ARTICLE
En prévision d'une intervention osseuse (prothèse), j'ai dû faire des examens
approfondis ; parmi eux le panoramique dentaire a montré la nécessité d'une petite
intervention.
Mon dentiste s'est refusé à intervenir quand je lui ai dit que je prenais des
biphosphonates depuis 1 an. Il m'a fait lire tout un tas d'informations qu'il
avait reçues et qui mettaient en garde contre les risques d'ostéonécrose du
maxillaire lors d'une intervention dentaire chez une femme traitée par biphosphonates.
Suivait une liste de spécialités concernées dont Bonviva® (acide
ibandronique). J'avais effectivement lu les risques encourus sur la fiche détaillée
du produit Bonviva® mais ces accidents (graves ! ! !) paraissaient
être exceptionnels.
Mon dentiste refusant d'intervenir, j'ai été prise en charge par un stomato,
qui m'a dit n'avoir jamais rencontré de problème avec les femmes traitées par
les biphosphonates. La discussion échangée devant moi entre les 2 protagonistes
n'a convaincu ni l'un ni l'autre...
Je n'ai pas eu de complications mais je souhaiterais savoir si des conclusions
sur ces risques d'ostéonécrose ont été publiés ; le rhumato prescripteur n'a
pu me répondre, mais il prescrit ces biphosphonates depuis longtemps sans avoir
rencontré de complications chez ses malades ayant dû subir une intervention
dentaire.
Pouvez vous éclairer ma lanterne : je n'ai rien trouvé sur le sujet.
Jacqueline T.
Médecin généraliste
Voici une première réponse, publiée dans les brèves de pharmacovigilance de
Médecine en décembre 2005 (ostéonécrose de la mâchoire sous diphosphonate)
L'Afssaps a attiré l'attention des prescripteurs sur les ostéonécroses de la mâchoire
pouvant survenir lors de traitements de patients atteints de cancer par certains
biphosphonates, l'acide zolédronique (Zometa®) et le pamidronate de
sodium (Aredia®) [1]. La majorité des cas sont survenus après extraction
ou autre chirurgie dentaire et plusieurs cas ont été compliqués d'une infection
locale. L'Afssaps note que le lien de causalité n'a pas été établi. Néanmoins,
une équipe américaine qui rapporte 63 cas observés en moins de 3 ans se dit frappée
par l'importance de cette série alors qu'auparavant elle observait moins de 2
cas par an d'ostéonécroses identiques, dues à la radiothérapie [2]. Dans cette
série la majorité des patients ont dû subir une exérèse chirurgicale de la zone
atteinte. Un autre auteur qui a observé 5 cas insiste sur l'atteinte à la qualité
de la vie induite par cette complication en raison notamment des difficultés pour
parler et s'alimenter [3].
En pratique, l'Afssaps recommande de pratiquer un examen dentaire avec des
soins dentaires préventifs avant traitement par biphosphonate et d'éviter toute
intervention dentaire invasive au cours du traitement.
Références
- Afssaps. Ostéonécroses de la mâchoire et biphosphonates : Zometa®
(acide zolédronique) et Aredia® (pamidronate de sodium). Vigilance.
2005;29 (octobre).
- Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the
jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral
Maxillofac Surg. 2004;62:527-34.
- Migliorati CA. Biphosphonates and oral cavity avascular bone necrosis. J
Clin Oncol. 2003;21:4253-4.
Seconde réponse après une rapide recherche sur Medline
Le 21 novembre 2009, à la requête « bisphosphonate osteonecrosis », sortent 1
035 articles dont 192 revues générales, ce qui prouve que le sujet est largement
objet d'attention..
La plus récente des revues systématiques, canadienne [1], rappelle que les
premiers cas d'ostéonécrose de la mâchoire chez des patients recevant des bisphosphonates
(BP) ont été publiés en 2003. Ces cas sont survenus chez des patients atteints
de cancer qui recevaient de fortes doses de BP intraveineux. Cependant, 5 %
concernaient des patients ostéoporotiques prenant des BP à faible dose. Les
auteurs ont revu les articles publiés sur ce sujet jusqu'en février 2008. Selon
ces articles, le diagnostic est fait sur la clinique. Les données prospectives
évaluant l'incidence et les facteurs étiologiques sont extrêmement limitées.
Chez les patients cancéreux recevant des BP intraveineux à forte dose, l'ostéonécrose
de la mâchoire semble dépendre de la dose et de la durée de traitement, avec
une incidence de 1 à 12 % à 36 mois de traitement. Chez les patients avec ostéoporose,
l'accident est rare, estimé à moins de 1 cas pour 100 000 personnes-années de
traitement. L'incidence spontanée dans la population générale n'est pas connue.
Le plus souvent, il n'y a pas de preuves suffisantes de la causalité entre les
faibles doses de BP utilisées dans l'ostéoporose et l'ostéonécrose de la mâchoire.
Une autre revue, émanant de l'association des dentistes américains [2] est
cependant un peu plus prudente. Ses auteurs rappellent que en dehors des problèmes
des BP intraveineux à forte dose chez les cancéreux l'ostéonécrose existe
aussi, bien que plus rare, avec les BP oraux de l'ostéoporose, tels que l'alendronate,
le risedronate, l'ibandronate et le clodronate. Parmi les facteurs prédisposants,
ils relèvent la présence de maladies périodontales, le tabagisme, le diabète,
l'utilisation de glucocorticoïdes et les traitements prolongés par BP. Ils concluent
prudemment qu'une collaboration entre dentistes et médecins est nécessaire,
notamment pour arrêter le traitement avant les soins dentaires, mais leur démonstration
semble un peu manquer d'arguments sur ce point précis...
Jean-Pierre Vallée
Rédacteur en chef de Médecine
Références
- Khan AA, Sándor GK, Dore E, Morrison AD, Alsahli M, Amin F, et al. Canadian
Taskforce on Osteonecrosis of the Jaw. J Rheumatol. 2009;36:478-90.
- Edwards BJ, Migliorati CA. Osteoporosis and Its Implications for Dental
Patients. J Am Dent Assoc 2008;139:545-52.
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