ARTICLE
| Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis
quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction
des données les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique
de la littérature, mais d'une veille documentaire en continu des principales
revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations
en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une
actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique
retenues par le comité de rédaction. |
Avant même les réponses factuelles bien incertaines dont nous disposons,
rappelons seulement les « chiffres » de la réalité du cancer de la prostate
en France selon le rapport 2009 de l'Institut national du Cancer [4] : un peu
plus de 60 000 nouveaux cas en 2005, soit 34 % de l'ensemble des cancers incidents,
environ 9 000 décès par an (deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme
après le cancer du poumon), soit 6,3 % de l'ensemble des décès par cancer. Dans
plus de 95 % des cas, il s'agit d'un cancer des « plus de 50 ans », mais l'âge
moyen au diagnostic est en fait de 71 ans, l'âge moyen au décès de 80 ans. Le
taux d'incidence a augmenté de 6,3 % par an entre 1980 et 2005 et de 8,5 % entre
2000 et 2005, alors que la mortalité a diminué en moyenne chaque année de 0,9
% et 2,5 % pendant les mêmes périodes, avec des survies relatives à 1 an et
5 ans de 94 % et de 80 %. Il est impossible de dire si et dans quelle mesure
le dépistage a créé une épidémie de diagnostics inutiles ou s'il a contribué
à diminuer la mortalité.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet
de 5 publications de Bibliomed : 567 du 17 décembre 2009, 569 du 7 janvier
2010, 571 du 28 janvier 2010, 587 du 20 mai 2010, 589 du 3 juin 2010.
Dépistage : pas de réponses « nouvelles »...
Dépister ou non, la controverse continue... On attendait des deux essais randomisés
européen [5] et américain [6] des données suffisantes pour la décision. À ce jour,
après la publication des premières données de ces deux essais, la majorité des
agences et associations européennes ou américaines recommandent moins que jamais
le dépistage systématique, y compris l'Association européenne d'urologie. Mais
les deux associations d'urologie américaine et française gardent des « recommandations
» interventionnistes, expliquant sans doute une partie des comportements médicaux
de dépistage et des demandes du grand public. Que disent donc ces deux essais
et quelles questions persistent actuellement ? De nouvelles publications apportent
des éléments de réflexion complémentaires [7].
L'essai européen ERSPC
Cet essai [5] a concerné 182 160 hommes de 50 à 74 ans de 7 pays, avec un groupe
dépistage et un groupe témoin. Le PSA était proposé tous les 4 ans, réalisé au
moins une fois et a concerné 82 % des patients. Le « seuil » retenu était généralement
de 3 ng/mL, avec quelques variantes. Il y a eu 16,2 % de tests positifs dont 76
% étaient des faux positifs à la biopsie.
Avec un suivi moyen de 9 ans, ni la mortalité globale, ni la mortalité par
cancer de la prostate ne diffèrent significativement entre les deux groupes.
Dans le sous-groupe des 162 243 hommes de 55 à 69 ans (prévu dans le protocole)
les décès par cancer de la prostate était de 20 % inférieurs dans le groupe
dépisté (214 vs 326 dans le groupe témoin, RR 0,80 ; IC 0,65-0,98, p
0,004), soit en chiffre absolu 0,71 décès par cancer évités pour 1 000 hommes
dépistés : il faut en dépister 1 470 et traiter 48 cancers pour éviter un décès
par cancer. Enfin, les hommes du groupe dépisté ont eu 71 % de risque supplémentaire
d'avoir un diagnostic de cancer de la prostate durant les 9 années de suivi.
Les auteurs évaluent le taux de diagnostic par excès (cancers qui seraient restés
asymptomatiques) à 50 %. Il faudra attendre les données du suivi à plus long
terme pour en préciser l'ampleur réelle.
L'essai américain PLCO
L'essai a inclus 76 693 hommes de 55 à 74 ans dans 10 centres [6]. Dans le groupe
dépistage, un dosage de PSA annuel a été proposé les 6 premières années avec un
toucher rectal les 4 premières, réalisé à 85 % pour le PSA et 86 % pour le TR.
PSA et TR ont été effectués chez 50 % des hommes du groupe contrôle. À 7 ans de
suivi, il n'y avait aucune différence de taux de décès par cancer de la prostate
entre les 2 groupes (RR 1,13 ; 0,75-1,70). À 10 ans les données, complètes pour
67 % des cas, restaient cohérentes avec ces résultats.
Les auteurs suggéraient plusieurs explications : seuil de PSA trop élevé, dépistage
trop intense dans le groupe contrôle et trop fréquent avant l'entrée dans l'étude,
progrès du traitement des cancers de la prostate, durée insuffisante de suivi...
Le large intervalle de confiance autour de la valeur 1 n'exclut aucune possibilité,
y compris celle d'un petit bénéfice.
Le PSA est-il un bon test de dépistage ?
Une étude cas-contrôle suédoise [7] montre la difficulté de fixer une valeur-seuil
de positivité. Les auteurs ont identifié dans une cohorte, suivie à des visites
de contrôle à 40, 50 et 60 ans, 540 cas incidents de cancer de la prostate qu'ils
ont appariés à 1 034 contrôles. Les données présentées sous forme de graphique
montrent le large chevauchement des taux de PSA entre les groupes cancer et contrôle.
Même au-dessous de 1,1 ng/mL, 1,2 % des hommes feront un cancer de la prostate
dans les 5 à 13 années suivantes. D'autres biomarqueurs sont donc nécessaires
avant d'envisager un programme de dépistage systématique.
Que retenir pour notre pratique ?
Les essais randomisés ne permettent toujours pas de conclure.
La réduction de mortalité par cancer de la prostate de 20 %, dans l'essai
européen n'est, en bénéfice absolu, que de 0,07 %, ce qui relativise beaucoup
les choses. Comme le souligne Barry [1], il est difficile de distinguer
dans ce petit bénéfice, peut-être seulement dû au hasard, ce qui revient
au dépistage ou aux progrès thérapeutiques de ces dernières années. «
Au bout de 9 ans un homme âgé de 55 à 69 ans a environ 4 chances sur 1
000 de mourir d'un cancer de la prostate et celui qui se fait dépister
n'en a plus que 3 » [8]. Le « prix à payer » en termes de morbidité
est très lourd dans les deux essais et une lecture vraiment critique s'arrêterait
avant la fin...
L'étude cas-contrôle suédoise apporte des données dans un autre
champ, celui d'une réflexion sur le dosage du PSA lui-même. Elle
confirme des données antérieures : ce test n'est pas le « bon » test,
ne permettant pas, notamment, de distinguer les cancers évolutifs de ceux
qui ne seraient jamais devenus symptomatiques. Reste à en informer correctement
les patients « demandeurs », ce qui est toujours difficile...
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Quel est « le prix à payer » pour le dépistage ?
Les données des essais ERSPC et PLCO ne permettent donc pas de clore le débat
sur la réduction de la mortalité. Ilpersiste de nombreuses autres incertitudes
: qu'en est-il du risque de diagnostics par excès et du « prix à payer » par le
patient (investigations inutiles et effets adverses non négligeables chez des
hommes à risque faible), que faire après un dépistage « positif », y a-t-il des
marqueurs pronostiques ? Les réponses à ces questions doivent être approfondies
pour informer le patient et prendre une décision avec lui.
Cancer décelé : prostatectomie ou surveillance ?
Les études scandinaves de l'ère pré-PSA montraient la longue survie de cancers
de la prostate localisés non opérés (81 % à 15 ans, 54 % à 21 ans) (Bibliomed
415). Une étude américaine plus récente a suivi 10 ans en moyenne 15 000 hommes
de 78 ans d'âge moyen avec un cancer de la prostate localisé (31 % après dépistage),
n'ayant pas eu de traitement initial. Elle a confirmé ces données : mortalité
par cancer de la prostate à 10 ans à 8 % et 9 % (cancer bien ou moyennement différencié)
et 25 % (cancer indifférencié). Il n'y a eu que 1,6 % de chimiothérapies et 0,9
% d'interventions chirurgicales majeures pour compression spinale. Surtout, la
mortalité liée au cancer de la prostate est diminuée de 60 à 74 % par rapport
aux études antérieures sans doute surtout pour 2 raisons : allongement de la phase
symptomatique par le dépistage, progrès thérapeutiques [10].
Dans un essai randomisé (prostatectomie radicale vs simple surveillance)
[2], le bénéfice de la chirurgie sur les métastases et la mortalité n'apparaissait
qu'au bout de 10 ans, presque uniquement quand il existait une extension extracapsulaire
initiale ; il était incertain après 65 ans. Le bénéfice en valeur absolue dépendait
surtout du caractère plus ou moins différencié du cancer.
Le cancer décelé aurait-il évolué ?
Le cancer de la prostate est un cancer très particulier, avec une évolution sur
une très longue durée, qui se traduit en particulier par la grande fréquence de
cancers qui n'ont jamais fait parler d'eux, détectés sur les pièces d'autopsie
: 50 % à 50 ans, plus de 75 % après 85 ans dans une étude US [in 11]. Par ailleurs
on a constaté une explosion de l'incidence du cancer de la prostate depuis l'introduction
du dépistage par PSA, sans modification parallèle de la mortalité. Ceci conduit
à se poser la question du surdiagnostic lié au PSA : les cancers détectés auraient-ils
évolué ? Selon les auteurs, environ 50 % des cancers dépistés n'auraient jamais
fait parler d'eux [12]. Le surdiagnostic est donc un problème majeur.
Les effets indésirables du dépistage ne dépassent-ils pas le bénéfice ?
Ces effets sont bien connus : rares effets secondaires de la biopsie, anxiété
créée par le diagnostic, troubles sexuels chez 50 % des prostatectomisés, incontinence
chez 20 à 30 % d'entre eux, parfois totale. Ce rapport bénéfice/risque est bien
sûr négatif pour les 50 % de surdiagnostics qui n'auraient jamais évolué, mais
qui sont difficiles à identifier. Mais surtout, dépister précocement une maladie
d'évolution très lente allonge artificiellement la durée de maladie perçue, agissant
ainsi sur la qualité de vie [12].
Sur quels critères peut se fonder la décision ?
L'âge et l'espérance de vie sont les premiers. Le consensus est de les prendre
en compte pour la décision de dépistage : le bénéfice très limité sur la durée
de vie doit être mis en relation avec l'espérance de vie du patient qu'il faut
savoir estimer.
Le PSA, comme nous l'avons vu, est un test de dépistage imparfait et son taux
ne permet pas de tirer des conclusions pronostiques.
Le score de Gleason peut être analysé sur les biopsies avant de décider un
geste chirurgical. Dans les cancers bien ou moyennement différenciés, le rapport
avantages/inconvénients peut faire discuter la simple surveillance. Par contre
les cancers peu différenciés (Gleason 7-10) sont de mauvais pronostic, quel
que soit le traitement [12].
Que retenir pour la pratique ?
Les études de cohortes comme les essais randomisés [9-10] confirment
qu'on peut « attendre » avant de recourir à un traitement agressif
sans risque excessif de majorer la morbidité ou la mortalité. Ce n'est
pas négligeable chez les plus âgés et les sujets à faible risque.
Le surdiagnostic est le problème le plus difficile à prendre en
compte pour la décision [13]. C'est pour l'identifier avant la
décision qu'un marqueur pronostique serait important. Des recherches sont
en cours mais aucun marqueur de ce type n'est utilisable en pratique [14].
Actuellement, il faut simplement se rappeler que près de 50 % des cancers
dépistés n'auraient jamais fait parler d'eux.
Le rapport avantages/inconvénients doit être à la base de la décision
qui doit être partagée avec une information objective. |
Partager la décision de dépister, mais comment ?
Des essais randomisés aux conclusions incertaines, un test de dépistage manquant
de sensibilité et de spécificité, beaucoup de diagnostics par excès, donc d'investigations
inutiles et d'effets adverses non négligeables chez des hommes à risque faible,
des recommandations contradictoires, mais une demande très forte parmi le grand
public... Lemédecin va devoir comprendre le pourquoi de la demande des patients,
les représentations sous jacentes, présenter la problématique du dépistage avec
des risques pour beaucoup et un bénéfice pour quelques-unes. À travers la discussion,
la décision doit être partagée, particulièrement en raison des incertitudes persistantes.
Des représentations sous-jacentes des patients
Dans plusieurs études anglaises, assez cohérentes avec ce que nous vivons, le
cancer pour nos patients a une représentation assez univoque, quel que soit l'organe
atteint : tout cancer est mortel, tout cancer doit être enlevé le plus tôt possible.
Dépister un cancer asymptomatique est assimilé à sauver une vie. La perception
est très affective, l'utilité du dépistage n'est pas mise en question, la notion
d'effets négatifs ou d'altération de la qualité de vie par le dépistage n'est
pas envisagée [15]. Dans l'étude de Hoffman [16], 90 % des patients croient que
le dépistage réduit la mortalité du cancer de la prostate.
La décision de dépister est-elle partagée ?
Dans un panel de 3 010 Américains de plus de 40 ans, 375 hommes ayant discuté
avec leur médecin ou fait le dépistage du cancer de la prostate les 2 années précédentes
ont été interrogés par téléphone [16], avec 3 questions centrales : la mortalité
due au cancer, son incidence vie entière, la « rentabilité » du dosage du PSA.
69,9 % avaient parlé du dépistage avec leur médecin dont 14,4 % de ceux qui ne
l'avaient pas fait. Les professionnels de santé étaient majoritairement favorables
au dépistage (64,6 %), 73,4 % le recommandaient, insistant sur ses avantages (71,4
%), peu sur ses inconvénients (32 %). Bien que 58 % des hommes interrogés aient
été informés sur le dépistage, 47,8 % ne répondaient correctement à aucune des
3 questions. Seulement 54,8 % avaient été interrogés au préalable sur leur préférence.
Le conseil du professionnel était souvent la seule « information » délivrée (OR
2,67 ; 1,08-6,58) et associée à la réalisation du dépistage (OR 1,26 ; 1,04-1,54).
Comment arriver à une décision partagée ?
Une décision partagée doit être précise, exacte et objective, présentant les pour
et les contre. Les avis divergent sur la neutralité du médecin ou l'affirmation
de son choix personnel. Tout cela semble rarement réalisé comme le montre l'enquête
de Hoffman, est particulièrement difficile dans un domaine où l'adhésion des patients
comme des médecins est forte [18].
Faut-il apporter des données chiffrées comme le propose Howard [19] et divers
outils d'aide à la décision ? Il n'est pas sûr que cela puisse modifier l'enthousiasme
de patients dont les représentations sont très fortes [in 18].
L'important est dans l'écoute et le dialogue avec le patient, dans une approche
s'apparentant à celle de l'éducation thérapeutique, mais pour laquelle il faut
du temps d'explication et non la simple ordonnance pour un PSA [18].
La présentation des données chiffrées ne peut être qu'un complément du dialogue.
Le mode de présentation de l'information joue un rôle considérable. Rappelons
une étude qualitative anglaise [in 16], où pour la participation à un essai
comparant prostatectomie et simple surveillance, le taux d'acceptation de participation
est passé de 40 à 70 % avec des modifications de présentation. Il s'agissait
de présenter différemment les données : mettre la simple surveillance en premier
parmi les alternatives, montrer la surveillance comme un suivi actif et non
comme un abandon, expliquer la survie en termes positifs par exemple « la
plupart des hommes avec cancer de la prostate vivent longtemps normalement,
même avec leur maladie »...
Que retenir pour la pratique ?
La décision de dépistage doit être partagée. Cela implique
bien sûr pour le médecin de connaître les données des essais à travers
leurs éléments chiffrés, mais qui ne peuvent être que des éléments de
réflexion à partager avec ceux de nos patients avec qui l'on est amené
à parler du dépistage. Parmi toutes ces données, celles concernant la
longueur d'évolution, comme les surdiagnostics, confirment qu'on peut
« attendre » avant de recourir à un traitement agressif sans risque majeur.
Ce qui n'est pas négligeable chez les plus âgés.
Nous avons la lourde responsabilité d'une « décision sous influence
» : nous devons être très au clair sur les données et incertitudes
dans ce domaine, nous devons aussi « informer » (vérifier et conforter
ou compléter les connaissances de nos patients) et nous informer de leurs
préférences pour vraiment partager une décision toujours difficile. Il
faut y consacrer le temps suffisant. |
Cancer diagnostiqué : sur quoi fonder la décision thérapeutique initiale ?
L'incidence du cancer de la prostate a considérablement augmenté en France comme
partout depuis la mise en oeuvre du PSA, de 33 pour 100 000 personnes-années en
1985 à 121 en 2005 ; sa mortalité a diminué, de 18 pour 100 000 personnes-années
en 1985, à 13,5 en 2005 [4]. 90 % seraient actuellement diagnostiqués au stade
localisé [19]. Dans ce contexte, quelles données permettent de fonder la décision
thérapeutique initiale sur les bénéfices et les risques intrinsèques du traitement
envisagé ? Un très complet rapport américain de l'Agency for Healthcare Research
and Quality analyse les données disponibles [19].
Bénéfices comparés
En dehors des études de cohorte, 19 essais contrôlés randomisés (ECR) portant
sur près de 15 000 patients au total apportent des données, mais de qualité limitée
: peu ont comparé les différentes options, la plupart sont à court terme, aucun
n'évalue les nouvelles technologies. La plupart de ces ECR ont été faits avant
la montée en charge du dépistage par PSA.
Prostatectomie vs expectative-surveillance : un seul essai récent
(695 patients ; 2008) : à 12 ans, la prostatectomie paraît plutôt bénéfique
chez les hommes de moins de 65 ans, indépendamment du PSA ou du stade de Gleason
initiaux (décès par cancer de la prostate (12,5 % vs 19), métastases
à distance (19 % vs 26), mais sans modification de la mortalité globale,
au prix de troubles urinaires et sexuels plus importants. Le risque de mort
par le cancer et de métastases était 14 fois plus élevé en cas d'extension extracapsulaire
du cancer [10].
Prostatectomie vs radiothérapie externe : dans un seul ECR ancien
(106 patients ; 1982), les rechutes sont moins fréquentes à 5 ans après prostatectomie
qu'après radiothérapie externe (14 % vs 39). La majorité des essais sur
la radiothérapie comparent seulement différentes doses ou durée d'irradiation,
aucun ne montrant de différences spécifiques mais une morbidité urinaire, sexuelle
et rectale qui augmente avec l'irradiation. La curiethérapie n'a jamais été
évaluée seule par rapport à la chirurgie ou la radiothérapie externe.
Antiandrogènes seuls ou adjuvants (à la chirurgie ou à la radiothérapie)
: ils n'ont pas montré de réduction de mortalité à 5 ans et même une surmortalité
par rapport à la simple surveillance.
Les « nouvelles » thérapies n'ont fait l'objet d'aucune évaluation par
ECR. Les comparaisons ne peuvent donc être qu'indirectes, essentiellement à
partir de séries de cas : cryothérapie, prostatectomie laparoscopique ou assistée
par robotique, ou par ultrasons focalisés de haute intensité, irradiation par
protons, ou d'intensité modulée... Aucune de ces thérapeutiques ne peut prétendre
être supérieure à une autre.
Risques des différents traitements
Il n'existe pas de données comparatives. Celles qui existent sont très hétérogènes.
L' a évalué ces risques à 5 ans à partir des données Medicare : incontinence
urinaire complète (14 % après chirurgie, 5 % après radiothérapie), obligation
de se garnir en permanence (29 et 4 %), troubles intestinaux (dont les impériosités
: 18 et 33 %), troubles de l'érection chez environ 3/4 des hommes quel que soit
le traitement, mais surtout après chirurgie (OR 2,5 ; 1,6-3,8). Cependant, 8 études
de qualité de vie ont montré chez des hommes de plus de 70 ans que moins de 5
% étaient insatisfaits du choix fait (estimation fortement corrélée à l'intensité
des troubles énoncés ci-dessus), plus de 90 % affirmant qu'ils referaient le même,
quelle que soit l'option effectivement retenue.
Des indicateurs pronostiques peuvent-ils aider ?
Dans l'ERC prostatectomie vs surveillance, il est montré que le relatif
avantage à la chirurgie ne dépend ni de la valeur initiale du PSA, ni du volume
de la tumeur, ni de son grade histologique, mais nettement de l'extension extracapsulaire
du cancer. Cependant, parmi 767 hommes d'une cohorte pré-PSA (cancer détecté
entre 1971 et 1984 ; surveillance simple durant 20 ans ; données 2005), 94 %
sont décédés, 29 % de leur cancer : 7 % à 20 ans lorsque le score de Gleason
était de 2-4, 53 % à 10 ans pour un score de 8-10.
Que retenir pour la pratique ?
La baisse de mortalité due à ce cancer ces 20 dernières années
a probablement plusieurs explications : les progrès thérapeutiques
mais aussi le surdiagnostic. Si le dépistage peut en expliquer une partie
des bénéfices, c'est au prix d'un surdiagnostic expliquant la divergence
des courbes d'incidence et de mortalité.
L'allongement des durées de survie depuis le dépistage par PSA
n'est pas un critère décisionnel : celui-ci procurant une avance
au diagnostic estimée entre 5 et 15 ans, les hommes dont le cancer est
ainsi détecté ont très naturellement une survie dépassant 20 ans du simple
fait de ce biais. Cette particularité du cancer de la prostate, sa très
longue durée d'évolution, doit toujours soulignée.
La décision, très complexe avant « l'ère PSA », l'est encore plus
maintenant, du fait du « prix à payer » demandant une décision
vraiment partagée. |
Partager la décision de traiter, mais comment ?
La stratégie thérapeutique optimale du cancer de la prostate localisé n'est pas
encore établie, entre surveillance active, prostatectomie radicale, radiothérapie
et autres. Ce ne sont donc pas les critères risques/bénéfices comparés qui fondent
les choix de traitement mais ceux du médecin consulté ou divers critères psychosociaux
: le patient est confronté à des conseils médicaux parfois conflictuels (chirurgien,
radiothérapeute, oncologue...) [1-4], ceux de divers médias et ceux de parents
ou d'amis, l'exposant à des regrets ultérieurs quant aux choix effectués... Le
médecin de famille pourrait (devrait ?) avoir un rôle privilégié à ce moment crucial,
comme l'ont analysé ces publications récentes [20-23].
Comment est prise la décision initiale ?
L'équipe pluridisciplinaire américaine [20] a analysé les données du registre
SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) des patients Medicare
et identifié près de 90 000 hommes chez qui le diagnostic de cancer localisé de
la prostate a été fait à l'âge de 65 ans ou plus entre 1994 et 2002 : 21 % avaient
eu une prostatectomie radicale, 42 % une radiothérapie, 17 % des antiandrogènes,
20 % une surveillance. Au moment du diagnostic, 50 % de ces patients avaient consulté
un urologue exclusivement, 44 % un urologue et un radiothérapeute, 3 % un urologue
et un oncologue médical et 3 % les 3. Il existait une association forte entre
le type de spécialiste consulté et le choix thérapeutique initial. Un patient
sur 5 ou 6 seulement avait consulté un généraliste entre le diagnostic et le début
de la thérapeutique et quels que soient l'âge, les comorbidités existantes ou
le spécialiste consulté, ces hommes avaient été plus souvent traités initialement
par surveillance simple. Les auteurs concluent que, en raison du manque de démonstration
de la supériorité d'un choix thérapeutique sur un autre, il est essentiel de s'assurer
que les hommes concernés ont bien eu accès à une information complète avant de
débuter un quelconque traitement.
Dans l'éditorial très argumenté (il ne s'agit pas d'argument d'autorité) qui
accompagne cet article [21], M. Barry rappelle que les choix thérapeutiques
sont multiples et que la seule étude randomisée (scandinave) comparant prostatectomie
radicale et attente sous surveillance a montré des résultats équivalents en
termes de mortalité spécifique par cancer de la prostate à 12 ans de suivi.
L'analyse des effets adverses n'a été faite que de façon très insuffisante.
Une étude américaine, PCIOT, qui se termine cette année, a inclus une majorité
de patients de « l'ère PSA » alors que la plupart des patients scandinaves avaient
un cancer clinique et devrait apporter de nouvelles données. Compte tenu de
ce vide de connaissances, le type de médecin que le patient consulte peut influencer
indûment son choix. Barry souligne les conflits d'intérêts mis en évidence par
l'étude de Jang et al. et recommande des consultations pluridisciplinaires
incluant des généralistes, seule manière d'informer objectivement les patients
et de leur permettre un choix dicté par leurs préférences et non celles des
spécialistes consultés.
Comment aider un choix réellement éclairé ?
La revue canadienne [22] confirme les données de l'étude de Jang et al.
: une proportion considérable des patients prend sa décision selon les recommandations
du spécialiste, sans demander un second avis dans plus de la moitié des cas.
Les raisons invoquées sont souvent le manque de compétence personnelle à ce
sujet, l'anxiété d'assumer les conséquences de la décision et la crainte de
« perte de chances » en cas de retard dans le traitement. Pourtant, cette position
passive est accompagnée des plus hauts niveaux de regret un an après dans 4
à 19 % des cas selon les études, ce taux augmentant avec le temps écoulé depuis
le traitement. Les auteurs canadiens concluent que le médecin de famille peut
clarifier le choix en encourageant le patient à tenir compte de ses valeurs
personnelles, en vérifiant la pertinence des informations dont il dispose, notamment
à propos des effets secondaires du traitement, et en informant mieux, le cas
échéant, les personnes proches de son entourage qui interviennent plus ou moins
directement dans sa décision.
Que retenir pour la pratique ?
Le rôle idéalisé proposé dans ces études d'un médecin de famille
conseiller relativement « neutre » au milieu d'un océan de conflits d'intérêts
est extrêmement complexe. Notre confrère généraliste canadien
[23] rappelle que suggérer malgré l'avis de l'urologue un traitement conservateur
peut être pour le moins inconfortable, voire dangereux. Il suggère de
discuter ouvertement des pires scénarios possibles avec le patient pour
l'aider à prendre sa décision (effets secondaires envisageables, risque
de se retrouver en phase métastatique, etc.).
La question « centrale » reste aujourd'hui celle du dépistage :
Il faut envisager avec le patient, avant même de rédiger l'ordonnance,
tout ce qu'implique un PSA positif. Dans le moment émotionnel intense
qu'est la première évocation du diagnostic de cancer, la situation devient
difficilement contrôlable. |
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En résumé : Cancer de la prostate 2010
Les essais randomisés ne permettent toujours pas de conclure.
Le dosage du PSA n'est pas le « bon » test : il ne permet
pas, notamment, de distinguer les cancers évolutifs de ceux qui ne seraient
jamais devenus symptomatiques.
Les études confirment qu'on peut « attendre » avant de
recourir à un traitement agressif sans risque excessif de majorer la morbidité
ou la mortalité.
La décision de dépistage doit être partagée, à partir,
entre autres, des données chiffrées des essais. Le surdiagnostic est le
problème le plus difficile à prendre en compte pour la décision : près
de 50 % des cancers dépistés n'auraient jamais fait parler d'eux.
Nous avons la lourde responsabilité d'une « décision sous influence
». Si le dépistage peut en expliquer une partie des bénéfices,
c'est au prix d'un surdiagnostic expliquant la divergence des courbes
d'incidence et de mortalité. L'allongement des durées de survie depuis
le dépistage par PSA n'est pas un critère décisionnel : elle dépasse 20
ans du simple fait du biais d'avance au diagnostic.
La décision, très complexe avant « l'ère PSA », l'est encore
plus maintenant, du fait du « prix à payer » demandant une décision
vraiment partagée.
Le rôle « idéal » d'un médecin de famille conseiller relativement
« neutre » au milieu d'un océan de conflits d'intérêts est extrêmement
complexe, parfois dangereux sur le plan médico-légal...
La question « centrale » reste aujourd'hui celle du dépistage
: la situation devient difficilement contrôlable dès la première
évocation du diagnostic de cancer. |
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