Rétroviseur

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Qu'est-ce que Médecine ? Une revue médicale d'information généraliste, d'abord. Donc par définition l'expression d'une double ambition : sélectionner les données utiles à la pratique venant d'expertises variées des autres cercles du soin (secondaire, tertiaire...) ou de disciplines autres que médicales ; publier des données propres à l'expertise généraliste, sans lesquelles cette discipline deviendrait rapidement un sous-produit de la « vraie » médecine, dérive si souvent (sous-) entendue dans les comportements ou les discours des uns ou des autres.

Le progrès médical paraît chaque jour repousser ses propres limites, « impliquant l'utilisation de moyens diagnostiques et thérapeutiques de plus en plus sophistiqués, et en corollaire une spécialisation, voire une hyperspécialisation, de plus en plus poussée des médecins et des professionnels de santé » [1]. Ce premier corollaire relève de l'évidence : aucun médecin ne peut aujourd'hui « tout » connaître. « Peut-on être généraliste dans un système de soins dont la culture est de plus en plus spécialisée ? », demandions-nous en janvier 2008. Comme le montre Jean-Pierre Boissel à propos de l'enseignement de la pharmacologie aux étudiants dans le numéro précédent et celui-ci, il faut un filtrage et une sélection des données utiles : « L'expansion des connaissances impose une continuelle mise à jour tout au long de la vie professionnelle, tout en maintenant une procédure de sélection qui élimine ce qui n'est pas pertinent ». Faisons-nous suffisamment dans Médecine, comme il le demande, la part des concepts, outils et autres informations à taux de renouvellement lent et celle des données factuelles à taux de renouvellement rapide, dont il faut surtout comprendre les méthodes de production et les niveaux de preuve ? Sans doute pas assez, même si nous le tentons numéro après numéro, mais après tout, c'est au lecteur de le dire.

Qu'est-ce que Médecine ? Une revue qui n'hésite pas à souligner l'incertitude inhérente à toute décision médicale. Peu confortable ? Parfois... Dans un système de santé qui tend de plus en plus à traduire en indicateurs mesurables la qualité des soins délivrés, tout est fait pour simplifier ­ sinon, comment mesurer ? ­ ce phénomène extraordinairement complexe qu'est la rencontre entre deux êtres humains, l'un demandeur, l'autre prestataire de soins.

« La connaissance scientifique fut longtemps et demeure encore souvent conçue comme ayant pour mission de dissiper l'apparente complexité des phénomènes afin de révéler l'ordre simple auquel ils obéissent. Mais s'il apparaît que les modes simplificateurs de connaissance mutilent plus qu'ils n'expriment les réalités ou les phénomènes dont ils rendent compte, s'il devient évident qu'ils produisent plus d'aveuglement que d'élucidation, alors surgit le problème » [3]. Des exemples. Quoi de plus « simple » que l'hypertension artérielle, si toutefois les médecins prescrivaient convenablement à des patients suffisamment compliants ! Quoi de plus « évident » que l'intérêt du dépistage ­ ou plus exactement du diagnostic précoce ­ du cancer du sein ? Ou du traitement d'un diabétique de type 2, qu'il s'agisse des chiffres « optimaux » de sa glycémie ou de sa pression artérielle, ou d'autres éléments de prévention du risque cardiovasculaire ? Les guides de bonne pratique sont multiples. Notre Assurance-Maladie a même récemment proposé à chacun des généralistes ce qui apparaît comme un « contrat » d'intéressement aux résultats assez comparable aux propositions de rémunération à la performance du système anglais. Quelques-unes de nos citations de couverture parmi d'autres : « Aucun argument scientifique fort n'est favorable au dépistage systématique du cancer de la prostate. Les raisons subjectives dominent » (avril 2006) ; « Une baisse de la pression artérielle systolique au-delà de 10 ou 15 mmHg n'est pas associée à un bénéfice supplémentaire » (juin 2006) ; « Dépistage du cancer du sein : des bénéfices moindres qu'espéré, des méfaits inattendus » (octobre 2006) ; « Le diabète de type 2 ne justifie pas en soi la prescription d'aspirine en prévention primaire du risque cardiovasculaire » (novembre 2009) ; « Si l'on s'en tient aux données factuelles, oublions les hypoglycémiants et les cibles recommandées pour l'HbA1c ou la glycémie » (décembre 2009)...

Médecine, dangereux empêcheur de recommander entre soi ? Edgar Morin, encore : « La difficulté de la pensée complexe est qu'elle doit affronter le fouillis (le jeu infini des inter-rétroactions), la solidarité des phénomènes entre eux, le brouillard, l'incertitude, la contradiction. » [3] Notre but n'est évidemment pas de brouiller davantage ce qui est déjà si compliqué ; mais dans la logique de ce qui est dit plus haut, d'aider à comprendre les limites de ce qui passe pour acquis, surtout lorsqu'il a été brillamment exposé et défendu par des « voix autorisées » : rien de plus redoutable en médecine que la fausse certitude née du simple avis d'expert...

Qu'est-ce que Médecine ? Une revue de formation et d'évaluation, au service de chacun des professionnels. Ces deux aspects fondamentaux et permanents de l'exercice ne peuvent être séparés, comme nous l'avons souvent répété. L'objectif est d'apporter au lecteur des données validées, prenant également en compte les aspects non techniques de la pratique et de la décision médicale : resituer (pourrait-on dire « relativiser » ?) les données théoriques des essais cliniques dans le contexte vécu de la pratique.

L'enjeu est en tout cas d'apprendre à décrypter les données « moyennes » pour les adapter à un patient toujours particulier. Analyser, critiquer, le cas échéant adapter aux pratiques réelles.Chacun des dossiers « des données pour décider en médecine générale » (déjà plus de 40 !) est bâti sur ce principe, à partir de la veille documentaire faite sur une quarantaine de revues elles aussi généralistes, dont les quatre prestigieux Lancet, British Medical Journal, New England Journal of Medicine et Journal of American Medical Association. En toute indépendance. En veillant à repérer, sinon éliminer, les éventuels conflits d'intérêts. Comme nous l'avions souligné (décembre 2006, janvier 2007...), les conflits d'intérêts ne sont pas « que » financiers : « il s'agit d'un jeu d'argent, de pouvoir ou d'honneurs. L'un de ces trois ingrédients prédomine selon la situation en question [...] Il faut apprendre à séparer l'opinion de l'expert des données actuelles de la science, le poids d'une recommandation, d'un niveau de preuve. En la matière, transparence, raison garder et bon sens sont les maîtres mots » [2].

Qu'est-ce donc que Médecine ? Un lieu où nous tentons depuis maintenant 5 ans de promouvoir une discipline au plus proche des besoins quotidiens de nos patients. Il est aujourd'hui peu contesté que le « service médical rendu » doit être davantage recentré sur un patient peut-être plus exigeant qu'autrefois ; que l'approche et les principes qui doivent guider chacune des décisions médicales doivent être fondés sur les faits, pas sur les opinions ou impressions.

Que peuvent attendre nos patients du « bon médecin » qu'est par définition celui qu'ils ont choisi ? Qu'il les écoute, les comprenne. Qu'il leur apporte une information suffisamment claire pour qu'ils partagent réellement les décisions qui les concernent. Ce n'est pas spécifique à la médecine générale. Comme le souligne Pierre Gallois [1], « au-delà du niveau de preuve des données et de leur validité scientifique, il importe de se demander à chaque fois « à quoi ça servira pour mon patient », de réfléchir sur l'utilité, la faisabilité, et l'acceptabilité des moyens proposés [...] Cela implique une compréhension du patient, de ses caractéristiques somatiques, psychologiques, culturelles, environnementales, de son espérance de vie. Cela implique aussi d'être conscient du caractère probabiliste des données dont nous disposons et donc de l'absence de certitude qui entoure chacune de nos décisions ». Qu'est-ce qu'un bon médecin, demandaient Bernard Hoerni et Pierre Soubeyran dans le numéro de décembre dernier : « 3A2B2CDE ! ». Relisez ce petit texte, consacré à l'enseignement de la cancérologie. Il s'applique parfaitement à la définition et au contenu du métier de généraliste. Nous espérons que Médecine en est un reflet fidèle.

Conflits d'intérêts : dans cette « défense et illustration » de la ligne éditoriale de Médecine, ils sont évidents de la part du rédacteur en chef !

Références

1. Gallois P. Médecine au quotidien. Soigner et prendre soin : le malade autant que la maladie. Montreuil : Unaformec ; 2009.
2. Boissel JP. Conflits d'intérêts. Médecine. 2007;34-7.
3. Morin E. Introduction à la pensée complexe. Paris: Seuil; 2005 (1^re édition ESF 1990).

Note :

1. Hélas, la publication des premiers résultats des deux essais randomisés européen et américain ne change en rien cette affirmation !