ARTICLE
Paradoxe et provocation : le généraliste « porte-plume » ?
La maladie d'Alzheimer est au coeur des inquiétudes de nos patients, comme le
suggèrent les rédacteurs du plan Alzheimer 2008-2012 [1]. Néanmoins, cette « démence
» a la particularité d'être au coeur de deux paradoxes « réglementaires » qui
nous attribuent un pouvoir exorbitant : celui de dire non... et de s'en expliquer
auprès de nos patients, ce qui n'est sans doute pas le plus simple ! Lepremier
est qu'il y a « injonction », planifiée et médiatisée [1], à « dépister » et que
ce dépistage débouche inexorablement sur un traitement par anticholinestérasiques
et par mémantine, alors même que cette prescription n'est étayée ni par des preuves
scientifiques ni par un rapport bénéfice/risque valable. Le deuxième est que la
prescription initiale des anticholinestérasiques est réservée à nos « spécialistes
mémoire », le patient devenant alors candidat à la prise en charge en ALD 30 dont
la rédaction du protocole est, quant à elle, l'exclusivité du médecin traitant...
Nous recevons donc régulièrement des courriers du style : « Votre patient
a une maladie d'Alzheimer, je lui prescris un anticholinestérasique. En tant
que médecin traitant, il vous appartient de faire le protocole auprès de la
sécurité sociale », courrier souvent agrémenté d'un « le patient et sa
famille ont été informés de cela » qui laisse peu de place au médecin traitant.
Le décor ainsi planté le réduit au rôle de « porte-plume » : c'est plus qu'une
provocation ! En effet, le médecin est responsable tout autant de la mise en
oeuvre de soins scientifiquement valides et de la délivrance d'une information
« loyale, claire et appropriée » que du renouvellement des prescriptions le
cas échéant.
Quelles sont les données factuelles dont nous disposons ?
Ce sont, par définition,
les seules bases solides de l'information que nous avons le devoir (et l'obligation
légale) de donner au patient, le cas échéant à sa famille.
Quel bénéfice attendre du traitement par anticholinestérasiques ?
En 2005, la revue systématique de Kaduszkiewicz et al. [2] concluait
que, du fait de biais méthodologiques et d'effets cliniques minimes, les bases
scientifiques pour recommander le traitement de la maladie d'Alzheimer par anticholinestérasiques
sont contestables.
En 2006, le National Institute of Clinical Excellence (NICE) britannique
concluait très clairement au terme d'une analyse complexe des données scientifiques
disponibles incluant une approche coût-efficacité [3] que le donepezil, la
rivastigmine et la galantamine ne sont pas recommandés dans le traitement
des maladies d'Alzheimer légères à modérées (MMSE supérieur à 20) ; il ajoutait
qu'ils n'étaient qu'une « option » dans les formes modérément sévères (MMSE
entre 10 et 20) sous diverses conditions et pour une durée maximum de 6mois
avant réévaluation de l'intérêt du traitement. Ce rapport, dont les conséquences
financières étaient lourdes au sein du , conduisant à l'arrêt de plusieurs
dizaines de milliers de traitements, a fait l'objet d'une polémique longue
et dure au Royaume-Uni, largement relayée entre autres dans le . Les firmes
Pfizer et Eisai, arguant du fait que le s'appuyait trop exclusivement sur
une vision « comptable » de la maladie, ont alors, soutenus notamment par
la société britannique Alzheimer (association des patients), déposé une contestation
judiciaire auprès de la High Court. Ils ont ainsi soumis le débat scientifique
à l'appréciation des juges... qui ont donné raison au [4] sur l'absence de
bénéfice des anticholinestérasiques après 6 mois de traitement. Ils ont cependant
demandé une modification sur un point mineur de la recommandation concernant
l'utilisation peu pertinente du MMSE chez des patients ne maîtrisant pas
la langue employée lors de ce test [5].
Les conclusions de Raina et al., en 2008, rejoignent les précédentes
[6] : « même dans l'hypothèse de résultats statistiquement positifs, le
traitement de la démence par anticholinestérasiques et mémantine a un effet
clinique marginal tant sur les fonctions cognitives que sur l'évaluation globale
de la démence ». Quelques points gagnés dans une échelle psychométriques
de 70 items n'ont aucune pertinence clinique !
La HAS française a rédigé entre 2007 et 2008 deux documents instructifs :
• Pour conclure paradoxalement à un service médical rendu
(SMR) important malgré un « rapport efficacité/effets indésirables modeste
», la commission de la Transparence [7] s'appuie sur le rôle dit « structurant
» du médicament dans la prise en charge globale de la maladie ! Inversement,
l'amélioration du service médical rendu (ASMR) (par rapport à l'ancienne
tacrine, qui n'est plus commercialisée) est jugée de niveau IV, c'est à dire
mineure, à tous les stades de la maladie.
• La synthèse (2 pages) de la recommandation destinée aux praticiens,
élude la question de l'ASMR IV et réussit une sorte de promotion des anticholinestérasiques
et de la mémantine en parlant seulement de « traitements médicamenteux spécifiques
» [8] alors que l'argumentaire (93 pages) y fait explicitement référence [9].
Cette recommandation de 2008 est d'ailleurs très largement controversée.
En question notamment, les conflits d'intérêts, qui valent à la HAS une grave
remise en question après la plainte du Formindep en décembre 2009,
pour une requête en annulation devant le Conseil d'État. Sans attendre le
résultat de cette requête, la HAS vient de revoir en profondeur sa gestion
des conflits d'intérêts, ce qu'a confirmé le président Degos lors de son audition
au sénat le 16 Juin 2010. C'est à écouter vers la 65e minute. Tout
y est dit !
Quels en sont les risques ?
Selon le Centre de pharmacovigilance de Toulouse en 2007 [10], le risque d'interactions
avec les anticholinestérasiques est tel que toute co-prescription est dangereuse.
Cela est confirmé en 2009 par deux études [11, 12] qui précisent que la prescription
des anticholinestérasiques chez les patients âgés déments est associée à un
risque accru de syncopes, bradycardies, ainsi qu'une augmentation du nombre
de poses de pace-maker et de fractures de la hanche, d'évènements indésirables
graves méconnus auparavant et à mettre en balance avec les modestes effets cliniques
que l'on peut attendre.
Alors que peut dire le « porte-plume » ?
Il peut au moins répondre à son confrère que, dans l'état actuel de ses connaissances,
il ne saurait prescrire un tel traitement sans autres arguments. Il reste bien
entendu disponible et ouvert à tout nouvel élément convaincant lui donnant la
possibilité d'un réel partage de la décision thérapeutique envisagée avec son
patient et/ou sa famille, nouvel élément dont il ne manquera pas de faire état
lors de ce partage. Médecin généraliste, il est bien le « pilote » de la prise
en charge médicamenteuse et non médicamenteuse du patient et de sa famille,
responsable autant des effets bénéfiques que des risques encourus.
Le rôle structurant est donc bien dévolu au médecin traitant. Utilisons-le
!
Déclaration publique d'intérêt : régulièrement actualisée, elle est disponible
sur le site de la HAS.
Références
- Alzheimer ; Plan 2008-2012. Sur : Sur http://www.plan-alzheimer.gouv.fr/
- Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, Beck-Bornholdt HP, Van Den Bussche H. Cholinesterase
inhibitors for patients with Alzheimer's disease: systematic review of randomised
clinical trials. BMJ 2005;331:321 accessible sur : http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/331/7512/321
- Nice. Appraisal Consultation Document: Alzheimer's disease donepezil,
rivastigmine, galantamine and memantine (review). 2007 consulté le 04 Septembre
2010 sur http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=article&r=true&o=33710
- Dyer O. High Court upholds NICE decision to limit treatments for Alzheimer's
disease. BMJ. 2007;335:319.
- Nice. Background briefing: outcome of judicial review. Sur http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11600/36563/36563.pdf
- Raina P, Santaguida P, Ismaila A, et al. Effectiveness of Cholinesterase
Inhibitors and Memantine for Treating Dementia: Evidence Review for a Clinical
Practice Guideline. Ann Intern Med. 2008;148:379-97.
- HAS. La réévaluation des médicaments anti-Alzheimer. Synthèse de la Transparence,
septembre 2007.
- HAS. Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer. Septembre
2009. 2 pages. Sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/maladie_dalzheimer_-_synthese_-_septembre_2009.pdf
- HAS. Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies
apparentées. Argumentaire. Mars 2008. sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-06/maladie_dalzheimer_-_argumentaire.pdf
- Prescrire rédaction. Anticholinestérasiques : interactions nombreuses
et graves. Rev Prescr. 2007;27:828.
- Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, Bell CM, Li P, Normand SLT, Rochon PA.
Syncope and Its Consequences in Patients With Dementia Receiving Cholinesterase
Inhibitors. A Population-Based Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169:867-73.
- Park-Willie LY, Mamdani MM, Li P, Gill SS, Laupacis A, Juurlink DN. Cholinesterase
inhibitors and hospitalization for bradycardia: a population-based study.
PLOS Medicine. 2009;6(9):e1000157.
Notes :
- Articles R.4127-32, R.4127-33, R.4127-35 et R.4127-40 du Code de
la santé publique.
- Certains des experts généralistes du groupe de travail ont refusé
d'avaliser par leur signature le contenu de cette recommandation.
- Sur : http://www.formindep.org/IMG/pdf/FORMINDEP_recours_ALZ_version_finale.pdf
- Sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-06/rapport_annuel_deontologie_mai_2010.pdf
- Sur : http://videos.senat.fr/video/videos/2010/video5340.html
- Sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/sd_700620/personnel-de-la-has?letter=N&start=50#refresh-0
|
Version imprimable
Version PDF