'avant-bras en supination puis flexion complète,
assez rapidement et en appuyant de dehors en dedans sur la tête radiale. La perception
d'un ressaut a une valeur prédictive positive forte de succès de la réduction
(92 % [3]) mais est inconstante. La disparition de toute douleur (avec retour
à une mobilité spontanée de la main et de l'avant-bras) en est le meilleur signe,
immédiat. La manoeuvre peut être répétée dans les 10 à 15 mn si nécessaire [3,
4].
La série américaine a comparé dans deux groupes randomisés l'efficacité de
cette manoeuvre à une hyper-pronation réalisée dans des conditions analogues
(figures 1 et 2, extraites de
[5]) : celle-ci a eu plus de succès dès la 1re tentative (95 % vs
77) puis à la 2e quand elle était nécessaire (2,5 % vs 9)
et au total moins d'échecs (2,5 % vs 14) [5].
S'il est préférable que le délai entre traumatisme et réduction soit bref,
les conditions et résultats de la réduction n'ont pas différé significativement
après 24 h |5].
Aucune séquelle
Il n'y a jamais de séquelle, de raideur ni de douleur [3-6]. Des récidives
multiples, surtout sans cause évidente, justifient un avis chirurgical [3-6].
Que retenir pour notre pratique ?
Cette pathologie ne fait que rarement l'objet de formations (tous les
soignants lillois déclaraient que leurs connaissances s'étaient forgées
« sur le terrain »... [3]) ou même de publications (6 articles seulement
sur Medline ! Google est évidemment plus prolifique, mais les articles
« fiables » sont rares...).
Pour les professionnels, on retiendra donc surtout l'inutilité
des examens complémentaires, et la simplicité et sécurité du geste à accomplir,
les deux méthodes décrites pouvant être utilisées successivement en cas
d'échec d'une première tentative.
L'information des parents est essentielle à titre préventif, comme
le souligne le document canadien [6] : éviter de soulever ou de tirer
la main d'un petit enfant, ou de tenter de le retenir par la main au cours
d'une chute (plutôt le protéger en le retenant par le bras au dessus du
coude). |
Quand radiographier après traumatisme du pied ou de la cheville ?
Les traumatismes de cheville et du pied sont fréquents chez l'enfant et l'adolescent.
Ils consistent le plus souvent en une simple blessure ligamentaire ou une petite
fracture sans importance clinique (moins de 15 % des patients consultant aux urgences
ont une fracture significative [7]). Un algorithme clinique destiné à exclure
les fractures pour éviter des radiographies systématiques inutiles a été diffusé,
sous le nom de « règles d'Ottawa », dès 1992. Ces règles étaient encore assez
peu utilisées en France il y a une dizaine d'années4 [8] malgré leur
reprise dans les recommandations du CERF en 1997 [9]. Une méta-analyse montrait
en 2003 l'efficacité de l'application de ces règles [10] ; ces données de 2003
restent toujours d'actualité.
Rappel des règles d'Ottawa
« Chez un traumatisé de la cheville ou du pied depuis moins de 72 heures, une
radiographie est nécessaire seulement en cas de douleur d'une des malléoles ou
du tarse et au moins un des signes suivants :
Sensibilité à la palpation du bord postérieur sur 6 cm ou de la pointe
de l'une des 2 malléoles,
Sensibilité à la palpation de la base du 5e métatarsien (bord
externe du pied), ou au niveau de l'os naviculaire (scaphoïde) (bord interne
du pied) ;
Impossibilité de se mettre en appui immédiatement et lors de
la consultation, et de faire 4 pas (2 appuis sur chaque pied) sans aide
» [11].
Les figures 3 et 4 schématisent les
données de l'examen. Une douleur sur une zone grise ou hachurée impose une radiographie.
La méta-analyse de Bachmann
Bien qu'anciennes (2003), les données de cette méta-analyse sont toujours d'actualité
(aucune méta-analyse plus récente n'est disponible sur Medline). Plus de 15 000
patients ont été inclus (27 études dont 6 chez l'enfant), le critère minimal de
sélection des études étant la mise en évidence des taux de faux positifs et faux
négatifs, en regroupant les résultats pour calculer la sensibilité globale. Les
études étaient de qualité variable, avec ou sans aveugle, parfois sans radiographie
systématique comme examen de référence, d'où une hétérogénéité significative dans
certains sous-groupes. Au total, les règles d'Ottawa permettent d'exclure l'absence
de fracture avec une grande sensibilité (97,6 % ; 96,4-98,9), mais une spécificité
médiocre qui varie de 10 à 79 %, probablement en raison de variations dans l'interprétation
de l'examen clinique (beaucoup de patients ont mal à la palpation sans avoir de
fracture). Sur la base d'une incidence de fracture de 15 % (cf. ci-dessus), la
probabilité de ne pas radiographier un patient qui aurait une fracture grave est
inférieure à 1,4 %. L'utilisation systématique de ces règles réduirait le nombre
de radiographies inutiles de 30 à 40 %.
Données chez l'enfant
Chez l'enfant, l'utilisation de ces règles est parfois difficile parce qu'il refuse
de marcher. La probabilité d'une fracture en cas d'examen clinique négatif selon
les règles d'Ottawa est de l'ordre de 1 % (0,53-3,08). Rappelons que l'examen
clinique du petit patient doit être de préférence silencieux, lors de la recherche
de la douleur provoquée, l'incitation (Là, ça fait mal ?) diminuant la
spécificité. Le suivi durant quelques jours permet d'identifier ceux qui nécessiteront
des examens d'imagerie devant des symptômes persistants. La lésion la plus fréquente
est un décollement épiphysaire non déplacé de la malléole péronière où la radiographie
n'apporte rien de plus que la clinique.
Une étude [12] avait évalué des règles modifiées pour l'enfant : absence de
douleur isolée spontanée et/ou à la palpation, avec ou sans oedème ou hématome,
de l'extrémité inférieure de la malléole, sous la ligne articulaire de la cheville
et/ou au niveau ligament latéral externe. 607 enfants de 3 à 16 ans ont ainsi
été examinés prospectivement dans des services d'urgences par des seniors entraînés,
avec 3 incidences radiographiques de contrôle. Aucun des 381 enfants classés
à bas risque n'a eu de fracture grave : valeur prédictive négative de 100 %
[99,2-100]. Jusqu'à 63 % de radiographies auraient pu être évitées pour 12 %
seulement en appliquant les règles d'Ottawa. Le traitement n'était pas abordé,
mais aucun enfant classé à bas risque n'a eu besoin de réduction chirurgicale.
Que retenir pour notre pratique ?
Retenons que de nombreuses études ont démontré qu'en utilisant les
règles d'Ottawa, on évite de nombreuses radiographies inutiles à la décision
thérapeutique. L'examen clinique et le bon sens devraient prévaloir
: un examen rigoureux et précis est nécessaire, mais il est simple. Un
suivi durant quelques jours permet d'identifier ceux qui nécessiteront
des examens d'imagerie si les symptômes persistaient. Les praticiens reconnaissent
souvent que c'est l'argument médico-légal qui les incite souvent à radiographier,
malgré l'accumulation des preuves d'inutilité... Est-ce bien raisonnable
? |
Traumatisme de la cheville sans fracture : que faire ?
Les traumatismes de la cheville sont une urgence courante chez l'enfant ou l'adolescent.
L'examen clinique suffit le plus souvent à éliminer une fracture, sans qu'il soit
nécessaire de recourir à la radiographie. La prise en charge de ces traumatismes,
consensuelle chez l'adulte (approche fonctionnelle, évitant toute immobilisation
rigide), ne l'est pas chez l'enfant ou l'adolescent : selon les publications des
années 1990, certains préfèrent une immobilisation plâtrée qui peut aller jusqu'à
4 semaines, d'autres un traitement fonctionnel associant glace et repos pendant
quelques jours. Ces traitements semblent donner des résultats identiques chez
la plupart des jeunes patients, comme l'ont montré deux récentes études prospectives
au CHU de Marseille testant les deux approches [13].
Immobilisation plâtrée ou traitement fonctionnel ?
Une étude prospective randomisée a été menée au CHU de Marseille chez 62 enfants
âgés de 8 à 15 ans [13]. Le traumatisme de la cheville datait de moins de 48 heures
et la fracture avait été éliminée par un cliché radiologique conventionnel (face
et profil). Dans un groupe, les enfants avaient une immobilisation plâtrée de
7 jours, dans l'autre un pansement alcoolisé quotidien avec poche de glace biquotidienne.
Ils disposaient de cannes anglaises et d'antalgiques dans les deux cas. Il n'a
pas été montré de différence dans l'évolution clinique à 7 jours (d'autres études
ont montré que la cheville pouvait rester instable à égalité dans les deux cas)
ou la qualité de vie des enfants. En revanche, leur absentéisme ainsi que celui
de leurs parents était significativement plus élevé dans le groupe « immobilisé
». Selon les auteurs, la proportion importante de perdus de vue de cette étude
(près de la moitié des 114 enfants « éligibles », surtout dans le groupe « traitement
fonctionnel ») ne semble pas remettre en question ces conclusions. Elle confirme
seulement l'observation courante de l'équipe soignante de ce service d'urgences
pédiatriques, selon laquelle les enfants qui n'avaient pas besoin de revenir pour
l'ablation d'une botte plâtrée ne revenaient pas systématiquement pour une consultation
de suivi...
Faut-il craindre une fracture passée inaperçue ?
Dans une étude prospective antérieure chez 116 enfants [14], les mêmes auteurs
avaient recherché par IRM une lésion osseuse passée inaperçue à la radio standard.
Chez 102 des 116 enfants, une IRM avait été pratiquée dans les 3 jours. Elle montrait
une contusion osseuse mineure chez 42 enfants et une fracture chez 7 autres. Les
fractures étaient plus fréquentes en cas de douleur sur la face latérale de la
cheville et quand il y avait un oedème. L'évolution était comparable, qu'il y
ait ou non lésion à l'IRM. L'étude ne permettait pas d'identifier les facteurs
cliniques prédictifs de traumatisme osseux ou ligamentaire.
Que retenir pour notre pratique ?
Ces études prospectives confirment le bien-fondé des règles d'Ottawa.
Les auteurs rappellent d'ailleurs que dans ces traumatismes fréquents,
il n'y a pas de lésion osseuse plus de 9 fois sur 10. Il apparaît que
même en cas de fracture minime, l'évolution est identique. Tout examen
radiologique apparaît donc inutile dans les cas cliniques qui répondent
aux règles simples définies à Ottawa dès 1992.
Ces études apportent en outre de solides arguments pour préférer,
comme chez l'adulte, une approche la plus fonctionnelle possible.
Avec un suivi clinique attentif de quelques jours, il est tout à fait
licite d'éviter toute immobilisation rigide, décision bien entendu à adapter
au cas par cas. Cette conclusion, largement démontrée chez l'adulte [15],
paraît également valable chez l'enfant. |
Rollers et trottinettes...
La modernisation du traditionnel patin à roulettes en « patin à roues alignées
», ou roller, en a augmenté la pratique. Nous faisions état en 2001 des
données du Baromètre Santé 2000 [16] : sur 13 685 personnes de 12 à 75 ans interrogées,
plus de 1 000 (8,7 %) pratiquaient le roller : 43 % chez les 12-14 ans,
19 % chez les 15-19 ans (chiffre décroissant ensuite progressivement avec l'âge),
plutôt urbains que ruraux. Les chiffres plus récents du réseau EPAC (enquête permanente
sur les accidents de la vie courante, à partir des données de 9 centres hospitaliers)
confirment pour 2004-2005 la fréquence des accidents liés aux sports [17] : c'est
entre 10 et 14 ans que les accidents de sport étaient les plus nombreux, en particulier
chez les femmes, où près de 40 % des accidents sont survenus dans cette tranche
d'âge (les accidents de vélo et de roller étant responsables du quart environ
des hospitalisations). La vieille trottinette s'est aussi modernisée et rapidement
répandue... et les accidents chez les pratiquants se sont multipliés. Les chiffres
de 2001 qui ont probablement peu varié depuis faisaient état pour la France
de plus de 50 000 accidents de roller annuels, à comparer aux 165 000 blessés
de la route) [18]. Dans le cadre de ce dossier sur la traumatologie courante de
l'enfant et de l'adolescent, il semble intéressant de rappeler quelques données
sur ces accidents.
Roller : la chute pour mécanisme, le poignet comme cible...
Selon les données de 95 services d'urgence hospitaliers américains [19] chez 161
enfants et adolescents (âge médian 15 ans) accidentés du roller durant 6 mois
en 1993, les atteintes du poignet représentaient 32 % du total (fractures plus
de 2 fois sur 3) ; 7 % des accidentés portaient quatre types de protection, 46
% aucune. L'absence de protection était associée à un risque relatif de lésion
multiplié par 10,4 pour le poignet, 9,5 pour le coude (ce n'était pas significatif
pour le genou ou la tête en raison du petit nombre de cas).
Les données françaises [20] sont issues de l'enquête européenne Ehlass 1997-99,
qui recensait les accidents de la vie courante (accidents domestiques, de sports
et de loisirs, à l'exception des accidents de la route et du travail) dans les
services d'urgences de 7 hôpitaux (Annecy, Besançon, Béthune, Bordeaux, Limoges,
Reims, Vannes), concernant 136 676 patients, dont 2 075 accidents de rollers
(1,52 %, 78 % de moins de 20 ans, 48 % de 10-14 ans, 64 % de sexe masculin).
Une chute était en cause dans 91 % des cas, une collision dans 4 %. Les lésions
étaient des contusions (40 %), des fractures (34 %), des luxations et entorses
(13 %), des plaies ouvertes (9 %). Elles atteignaient le membre supérieur (62
%), surtout le poignet (31 %), plus rarement le membre inférieur (15 %), la
face (6 %), le crâne (5 %). Une hospitalisation avait été nécessaire dans 15
% des cas.
Les données des études sont concordantes : prédominance des chutes, atteintes
dominante du membre supérieur (46 à 75 % des cas), du poignet (50 à 80 % des
fractures).
Trottinette : chutes et collisions, la tête première victime...
Une étude du service de chirurgie pédiatrique de Lausanne [21] a colligé les données
de 156 jeunes patients (105 garçons, 51 filles, pour 48 % âgés de 10 à 13 ans)
hospitalisés entre janvier 2000 et février 2001. Une collision était en cause
dans 36 % des cas, avec un véhicule plus d'une fois sur 2, mais aussi avec des
obstacles divers, en descente 1 fois sur 3 à la suite d'un problème de freinage
ou une perte d'équilibre ; 15 % étaient dus à des problèmes mécaniques, notamment
lors de la manipulation de l'engin. C'était d'abord la tête qui était atteinte
(47 %) : lésions du visage (30 %), traumatismes crâniens (12 %), lésions dentaires
(3 %) ; puis la cheville (18 %), le poignet ou l'avant-bras (17 %), le genou,
les mains, les coudes. Il s'agissait de lésions simples dans 63 % des cas, des
fractures dans 31 % des cas ; 16 % ont été hospitalisés, 5 % ont été traités plus
de 2 mois.
Ces données étaient en accord avec d'autres données : 27 600 accidents de trottinette
auraient été observés aux USA les 9 premiers mois 2000. Elles ne concernaient
que les enfants, qui semblent être la majorité des pratiquants.
Que retenir pour notre pratique ?
La plupart des accidents surviennent en début de pratique. L'INPES
propose par exemple depuis 2001 un « guide pratique des rollers » informant
sur l'apprentissage et les risques de chutes et collisions liés au Roller,
notamment sur la voie publique.
Les problèmes de qualité du matériel semblent importants pour la trottinette
(système de pliage, de freinage particulièrement). Nous parlions en 2001
d'un éventuel label de qualité. Il en existe autant que de fabricants...
Les protections sont insuffisamment utilisées. Elles ont pourtant
prouvé leur efficacité, surtout pour le coude et le poignet [20]. Nous
envisageons ci-dessous le problème du casque, mais faudrait-il étendre
ces conseils à la trottinette, y compris l'usage d'un protège-dents en
raison du fort pourcentage de lésions de la tête et de la face ? Il n'existe
pas de données factuelles sur ce point. |
Porter un casque pour le sport et le loisir ?
Le port du casque est obligatoire pour les véhicules à moteur, largement recommandé
(en France) voire obligatoire (en Espagne) pour la bicyclette, le ski et le snowboard
pour les enfants de moins de 15 ans. Un article de la Revue Prescrire dans
ce sens avait suscité des réactions diverses de lecteurs [22]. Mais que savons-nous
sur l'efficacité de cette pratique et des diverses mesures réglementaires ou non
pour en promouvoir l'usage ?
Des études difficiles
La plupart sont observationnelles et comparent les traumatismes crâniens chez
les sujets portant un casque et ceux n'en portant pas. D'autres plus indirectes
comparent la fréquence de ces traumatismes à la proportion de sujets portant un
casque. D'autres enfin sont des études cas-contrôles. Dans toutes, il y a beaucoup
de facteurs confondants. Il n'existe aucun essai comparatif randomisé ou non.
C'est dire que le niveau de preuve n'est jamais très élevé [23-25].
Efficacité importante chez les motocyclistes...
Une méta-analyse Cochrane [24] a réuni 33 études observationnelles de qualité
variable. En dépit de différences méthodologiques, il y a une grande cohérence
dans les résultats : réduction de 72 % des traumatismes crâniens (OR 0,28
; 0,23-0,35), réduction de la mortalité (plus difficile à calculer). Quelques
études suggèrent que le casque protège contre les blessures faciales, mais qu'il
n'a pas d'effet protecteur pour les traumatismes cervicaux. Les données sont insuffisantes
pour évaluer l'efficacité des divers types de casques. Des recherches complémentaires
sont nécessaires pour ces points.
Efficacité assez proche chez les cyclistes...
Si les accidents sont moins fréquents et moins graves chez les cyclistes, il y
a eu en France en 2000 255 cyclistes tués et 6 520 blessés avec dans 38 % des
cas traumatisme crânien, aux conséquences plus ou moins graves [22]. Les traumatismes
crâniens sont responsables du tiers des passages aux urgences pour les cyclistes,
des 2/3 des admissions et des 3/4 des morts [23] : dans cette méta-analyse Cochrane,
sur 5 études cas-contrôles bien conduites, le port du casque était associé à une
réduction de 63 % à 88 % du risque de traumatisme crânien sévère et de 65 % des
blessures faciales. Une autre méta-analyse de 16 études observationnelles [22]
a montré que le port du casque était associé à une réduction de 45 % des blessures
de la tête, 33 % des traumatismes crâniens, 29 % de la mortalité.
Et chez les skieurs et snowboarders ?
Une étude cas-contrôles a été réalisée sur 4 377 skieurs et snowboarders recueillis
par les patrouilles de surveillance : 1 082 avaient un traumatisme de la tête
et du cou (les cas) et 3 295 d'autres traumatismes (les contrôles) [25]. L'usage
du casque réduisait de 29 % les traumatismes crâniens (OR 0,71 ; 0,55-0,92) et
de 58 % la nécessité d'évacuation en ambulance (OR 0,44 ; 0,24-0,81). En revanche,
il est possible qu'il y ait eu augmentation du nombre de traumatismes cervicaux
(données imprécises). Une autre étude chez des enfants de moins de 13 ans montrait
une réduction de 43 % des traumatismes crâniens, faciaux et du cou ; il n'y avait
pas de traumatismes cervicaux sérieux [25].
Promotion ou obligation du port du casque ?
Une méta-analyse Cochrane [26] a regroupé 22 études évaluant des campagnes de
promotion auprès des enfants cyclistes. Globalement, après campagne, les enfants
objets de la campagne portaient davantage le casque, notamment dans les écoles
(OR 4,73 ; 1,09-20,49).
L'obligation légale est-elle efficace ? Une étude australienne le conteste
sur les données épidémiologiques de relation entre l'obligation et le nombre
de traumatismes crâniens, sur les nombreux facteurs confondants, des prises
de risque plus grandes chez les porteurs et le risque de décourager le cyclisme
dont les bénéfices en termes de santé sont indéniables. Ces arguments sont contestés
point par point dans le même numéro du [27].
Que retenir pour notre pratique ?
L'utilité du port du casque semble prouvée pour les cyclistes et les
skieurs (niveau de preuve moyen). Son usage semble devoir être soutenu
particulièrement chez les enfants. Le type de casque à conseiller ne peut
être abordé ici faute de données précises à ce sujet.
L'obligation légale n'existe en France que pour les véhicules à moteurs.
Les campagnes de promotion de son usage ont prouvé leur efficacité pour
les autres domaines (niveau de preuve moyen en raison de l'intervalle
de confiance très large). Les institutionnels (INPES, CNAMTS) font régulièrement
campagne pour l'usage du casque et autres protecteurs dans les activités
de sport et de loisir. Nous pouvons relayer ces campagnes en apportant
à nos patients des arguments précis, notamment en faveur du port du casque.
|
Conflits d'intérêt : néant.
Références
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En résumé : Petite traumatologie courante chez l'enfant et l'adolescent |
Ces différentes « petites » pathologies de la vie courante, qu'il
s'agisse de loisirs ou de sports, font assez peu l'objet d'études ou de
formations. Elles ont en commun l'inutilité des examens complémentaires,
la simplicité et la sécurité des gestes à accomplir... et l'efficacité
des mesures préventives.
C'est particulièrement vrai de la pronation douloureuse du petit
enfant : geste médical simple à accomplir en toute sécurité, sans
aucun examen complémentaire ; et surtout importance de l'information des
jeunes parents à titre préventif.
Pour les traumatismes de la cheville, l'application des règles d'Ottawa
au cours d'un examen rigoureux et précis évite de nombreuses radiographies
inutiles. Avec un suivi clinique attentif de quelques jours, il est tout
à fait licite de préférer, comme chez l'adulte, l'approche la plus
fonctionnelle possible en évitant toute immobilisation rigide, décision
bien entendu à adapter au cas par cas.
En ce qui concerne les traumatismes consécutifs à l'usage de « mécaniques
» diverses, « rollers », trottinettes et autres « skate-boards », la plupart
des accidents surviennent en début de pratique, ce qui devrait inciter
à un apprentissage et une formation aux risques de chutes et collisions
préalables, suivi d'un usage « protégé » : l'utilité du port du casque
semble prouvée pour les cyclistes et les skieurs. Le médecin traitant
est probablement un bon relais des campagnes d'information dans ce domaine
et peut apporter à ses patients des arguments précis, notamment en faveur
du port du casque... |
Notes :
1. Sur www.sfmg.org
2. Les traumatismes crâniens ont fait l'objet de l'article de G. Mouton-Paradot
dans le numéro précédent de Médecine : « Traumatisme crânien, hospitaliser
ou pas ? » (pp. 313-6).
3. Les données les plus anciennes ont fait l'objet d'une actualisation
pour ce dossier.
À notre connaissance, il n'existe pas de données nouvelles sur ce point.
En Australie par exemple, leur application restait très variable, même en
hôpital universitaire, encore en 2009 [7].
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