ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils
ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
Selon la littérature consacrée à ce sujet, on peut considérer que les besoins
des « jeunes » sont insuffisamment couverts par les services de santé, « jeunes
» étant entendu, comme le définit l'OMS, par le groupe d'âge compris entre 15
et 24 ans, bien que ces deux limites varient selon la maturité propre à chacun
[1, 2]. Les principaux problèmes de santé de cet âge sont les accidents de toute
nature, les questions relatives à la sexualité et la reproduction, et les troubles
psychologiques et psychiatriques, y compris les dépendances. Ces problèmes de
santé et le mode de vie de l'adolescent qui en est parfois l'expression la plus
démonstrative peuvent faire partiellement l'objet de prévention ou de traitement.
« Un système de santé capable d'identifier et de prendre en charge ces problèmes
peut en réduire le fardeau à l'âge adulte [...] Les rencontres entre l'adolescent
et son médecin généraliste au cours des consultations permettent de construire
la confiance nécessaire. » Un temps suffisant consacré à ces rencontres,
une écoute adaptée, un travail en équipe interdisciplinaire quand cela devient
nécessaire : ces enjeux exigent un cadre, mieux défini maintenant par
la loi, une compétence à acquérir ou développer pour mieux repérer la
véritable question. Ce dossier aborde une partie de ces nombreuses difficultés.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 5 publications
de Bibliomed : 559 du 22 octobre 2009, 561 du 5 novembre 2009, 563 du 19 novembre
2009, 566 du 10 décembre 2009, 575 du 18 février 2010.
Le patient « mineur » et son médecin
Comment faire participer le patient mineur, enfant ou adolescent, à la prise de
décision médicale qui le concerne ? Il ne s'agit pas (uniquement) de problèmes
de confidentialité par rapport aux parents ou de difficultés de communication,
comme nous le verrons ci-dessous, mais des conditions d'un réel partage de la
décision médicale, quel que soit l'âge. Le cadre juridique en a été précisé par
la loi du 4 mars 2002, qui envisage explicitement la possibilité de faire échec
à l'autorité parentale et les conditions dans lesquelles doit s'appliquer le secret
médical. Trois synthèses récentes clarifient ces différents points [3-5].
Le « droit au secret » du patient mineur
Le principe d'autorité parentale impose au médecin de consulter ceux qui la détiennent
préalablement à toute décision médicale [3, 4]. Mais la loi de 2002 dit explicitement
que l'enfant doit d'abord être informé de manière adaptée à son degré de maturité
et qu'il peut exiger le secret médical vis-à-vis de ses parents. Trois conditions
doivent être réunies : le traitement doit s'imposer pour sauvegarder sa santé
; son opposition à l'information de ses parents doit être expresse ; tout doit
être fait pour le convaincre de consulter ses parents. En cas de refus, il lui
est demandé de choisir un majeur susceptible de l'accompagner et le soutenir dans
sa démarche de soins (accompagnement-soutien et non décision) ; majeur qu'il faut
si possible recevoir dans un second temps de la consultation pour laisser le mineur
s'exprimer librement. Il s'agit-là en fait d'une extension de ce qui existait
auparavant en matière d'interruption volontaire de grossesse et de contraception
d'urgence.
Les dérogations à ce droit
C'est une obligation dans les deux cas suivants [3, 4] :
• Si le professionnel craint que le mineur se trouve en situation
de danger ou de risque de danger et peut avoir besoin d'aide, il doit obligatoirement
informer la cellule départementale de recueil, de traitement et d'évaluation
des « informations préoccupantes » (CDRIP) mise en place par le président du
Conseil Général. En pratique, il peut s'agir de signes physiques (traces de
coups ou brûlures, traumatismes répétés...), de troubles du comportement (violence,
fugues...). La CDRIP évalue la situation et donne suite (mesures d'aide sociale,
signalement au parquet si nécessaire) ou non.
• S'il constate une situation d'extrême gravité, il doit
la signaler au procureur de la République (avec copie à la CDRIP). Il s'agit
des cas de violence, négligences lourdes et maltraitances.
Quelques points de repères
Respecter les droits et l'autonomie de chaque individu est une obligation éthique
[5], ce qui chez un mineur « impose au médecin de naviguer en permanence entre
le respect de l'autonomie de l'enfant et le respect des droits des parents »,
pour leur donner une information « claire, intelligible et simple » sur
les soins : effets attendus, effets secondaires, contraintes.
La manière dont les enfants perçoivent la maladie évolue avec l'âge, selon
leur développement cognitif (modèle proposé par Piaget et de nombreuses études
qui sont suivi [in 5]) mais aussi de nombreux facteurs émotionnels (anxiété,
sentiment de contrôle sur les événements, interactions parents-enfant...) :
à partir de 7 ans, l'enfant peut répondre de façon précise aux questions
qui lui sont posées et exprimer ce qu'il ressent ;
il ne comprend avant 10 ans que les informations les plus concrètes
;
vers 11 ans, il peut comprendre les différents aspects d'un traitement
;
la tendance à se conformer aux attentes des « figures d'autorité » (parents,
enseignants, médecins...) persiste jusque vers 11-12 ans ;
à partir de 14 ans, la plupart des adolescents sont capables de faire
des choix rationnels et vers 15 ans donner leur consentement à un traitement
sans qu'il soit influencé par l'opinion d'autres personnes. Les enfants et adolescents
malades (diabète par exemple) font preuve d'une maturité plus avancée que celle
de leur âge.
Que conclure pour notre pratique ?
Partager avec le mineur la décision médicale qui le concerne est
une obligation éthique mais aussi « un préalable indispensable,
seul garant d'une bonne observance du traitement et de la régularité du
suivi », surtout en cas de maladies chroniques et/ou graves. Cela
suppose de « se donner le temps et les moyens d'aborder ouvertement
toutes les questions relatives à la maladie et au traitement » [5]
pour instaurer le climat de confiance et d'accord nécessaire.
Ce processus doit évoluer en permanence selon la situation. Les
deux points difficiles sont « la difficulté d'appréciation du degré
de discernement de l'enfant et de sa vulnérabilité par rapport à son entourage
» [3]. Mais « plutôt que de se poser la question de savoir si les
enfants et les adolescents peuvent faire preuve d'une autonomie absolue
dans la prise de décision, il est certainement préférable de se demander
si nous les traitons réellement comme des personnes » [5]. |
Consultation avec ou sans les parents ?
La médecine de l'adolescent s'adresse à une population dont les problèmes somatiques,
psychologiques et environnementaux ont bien des spécificités. Si l'adolescent
n'est plus un enfant, il n'est pas encore un adulte, il est en développement et
en devenir ; pas encore autonome mais à la recherche de cette autonomie. Il cherche
sa place dans la société entre ses parents, ses pairs et le cadre social où il
vit, agit et se développe. Tout cela varie avec son degré de maturité beaucoup
plus qu'avec son âge [6]. Comme pour toute rencontre entre un patient et son médecin,
une relation de confiance totale est indispensable à la consultation, qu'il s'agisse
d'une première rencontre, ou le plus souvent d'une relation suivie déjà ancienne
avec le généraliste. La place des parents dans cette relation peut poser problème.
Doivent-ils être présents ? Comment assurer la confidentialité nécessaire [7]
?
L'adolescent qui consulte
Les adolescents consultent assez peu : les garçons 2,1 fois par an, les filles
2,5 fois ; au total 75 % ont vu un médecin dans l'année. Le motif de consultation
est surtout somatique (75 %), administratif ou préventif (19 %) rarement psychologique,
alors que la « dépressivité » touche environ 32 % des jeunes. Presque tous vont
chez le médecin de famille qu'ils connaissent, qui est aussi un médecin de proximité
connaissant leur environnement sociologique.
L'adolescent montre une avidité relationnelle vis-à-vis du soignant, très sensible
à l'attitude de celui-ci dès le début de la consultation, au respect à son égard.
Ceci est important si on se rappelle que les problèmes de mal-être et de conduites
à risque sont rarement évoqués spontanément, et que la moitié des suicides mortels
surviennent sans qu'il y ait d'état dépressif caractérisé [8].
L'adolescent qui consulte avec ses parents
Les consultations sont très souvent sollicitées par les parents, encore pour les
2/3 à 18 ans. L'adolescent vient accompagné pour 51 % des filles et 61 % des garçons
[8].
La présence des parents peut aider à comprendre l'histoire de l'adolescent,
la dynamique familiale, offrir au jeune l'occasion de s'approprier son histoire
et aider à son autonomisation. Mais il n'est pas rare qu'ils aient fait la demande
de consultation à son insu et que celui-ci le comprenne mal. La consultation
doit alors aider à redonner à chacun sa place. Tout ceci dépend de l'âge de
l'adolescent, de sa maturité affective et cognitive.
La confidentialité est au coeur du problème
Toute consultation médicale, surtout celle d'un adolescent, implique une garantie
de confidentialité. La transmission d'information aux parents ne peut donc se
faire qu'avec l'accord de l'adolescent. Cette question doit être abordée ouvertement
en début de consultation. Il faut garantir à l'adolescent le secret médical, préciser
ce qui peut être transmis aux autres soignants dans le cadre du secret partagé,
tout en excluant d'emblée du secret ce qui pourrait représenter un risque majeur
pour le jeune ou pour autrui. Cette confidentialité est particulièrement importante
pour les problèmes concernant la sexualité, les abus de substances et les comportements
à risque.
En pratique, il est nécessaire que l'adolescent puisse s'exprimer hors de la
présence des parents, au moins durant une partie de la consultation. C'est au
médecin de fixer cette règle dès le début de la consultation : une simple proposition
au jeune le met dans une position difficile vis-à-vis de ses parents présents
[7].
Le rôle du médecin est souvent difficile, beaucoup de parents considérant que
la confidentialité et le secret sont prématurés. Ceci est spécialement complexe
face à l'évolution sociétale, au droit à l'information des parents quant à la
santé de leur enfant, au droit des jeunes à la confidentialité et à l'autodétermination.
Le rôle du médecin est de servir de médiateur, de favoriser l'autonomie de l'adolescent
tout en respectant et valorisant le rôle des parents [7-10].
Que conclure pour notre pratique ?
La consultation de l'adolescent a ses spécificités propres
chez un adolescent à la recherche de son autonomie, entre enfance et âge
adulte. Le rôle du médecin est de favoriser cette autonomie au cours de
la rencontre.
La place des parents y est déterminée par cette situation particulière,
et doit être précisée par le médecin dès le début de la rencontre. La
loi de mars 2002 permet au médecin de se dispenser du consentement des
parents lorsque le traitement s'impose pour sauvegarder la santé du mineur
et que ce dernier souhaite garder le secret sur son état de santé. Le
rôle du médecin est alors le plus souvent de servir de médiateur entre
parent et enfant.
L'adolescent a des réticences à aborder les problèmes qui le
préoccupent au-delà du motif donné de la consultation. Celle-ci doit
se réaliser dans un cadre qui lui permette de les exprimer, comme nous
allons le voir. |
Quelle est la « vraie » question ?
L'adolescent consulte en général pour des motifs somatiques apparemment anodins,
parfois un bilan et des certificats (sport, apprentissage, vaccinations...), occasionnellement
des causes externes (accidents de sport...). Ces motifs « ordinaires » peuvent
masquer une réalité différente qui apparaît plus tard en situation de crise, telle
qu'une dépression, une tentative de suicide, un ou des comportements à risque.
Toute consultation d'adolescent présente donc l'opportunité de repérer ces situations
à risque et de l'aider à en parler et à y faire face. C'est souvent difficile.
L'équipe française ADOC a élaboré et validé un outil, le TSTS-CAFARD, qui peut
servir de fil conducteur à la consultation [8].
Principes généraux
Prendre le temps est indispensable, quitte à proposer un autre rendez-vous si
la consultation se prolonge. Il faut clarifier la vraie demande, permettre au
jeune d'exprimer les difficultés qu'il ressent, dont il lui est difficile de parler.
L'affirmation de la confidentialité, l'écoute et le respect, la prise au sérieux
et l'absence de jugement sont à la base de la confiance à établir [8, 10]. Ceci,
sans être spécifique à l'adolescent, est indispensable.
• Dialoguer en partant du contexte de vie de l'adolescent :
conditions actuelles, antécédents médicaux et événements de vie, parcours scolaire,
relations avec les pairs, temps passé devant un écran, internet, musique, sport,
appartenance à un groupe, relations amoureuses et sexualité... Il s'agit bien
sûr de dialogue, pas d'interrogatoire, pour rendre possible l'évocation des
conduites à risque, de la consommation de psychoactifs, de troubles du sommeil
et de l'existence d'idées noires [10].
• Réaliser un examen clinique : il est indispensable, quel
que soit le motif de la consultation, mais examen et dialogue ne doivent pas
être des temps différents. Il a pour but de rassurer l'adolescent sur sa « normalité
». Il permet de dépister les problèmes de surpoids, l'asthme, les troubles de
la statique vertébrale. La consultation est aussi l'occasion de vérifier l'état
vaccinal [10].
• Conclure la consultation : Cela doit se faire d'abord avec
l'adolescent seul, puis, avec son accord et en respectant la confidentialité
nécessaire, en présence des parents. On pourra aider ainsi à la relation parent-enfant
ou contribuer à l'améliorer [10].
Une aide utile : le TSTS-CAFARD
Parmi d'autres outils, le « TSTS-CAFARD » a été proposé par des généralistes du
groupe ADOC, après enquête approfondie auprès de 3 800 jeunes. Il permet d'élargir
le contenu de la consultation sur 4 points :
ouvrir après l'exposé du motif de consultation : « à part ça ? »
ou « oui, mais encore ? » ;
intégrer un tiers éventuel : « qui demande quoi et pour qui ? »
puis « que dire à qui et pourquoi ? » ;
commenter l'examen clinique et à cette occasion, susciter un échange
;
dépister le mal-être avec les 4 questions du test TSTS : Traumatologie
(as-tu eu déjà des blessures ou un accident, même très anodin, cette année ?)
; Sommeil (as-tu des difficultés à t'endormir le soir ?) ; Tabac
(as-tu déjà fumé ?) ; Stress (es-tu tendu, stressé, par le travail scolaire,
la vie de famille, ou les deux ?).
Dans l'analyse du mal-être, le complément CAFARD après chaque réponse
positive permet de préciser : sommeil : (fais-tu souvent des Cauchemars
?) ; traumatologie (as-tu été victime d'une Agression physique ?) ; tabac
(Fumes-tu tous les jours du tabac) ; stress scolaire (es-tu souvent Absent
ou en Retard à l'école ; stress familial (dirais-tu que ta vie familiale
est Désagréable). Lorsqu'un mal-être est décelé, diverses modalités d'aide
sont proposées, centrées sur la relation, la reformulation, le dialogue, le
suivi à des délais variables ou une orientation spécialisée.
L'étude de validation a montré une acceptabilité du principe, mais une application
réduite avec quelques utilisations, notamment de la question « oui, mais
encore ». La faible participation à la réalisation de l'étude montre bien
la difficulté de mise en oeuvre de telles démarches dans le système de soins
actuel [11].
Que conclure pour notre pratique ?
Toute consultation de l'adolescent doit aller au-delà de la demande
immédiate. Il faut bien sûr y répondre, mais aussi montrer à l'adolescent
combien il est écouté, respecté et pris au sérieux au-delà de sa demande.
Cet élargissement du champ de la consultation ne peut se faire que
par un dialogue, qui permet de situer le jeune dans son contexte,
de comprendre sa vie, de l'aider à exprimer des difficultés dont il lui
est souvent difficile de parler spontanément. L'outil présenté n'est qu'un
exemple pour aider aux changements de comportement médical parfois nécessaires.
Cette approche est difficile dans le cadre actuel du système de soins.
Elle est pourtant primordiale pour limiter les situations de crise, comme
les tentatives de suicide, conduites déviantes, consommations de toxiques. |
La situation de handicap ou de maladie chronique
Les maladies chroniques, congénitales ou acquises, et les handicaps représentent
des situations où apparaît de la façon la plus caractérisée chez l'adolescent
la nécessité d'une approche globale, largement au-delà des problèmes « techniques
» de sa maladie. En effet prendre conscience d'être porteur d'un handicap, se
découvrir atteint d'une maladie chronique, perturbent souvent profondément le
mode de vie de l'adolescent et l'idée qu'il se fait de sa maladie, la relation
qu'il peut établir avec ses pairs, lui fait parfois rejeter les exigences liées
à la maladie et à l'observance des prescriptions. Quels soutiens attend-il des
soignants, comment perçoit-il leur rôle ? Une étude qualitative auprès de jeunes
Suisses peut nous aider à comprendre certaines réactions et interrogations [12].
Sur qui compter ?
Sur soi-même, première réponse énoncée par un participant et acceptée par les
autres. Il faut apprendre à se connaître et à accepter son corps. « Ce qui
aide, c'est de grandir et d'acquérir de la maturité. Peu à peu, on comprend que
les moqueries traduisent de la difficulté à comprendre, pas forcément de la méchanceté.
»
Sur les autres malades, qui ont la même maladie, le même handicap. «
Ils sont les mieux placés pour nous comprendre [...] Le partage d'expérience
a quelque chose de réconfortant et de rassurant. »
Sur la famille, qui peut être un havre de réconfort mais aussi étouffer
: « Parfois les parents vont réagir à nos difficultés en se culpabilisant
et en nous faisant la morale au lieu de nous conseiller ou de nous encourager.
» La surprotection tend à renforcer le sentiment d'appartenir à un monde
à part, où il faut vivre différemment.
Sur les amis et les copains : ils ont une place privilégiée, ils permettent
d'éviter le sentiment d'exclusion, d'avoir un lien avec le monde « normal ».
Mais il y a souvent des difficultés relationnelles avec les amis : ils ne savent
pas comment réagir, ils se sentent mal à l'aise et cela peut aboutir à la moquerie.
Sur les autres adultes, les enseignants, les soignants : ils peuvent
jouer le rôle de lien avec le monde « normal », particulièrement les infirmières
qui « à la longue deviennent plutôt des amies ». « Les médecins ne
sont souvent pas très intéressés à ce qu'on devient. »
Comment s'adapter ?
Les stratégies d'adaptation des jeunes sont diverses : pour les uns la tentation
est de cacher sa maladie, son handicap ou, si ce n'est pas possible, de se cacher,
de s'isoler ; pour d'autres au contraire « cacher sa maladie ou son handicap
n'arrange pas ses problèmes [...] Au contraire il faut en parler autour de soi.
L'humour est le meilleur truc : j'en ris [...] mais c'est un long chemin d'apprendre
à rire quand on tombe ». Dans les moments difficiles, certains préfèrent parler,
partager, alors que d'autres se réfugient dans leurs pensées ou des activités
solitaires, musique, écriture...
Qu'attendre des équipes soignantes ?
Les jeunes interrogés disent qu'ils ont besoin d'un plus grand investissement
des médecins, d'une relation plus forte mais non envahissante. Ils veulent être
respectés, traités comme des êtres responsables, écoutés, et pas seulement par
l'intermédiaire de leurs parents. Ils souhaitent consulter leur dossier et négocier
avec les médecins. Les médecins « devraient chercher à être plus positifs,
ne pas parler uniquement de ce qui ne va pas, mais s'intéresser à notre vie, à
ce qu'il y a autour [...] Les médecins ne sont pas assez psychologues ; on nous
envoie au psychiatre au lieu de nous écouter [...] On ne sait pas comment poser
des questions ou comment oser les poser : les médecins devraient nous tendre des
perches, car la grande difficulté c'est surtout de ne pas savoir ».
Que conclure pour notre pratique ?
Cette enquête a les limites d'une discussion de 2 heures, dans un cadre
hospitalier, auprès de 12 garçons et filles suisses de 12 à 18 ans, 8
avec handicaps, 4 des maladies chroniques, Cependant, elle répond bien
aux objectifs de la recherche : explorer les représentations de ces adolescents
sur leur pathologie et leur perception de la prise en charge par les équipes
soignantes. Trois attentes semblent pouvoir être extrapolées à d'autres
contextes :
Le besoin d'explications claires et franches sur la pathologie
et son traitement.
Le souhait que la « rencontre médicale » soit un dialogue
non seulement à propos de la pathologie, mais aussi de ses répercussions
concrètes sur la vie quotidienne, des émotions qu'elle suscite. Cela implique
que les soignants prennent le temps d'écouter, de susciter des questions,
de soutenir et encourager, prendre en compte les besoins du jeune patient
et pas seulement ceux de ses parents.
La nécessité de soins décloisonnés entre « soigneurs » et «
écouteurs », pour que le jeune ait un professionnel de référence qui
puisse assurer la personnalisation de la relation et la continuité de
la prise en charge. |
Pathologie chronique et observance
Si l'observance thérapeutique est un problème majeur en médecine, le problème
est particulièrement important à l'adolescence : l'adolescent vit sa maladie chronique
ou son handicap avec des sentiments de révolte ou de déni, il vit mal les contraintes
du traitement, les limites qu'il entraîne par rapport aux autres adolescents,
cherche souvent à s'affranchir de la tutelle parentale. Comment les médecins et
autres professionnels de santé peuvent-ils les aider dans cette phase difficile
? Une synthèse récente souligne les difficultés de l'observance chez l'adolescent
et propose quelques pistes pour la rendre plus facile [12].
Que traduisent les difficultés d'observance ?
« L'oubli » de la maladie, traduction d'une sorte de déni inconscient (parfois
masqué par une attitude de pseudo-acceptation), d'une incapacité de penser et
d'élaborer l'expérience de la maladie chronique, pouvant conduire à des situations
très dangereuses, le patient n'ayant, ou ne voulant pas avoir conscience des dangers
auxquels il s'expose.
• Le refus de se soumettre aux exigences du traitement, traduisant
une révolte contre la maladie assez liée à l'adolescence, une sorte de passage
obligé correspondant à l'expérimentation et à la découverte de soi ; après avoir
touché et vérifié ses limites, le jeune adulte pourra se réapproprier son identité
et son histoire dans laquelle s'inscrit l'affection chronique.
• La maîtrise et le contrôle obsessionnel, autre mode d'adaptation
mais aussi d'évitement face à la malade chronique. Il en résulte une observance
parfaite, mais inaccessible aux évolutions nécessaires.
• Une composante dépressive, avec sentiment de honte, de
ne pas réussir à être comme les autres, de culpabilité vis-à-vis des parents
ou même vis-à-vis des soignants.
• Une position inadaptée des parents : elle détermine pour
une large part celle de leur enfant lorsqu'il s'autonomise. Leurs craintes,
leurs réticences face à cette autonomisation ne laissent aux adolescents pas
d'autre alternative que la soumission ou la rébellion. À l'inverse lâcher trop
ou trop tôt peut entraîner une charge trop lourde pour le jeune qui peut s'habituer
durablement à la non-observance.
Comment adapter le suivi à l'adolescence ?
D'abord établir un dialogue au long cours entre l'adolescent, ses parents et les
soignants. Cette relation doit être insérée dans l'ensemble de sa vie, ses relations
avec ses pairs, ses projets (cf. paragraphes précédents). Elle doit assurer la
confidentialité, l'échange avec les divers intervenants médico-sociaux rencontrés,
la participation éventuelle à des groupes de patients.
• Instaurer une démarche d'éducation thérapeutique quine
peut se limiter à un stage, si bien conçu soit-il : c'est un processus permanent
adapté aux connaissances, représentations et expériences du patient et de sa
famille. Il faut prendre du temps pour comprendre, au jour le jour, les difficultés,
réticences, problèmes économiques, aménager des compromis, renégocier régulièrement
en fonction de l'évolution de la maladie et de l'autonomisation de l'adolescent.
Cette démarche permet d'associer jeunes et parents à l'élaboration et au suivi
du programme de soins.
• Savoir faire face aux difficultés : s'il semble y avoir
des problèmes d'observance (mais il peut y avoir d'autres causes aux difficultés),
aborder la question avec prudence, sans jugement, sans chercher « l'aveu »,
chercher à comprendre le mécanisme. Le projet de vie, les conditions de vie
familiale et scolaire, l'entourage des pairs, l'état psychologique du patient
peuvent chacun jouer un rôle.
• Savoir travailler avec d'autres, en apprécier les capacités
de soutien : soignants (médecin traitant, infirmières) entourage familial, scolaire
ou professionnel doivent participer.
Que conclure pour notre pratique ?
Les problèmes d'observance chez l'adolescent ont des spécificités
propres, avec une tendance fréquente au rejet ou au déni de la maladie,
ou de l'utilité des soins. La mise en oeuvre des soins ne peut se faire
qu'en prenant en compte l'ensemble du contexte de vie, de l'environnement
familial, scolaire et surtout de celui des pairs.
L'implication des soignants est essentielle pour identifier les
raisons des difficultés rencontrées, à partir d'un dialogue ouvert à tout
ce contexte. Elle ne doit pas laisser s'installer l'adolescent dans une
position de passivité, mais au contraire toujours chercher à le mettre
en position d'acteur, le considérer comme un être autonome, presque un
adulte, capable de trouver par lui-même des solutions.
C'est de la qualité de la relation, du dialogue, plus que de la durée
de la consultation que dépend l'efficacité, tout au long de rencontres
successives plus volontiers répétées que prolongées à chaque fois. |
Conflits d'intérêts : aucun
Références
- Gallois P Médecine au quotidien... Soigner et prendre soin : le malade autant
que la maladie. Montreuil; Unaformec: 2010.
- Hetlevik O, Haug K, Cjestal S. Young people and their GP: a register-based
study of 1 717 Norwegian GPs. Fam Pract. 2010;27:3-8.
- Sirvent N, Bérard E. Cadre juridique de la prise de décision chez le mineur.
Arch Pédiatrie. 2010;17:S3-S6.
- Peyrebrune C, Génot-Pok I. Le secret médical pour le mineur. Rev Prat. 2009;59:1345-9.
- Bailly D. Problèmes liés au consentement chez l'enfant et l'adolescent.
Arch Pédiatrie. 2010;17:S7-S15.
- Michaud PA. Médecine de l'adolescence : ce que nous savons et ce que nous
ne savons pas encore. Med Hyg. 2004;2504:2219.
- Caflisch M. La consultation avec un adolescent : quel cadre proposer ? Rev
Med Suisse. 2008;4:1456-8.
- Binder P. Comment aborder l'adolescent en médecine générale ? Rev Prat.
2005;55:1073-7.
- Peyrebrune C. Dans quel champ d'intervention est le médecin généraliste
? Arch Ped. 2006;13:741-3.
- Stheneur C, Alvin P, Boudaillez B, Gronnier P, Jacquin P, Picherot G. La
première consultation avec un adolescent. Arch Ped. 2009;16:1309-12.
- Binder P, Chabaud F. Accueil des adolescents en médecine générale : validation
de l'usage d'un référentiel. Rev Prat Med Gen. 2005;19:1307-13.
- Jacquin P, Levine M. Difficultés d'observance dans les maladies chroniques
à l'adolescence : comprendre pour agir. Arch Ped 2008;15:89-94.
En résumé : L'adolescent et son médecin |
Partager avec le mineur la décision médicale qui le concerne
est une obligation éthique et le garant d'une bonne observance du traitement
et de la régularité du suivi. Ce processus doit évoluer en permanence
selon la situation, selon le degré de discernement de l'adolescent et
sa vulnérabilité par rapport à son entourage.
La consultation a ses spécificités propres chez un adolescent
à la recherche de son autonomie, entre enfance et âge adulte. La place
des parents y est déterminée par cette situation. La loi de mars 2002
permet au médecin de se dispenser du consentement des parents.
L'adolescent a des réticences à aborder les problèmes qui le préoccupent
au-delà du motif donné de la consultation. L'élargissement du champ
de la consultation ne peut se faire que par un dialogue. Seule cette approche
peut limiter les situations de crise, comme les tentatives de suicide,
conduites déviantes, consommations de toxiques...
Trois attentes peuvent être identifiées : le besoin d'explications
claires et franches sur la pathologie et son traitement, le souhait
que la « rencontre médicale » soit un dialogue et la nécessité
de soins décloisonnés entre « soigneurs » et « écouteurs ».
Les problèmes d'observance se caractérisent souvent par une
tendance au rejet ou au déni de la maladie, ou de l'utilité des soins.
Les soignants doivent identifier les raisons des difficultés rencontrées,
à partir d'un dialogue mettant l'adolescent en position d'acteur autonome,
capable de trouver par lui-même des solutions.
C'est de la qualité de la relation plus que de la durée de la consultation
que dépend l'efficacité, tout au long de rencontres successives plus
volontiers répétées que prolongées à chaque fois. |
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