ARTICLE
La définition varie selon les cultures
Selon Macklin, éthicien américain, l'autonomie s'appuie sur deux conditions essentielles
: la liberté vue comme indépendance face aux influences « contrôlantes
» et la capacité d'entreprendre des actions intentionnelles [1]. Selon
Paul Ricoeur, l'autonomie est « le plein déploiement de la capacité humaine
à faire le bien » [2] et pour de nombreux auteurs européens, la capacité
de la raison humaine de s'imposer des lois morales absolues. De nombreux textes
officiels ou non parlent d'usagers libres et responsables, ce qui suppose une
information et une éducation, éducation vue en tant que recherche personnelle
dans le sens où Kant l'entendait, c'est-à-dire comme moyen d'arriver à maturité
et de prendre des décisions par soi-même [3]. Ces deux significations sont si
différentes qu'une personne autonome selon le point de vue européen pourrait ne
pas agir de façon autonome d'un point de vue américain à cause de l'existence
de contraintes telles que l'ignorance ou la coercition... L'interprétation chinoise
du respect de la personne n'inclut pas l'autonomie, pas plus qu'elle n'inclut
l'égalité dans le respect de toutes les personnes (femmes, riches...).
Le recours à la valeur d'autonomie de la personne comme principe éthique en
santé publique devra donc se faire dans le respect des interprétations qu'en
donnent les diverses cultures. Le libéralisme occidental n'en place pas moins
l'autonomie et la liberté individuelle au-dessus de toutes les autres valeurs.
Mill soutenait dans On liberty [4] que la seule raison pour laquelle
on pourrait permettre de restreindre la liberté individuelle serait l'impératif
de prévenir le mal fait aux autres ou les méfaits envers la sociétéharm
principle ne doit pas être confondu avec le paternalisme qui vise à protéger
l'individu malgré lui pour son propre bien.
Quels en sont les fondements théoriques ?
Kant invoque la reconnaissance que toute personne possède inconditionnellement
une valeur morale, chacun ayant la capacité à déterminer sa propre loi, chaque
personne étant une fin en elle-même. On viole ce principe lorsque l'on considère
la personne comme un moyen pour atteindre des buts qu'elle n'aurait pas non définis
elle-même. Bien avant, Rousseau voyait dans l'autonomie deux dimensions : l'absence
de relation (l'état de nature) et l'obéissance à sa propre loi (auto-nomos) [5].
Mill considère que « chacun doit être autorisé à se développer suivant ses
convictions pour autant qu'il n'interfère pas avec la liberté des autres de se
développer selon leurs convictions » [4].
Le principe d'auto-détermination trouve soutien dans l'approche libérale qui
présuppose que l'individu doit être libre de ses agirs. L'individualisme
défendu par cette approche entretient une attitude fataliste face à la mort,
un sentiment d'impuissance.
Un acteur rationnel et compétent
Pour agir en accord avec un plan librement choisi et documenté, il doit répondre
aux conditions suivantes :
agir intentionnellement avec une compréhension des enjeux
;
sans contrôle de la part d'influences qui détermineraient ses
agirs.
Ce concept est lié à : l'autodétermination, au droit à la liberté, au droit
à la vie privée, à l'exercice du choix individuel, à la liberté de suivre la
volonté d'un autre... Il est appliqué dans le domaine du consentement éclairé,
du refus informé face à des propositions de soins. Dans le champ de la prévention,
cette acception de l'autonomie soulève des enjeux éthiques en termes d'information,
pour qu'elle soit accessible à une population faite de diversités culturelles,
sociales et économiques. Partage de savoirs, simplicité du langage [6].
Quand l'information donnée est-elle « suffisante » ?
De quelle information loyale, appropriée, fondée sur des connaissances scientifiquement
validées chacun a-t-il besoin pour faire un choix éclairé ? Qu'en est-il
du libre-arbitre dans la prise de décision ? Face à une pratique de prévention,
objet de controverses, y a-t-il toujours possibilité d'un débat public permettant
la clarification des avantages et des inconvénients certains et guidant les personnes
dans leurs choix ?
Malherbe faisait de l'autonomie l'impératif éthique fondamental et l'opposait
au paternalisme. Il ne reconnaissait comme légitime pour la santé publique que
le mandat d'éducation à la santé, seul apte à respecter l'autonomie des citoyens
[7]. Toutefois, cette autonomie n'existe que dans les limites d'une éthique
de la réciprocité qui souligne l'insertion de chaque individu dans un réseau
social dont la loi, les normes, sont la condition de possibilité de l'autonomie
de l'individu : se trouve en voie d'autonomisation un sujet qui assume sa
socialité en cultivant l'autonomie de ses semblables. Cette approche est
une dimension de la citoyenneté, indissociable de la responsabilité, chacun
devant mesurer les conséquences de ses choix propres pour lui et le groupe.
L'autonomie implique de se donner des lois à soi-même. Elle conjugue la responsabilité
individuelle et l'engagement dans la société pour sa transformation. Le respect
de cette valeur phare garantit que l'individu soit traité comme une fin
morale et non comme un moyen moral [8].
Conclusion
L'autonomie suppose la reconnaissance des droits des individus et de leur dignité
personnelle Elle est une protection contre le despotisme moral et politique. Le
respect pour l'autonomie ne signifie t-il pas que nous ne sommes pas autorisés
à imaginer un bien pour les autres au-delà de ce qu'ils imaginent être le bien
?
Citons quelques exemples de règles éthiques dérivées de ce principe d'autonomie
: la communication non biaisée d'informations reliées aux risques, l'obtention
du consentement des individus avant de les exposer à certaines interventions.
Défendre l'autonomie du seul point de vue des professionnels de santé ou des
gestionnaires de la santé n'est-il pas signe de désengagement d'une démarche
d'accompagnement des patients ? Les patients sont-ils libres quand ils méconnaissent
le ressort psycho-affectif de conduites qualifiées de « délétères » pour eux-mêmes
? La défense de l'autonomie s'accompagne-t-elle de l'engagement des politiques
publiques dans la lutte contre des conditions de vie où les droits fondamentaux
ne sont pas appliqués ?
Références
- Macklin R, Against relativism. Cultural diversity ant the search for ethical
universals in medicine NY and Oxford: Oxford Univiversity Press; 1999.
- Ricoeur P. Soi-même comme un autre. Paris: Seuil; 1990.
- Kant E. Fondement de la métaphysique des moeurs. Paris: Delagrave; 1980.
- Mill JS. De la liberté. Paris: Presses Pocket; 1990.
- Rousseau JJ. Du contrat social ou principes du droit politique. http://www.uqac.uquebec.ca/zone30/Classiques_des_sciences_sociales/index.html
- Illich I. Némésis médicale. Paris: Seuil; 1974.
- Malherbe JF. Autonomie et prévention. Alcool, tabac, sida dans une société
médicalisée. Montréal: Fides; 1994.
- Callahan D. Autonomy: a moral good, not a moral obsession, The Hastings
center Report. 1984;14:40-2.
Notes :
- Je tiens à remercier Dina JOUBREL de son invitation au colloque « Quelle
conception de l'humain aujourd'hui », organisé par la Cellule d'Urgence
médico-Psychologique, le Service Psychiatrique d'Accueil et d'Orientation
et par l'association Crise et Traumatisme le 12 mars 2010 à Rennes, dont
ce texte est issu.
- Exemple : la coercition pour un patient à prendre un traitement antituberculeux
est justifiée par le fait que le respect de la liberté individuelle peut
entraîner la propagation de la maladie tuberculeuse.
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