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Les questions qui se posent aujourd'hui à propos de la consultation du généraliste
ses différents aspects, ses spécificités et leurs conséquences sur la pratique
ont des traits communs dans tous les pays équivalents au nôtre, quels que soient
leurs systèmes de santé. L'analyse que nous en avons faite dans le numéro de mai
de Médecine [1] regroupait cinq Bibliomed, dont la relecture a suscité
de la part des généralistes membres de notre comité de lecture de nombreuses remarques.
Elles montrent d'une part l'importance actuelle de ce type de réflexion pour notre
métier et, d'autre part, les difficultés et incertitudes liées aux conditions
actuelles d'exercice. Ces remarques, issues directement de la pratique, nous ont
semblé poursuivre le débat initié dans notre dossier.
Non, il n'est pas inutile de recentrer sur la clinique
Nous nous demandions si cette analyse de la consultation à partir de données de
la littérature toutes convergentes vers un « retour à la clinique » n'enfonçait
pas simplement quelques portes ouvertes... Ceux de nos relecteurs qui ont répondu
à cette interrogation ont souligné que « non seulement ce ne sont pas des portes
ouvertes, mais elles ont tendance à se fermer de plus en plus » et qu'«
il est bon de rouvrir des portes qui se sont refermées ». Cet éditorial poursuit,
à partir de l'ensemble de ces remarques, les réflexions sur ce sujet. La clinique,
en ce qu'elle est capacité humaine d'observation, avant toute intervention technique,
serait-elle donc la « grande oubliée » de la « médecine scientifique » d'aujourd'hui,
et par là même, le médecin généraliste dernier rescapé d'une bataille perdue ?
« Quelle est la valeur de l'expérience du médecin à l'heure de l'EBM ? ».
Dans cette revue dont la ligne éditoriale est centrée à la fois sur le soin primaire
et sur la médecine factuelle, il nous paraît important de souligner, comme l'un
des relecteurs, que « la clinique est indissociable du médecin, et c'est à
ça qu'on devrait nous reconnaître [...] Il faut en rappeler les fondamentaux comme
la prévalence, la sensibilité et la spécificité, etc., car seul un médecin est
capable d'utiliser ces outils épidémiologiques en pratique clinique. C'est notre
expertise. D'autant, et c'est la spécificité de la médecine générale, qu'en soins
primaires les prévalences ne sont pas les mêmes qu'ailleurs, donc les valeurs
prédictives de la clinique ne sont pas les mêmes et notre expérience clinique
est fondamentale. »
La consultation répond de fait à des motifs multiples...
« Bien sûr que la plupart de nos patients, quand ils savent pourquoi ils viennent
(je dis ça parce j'ai l'impression qu'on assiste à une montée de la “demande réflexe”,
de type purement consumériste) ont plusieurs motifs de consultation, dont le principal
est bien souvent masqué. » Simple constat, que personne n'a remis en question.
Mais combien de motifs, en moyenne ? Les réponses à cette question sont variées,
même si « intuitivement », elles tournent autour de 3 : « 2 ? 3 ? Plus ? ». «
Je m'amuse depuis longtemps à lister (de temps en temps) les motifs de consultation,
dès que je sens qu'il y en aura plus d'un. C'est presque toujours 3, “d'importance”
inégale il est vrai. » Ces réflexions « à la lecture » ne sont bien sûr argumentées
sur aucune enquête et la question même de « motif de consultation » a déjà généré
de nombreux travaux et classifications. L'un des relecteurs citait une thèse de
2000 [2] qui rapportait 1,23 motifs de consultation, tous âges confondus, à Paris.
Les cinq motifs les plus fréquents étaient les renouvellements d'ordonnance (surtout
HTA, contraception et dépression), la prévention, et les 3 symptômes les plus
fréquents, douleur, toux et fièvre, avec une nette prédominance de la toux chez
les hommes. « 1,23 c'est bien sûr plus que un et c'est tout le problème ;
j'estimais ce chiffre comme beaucoup d'autres à plutôt trois et je m'amuse à taquiner
le patient pour savoir s'il n'y a pas “autre chose qu'il aurait oublié dans sa
liste” à partir de deux motifs mais [...] il y a autant de type de patients que
de types de MG. Certains d'entre nous n'autoriseraient-ils pas le patient à formuler
X motifs, ce qui induirait une durée Y de consultation alors que d'autres limiteraient
la demande à un seul motif de durée Z ?... ». Partant de l'analyse
rétrospective de dossiers de médecine générale, l'étude parisienne n'a pu prendre
en compte ce n'était pas son objet les motifs « cachés », qui le restent sans
suite dans bon nombre de consultations. La formulation « agenda caché »
largement employé par les britanniques, les canadiens et les suisses peut-être
inaudible en France. « Je suis toujours un peu gêné par cette formulation
: pour moi la notion d'“agenda” renvoie à une démarche structurée et le mot caché
correspond à une stratégie intentionnelle. Est-ce toujours le cas ? Mais les sémanticiens
me démentirons sûrement. » Quel que soit le terme utilisé, il est essentiel
de se rappeler lors de chaque consultation que les véritables problèmes du patient
n'émergent pas nécessairement spontanément, sans que cela témoigne d'une volonté
de sa part de les cacher, et qu'il faut savoir « aller les chercher »...
Faire face dans le cadre d'une consultation « normale » ?
Pour la plupart, la meilleure solution est le report sur une (des) consultation(s)
à prévoir au cours de la première rencontre, d'autant que souvent s'ajoutent d'autres
motifs issus des propositions de dépistage ou de modifications du style de vie.
« Une proposition : que (cela) ouvre plus sur la nécessité de multiplier les
consultations pour aborder chaque question au cours de consultations successives.
Les jeunes médecins ont souvent des difficultés à faire revenir le patient, soit
du fait du paiement à l'acte, soit du fait de leur trop plein de travail, soit
du fait des réticences supposées du patient. C'est pourtant au médecin de poser
le cadre d'une pratique de qualité et pas seulement d'être réactif aux demandes
du patient. Et la notion du temps qui permet la maturation des demandes et des
réponses est un des atouts de la médecine générale : une relation qui s'établit
dans la durée et les rencontres multiples avec un médecin unique aide probablement
aux changements de comportements évoqués ». Cette approche est celle qu'a
développée Assal en Suisse, notamment à propos des maladies chroniques [3] et
elle est probablement incontournable pour un exercice de qualité. « Je tiens
beaucoup aux questions ouvertes et je prends le temps de noter ce que les gens
disent, ce qui me permet de témoigner de l'écoute et de reformuler plus facilement.
Enfin je garde en tête et dans le dossier et avec le patient un agenda pour développer
ces différentes pistes à évoquer, du genre “Rappelez-moi la prochaine fois que
nous devons faire votre ECG, ou j'aimerais bien que nous passions la prochaine
consultation à parler de votre alimentation...” cette méthode ayant l'avantage
d'impliquer les patients. Je leur délivre souvent des éléments de leur dossier,
et j'ai été surpris de voir, au travers des témoignages de mes internes, que finalement
ils savaient beaucoup de chose sur leur santé, leur prise en charge... » Allonger
la durée de la consultation n'est sans doute pas la seule ou principale réponse
aux nécessités de la qualité de la rencontre : « Il y a la question du quantitatif
en termes de diagnostic et de prise en charge, mais aussi du qualitatif : qualité
et sécurité des soins, satisfaction du patient, satisfaction du médecin. »
Quelle organisation/ rémunération pour le généraliste ?
Au-delà de la durée de la consultation, c'est donc bien des contenus propres au
« métier » de généraliste qu'il est question, donc de son organisation, de ses
orientations d'avenir, de son niveau et mode de rémunération : « Il me semble
que nous vivons sur un quiproquo : la structuration de notre système de santé
et, notamment, des soins primaires va à l'encontre de ces objectifs : des consultations
forcément courtes en raison d'un agenda de rendez-vous débordant (pas caché celui-là),
une vision de la médecine générale qui doit répondre à TOUTES les demandes des
patients, l'immédiateté des rendez-vous, le paiement à l'acte non différencié
et d'un montant dérisoire. Bref, tout est fait pour que les médecins qui pratiquent
ainsi soient pénalisés financièrement. Et les CAPI ne vont rien arranger... »
; et pour un autre « C'est un jeu perdant où les “bons” sont pénalisés, bien
que néanmoins dans un certain nombre de domaines (alcool, tabac), je sois persuadé
que l'intervention brève est aussi voire plus efficace qu'un temps long d'entretien
» ; « 22 e pour 30 minutes en moyenne, avec des charges très élevées. D'où la
nécessité de tenter de trouver un salariat en plus... ». Le paiement « à l'acte
» ne peut répondre à l'évolution actuelle puisque chacune des activités du professionnel
doit être par définition identifiable à un seul « moment » (même s'il répond
à plusieurs demandes) et un seul « professionnel », alors que la prévention, le
suivi des maladies chroniques, l'éducation thérapeutique et tant d'autres activités
de soins primaires nécessitent à la fois des temps successifs et des recours multiples.
« Des regroupements interprofessionnels, dans un souci de partage de compétences,
doivent permettre un regard et un abord différent. J'ai toujours beaucoup appris
sur mes patients en écoutant parler les autres professionnels. Mais cela suppose
d'autres modes de financement que la perpétuelle course à l'acte pour chacun des
professionnels concernés ».
Questions sans réponses : recherches nécessaires... Plusieurs réponses ont fait
état du manque de données précises et de la nécessité de recherches cliniques
: « Le débat suscité par des sujets fondamentaux de l'exercice professionnel
[suppose] des études complexes sur le rapport temps de consultation/qualité du
résultat/qualité de vie du médecin ou/et rémunération ». Appel à recherche
? « J'aimerais [comprendre] pourquoi certaines consultations longues sont vides
et n'apportent rien, et certaines courtes se révèlent essentielles ? » ; «
question complexe [qui] fait intervenir au moins le médecin, le malade, le contexte
avec, à chaque fois, la part de subjectivité. C'est quoi une consultation vide,
pour qui et pour quoi ? ».
L'ensemble de ces remarques nous paraît souligner quelques points essentiels
à la fois pour la discipline de médecine générale et pour la revue qui lui est
consacrée :
• Réfléchir sur les principes généraux d'une médecine centrée
sur le patient et sur ses modalités pratiques a toujours été l'une des
préoccupations majeures de la revue Médecine. L'analyse des modalités
de la rencontre médecin-patient est une des voies que nous cherchons à explorer.
Connaître les données scientifiques sur la maladie, les moyens diagnostiques
et thérapeutiques à mettre en oeuvre, est certes indispensable. Mais appliquer
ces données à une personne dans toute sa singularité ne l'est pas moins si l'on
s'en tient aux principes fondateurs de la médecine factuelle, de l'EBM.
• Les deux aspects, soigner et prendre soin, le «
cure » et le « care » anglo-saxons, sont indissociables. De nombreuses
études ont montré que leur réunion était le facteur principal de l'efficacité
de toute intervention médicale. Ce n'est pas seulement une question d'« humanisme
», mais une condition de base nécessaire aux soins utiles et au partage
de la décision avec le patient.
• Les nombreuses réponses reçues ont été importantes pour l'élaboration
de nos textes à partir de l'analyse initiale de la littérature. Nous aimerions
que de telles réactions accompagnent également plus fréquemment les textes de
Médecine, afin de mieux adapter la revue aux besoins et expériences de
ses lecteurs. Merci d'avance à tous ceux qui prendront le temps de nous
faire part de leurs critiques, commentaires ou propositions. C'est ainsi
que la revue progressera et sera vraiment utile à ceux qui, par leur abonnement,
ont choisi d'en faire un outil de travail efficace.
Références
- Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y, pour la Société Française de Documentation
et de Recherche en Médecine Générale. La consultation du généraliste en 2010
: pour une médecine centrée sur le patient. Médecine. 2010;6(5):??.
- Senous-Petitjean Latifa. Analyse multifactorielle des consultations en médecine
générale à Paris. Étude portant sur 2 140 consultations pour 1 200 patients.
[Thèse Médecine]. Paris: Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) ; 2000.
- Assal JP. Et si une certaine pédagogie conduisait à une médecine plus globale
? Med Hyg. 2002;60:1791-800.
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