ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils
ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
La majorité des diarrhées aiguës du nourrisson sont d'origine virale, pour
la plupart liées au rotavirus. La grande majorité des enfants sont infectés
avant 5 ans, surtout entre 9 mois et 1 an, avec une transmission féco-orale
chez les sujets contacts. Le problème principal reste celui de la déshydratation,
la prescription des solutés de réhydration restant dans les faits encore insuffisamment
réalisée.
L'approche de la gastroentérite du nourrisson est essentiellement clinique.
Les examens complémentaires, coproculture comprise, ont peu d'intérêt, sauf
cas exceptionnels.
La place des médicaments est au mieux limitée. Leur prescription ne peut que
dramatiser une situation où l'essentiel est une brève éducation thérapeutique
des parents pour reconnaître les signes précoces de déshydratation, ne pas confondre
diarrhée et déshydratation et savoir proposer les solutés de réhydratation orale
qui devraient être disponibles dans toute pharmacie familiale, sans même attendre
une consultation médicale. Quelle que soit l'étiologie, l'essentiel de la prise
en charge est de prévenir la déshydratation. S'il n'y a pas de déshydratation,
des conseils nutritionnels adaptés, avec un apport supplémentaire de liquides,
suffisent.
Nous n'envisageons pas dans ce dossier les rares diarrhées parasitaires
ni les diarrhées microbiennes spécifiques parfois observées : shigella, salmonelles,
campylobacter, parfois escherichia coli dont on considère que la découverte
dans une coproculture n'a de valeur diagnostique que pour quelques rares souches.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications
de Bibliomed : 484 du 29 novembre 2007, 549 du 11 juin 2009, 359 du 14 octobre
2004, 570 du 14 janvier 2009.
Les diarrhées dues au rotavirus
Le rotavirus est responsable des gastroentérites aiguës sévères du nourrisson
et de l'enfant de moins de 5 ans partout dans le monde, principale cause de mortalité
infantile dans les pays en voie de développement [1]. En France comme dans les
autres pays industrialisés, si les décès sont peu fréquents, les diarrhées infectieuses
restent la deuxième cause d'hospitalisation et la cause la plus fréquente de consultation
pédiatrique : près de 6 % des consultations avant 1 an en 2005 selon l'observatoire
de la SFMG [2]. La mise sur le marché de deux vaccins par voie orale contre le
rotavirus a-t-elle modifié la donne ? La vaccination est fortement recommandée
par une société scientifique pédiatrique (GFHGNP) [3] mais pas par le conseil
supérieur de l'hygiène (CSHP) [1].
Diarrhées infectieuses en France
Plus de la moitié sont virales [1]. La gastroentérite aiguë atteint surtout des
enfants de moins de 2 ans, avec un pic maximum entre 6 et 12 mois. Différents
virus sont en cause, et parmi eux les rotavirus et les calicivirus dans 60 % des
cas, mais aussi d'autres (astrovirus, adénovirus, combinaisons diverses). Ces
différents virus sont caractérisés par une très grande diversité génétique avec
émergence continuelle de souches nouvelles ou « variants ». Selon des données
de 2006 [1], les infections à rotavirus seraient causes de 138 000 consultations
et 18 000 hospitalisations par an, pour un coût annuel estimé à 28 millions d'euros
[1].
Le rotavirus
Il est responsable de 50 % des diarrhées de l'épidémie hivernale et de la plupart
des diarrhées sévères [4], le plus souvent lors de la primo-infection, très tôt
dans la première année. L'immunité conférée est spécifique du sérotype en cause
et s'élargit ultérieurement au fur et à mesure des contacts avec d'autres sérotypes
[1]. La séroprévalence est de 100 % à 3 ans. Le virus se transmet sur le mode
fécal-oral (mains ou surfaces ou objets souillés). Il est peu sensible aux désinfections
habituelles, ce qui explique le nombre important d'infections nosocomiales en
crèche ou à l'hôpital (4 à 15 % des enfants hospitalisés) [1].
Les vaccins contre le rotavirus
Les 2 vaccins sont basés sur des souches virales atténuées (humaine pour le Rotarix®,
humaine et bovine pour le Rotateq®, respectivement en 2 et 3 prises
orales). Ils ne semblent pas avoir plus d'effets indésirables que le placebo mais
la taille des essais ne permet pas d'exclure le risque d'invagination qui avait
motivé le retrait d'un vaccin antérieur [1]. De plus, dans les essais, le nombre
de diarrhées sévères a diminué, pas la mortalité [5].
Vacciner ou pas ?
Le CSHP recommande de différer la vaccination systématique [1] : elle ne peut
avoir qu'un effet modeste sur les conséquences des diarrhées infectieuses, aurait
un coût important (6 500 e par hospitalisation évitée) et, surtout, il est possible
d'améliorer la lutte contre les gastroentérites à rotavirus, dont le traitement
est essentiellement la réhydratation orale. À l'inverse, le GFHGNP recommande
une vaccination universelle avant 6 mois [3] pour éviter les décès dus au retard
et à la mauvaise pratique de la réhydratation, tout en s'associant au souhait
d'une meilleure prise en charge des diarrhées aiguës.
Que conclure pour notre pratique ?
La prise en charge des diarrhées aiguës du nourrisson s'est améliorée
en France ces dernières années. La prescription des solutés de réhydratation
orale a régulièrement augmenté (71 % des cas en 2005) [6]. Il reste à
améliorer les conseils concernant la réhydratation et la réalimentation,
comme nous allons le voir ci-dessous.
Le GFHGNP souligne que la vaccination est le seul moyen de prévention
des gastroentérites à rotavirus : celui-ci résiste aux techniques de désinfection
habituelles, reste responsable d'infections sévères parfois mortelles,
même sous nos climats, et pèse considérablement sur les dépenses de santé.
Mais le CSHP rappelle qu'aucun décès n'a été dû en 2004-2005 à une infection
« potentiellement évitable par la vaccination », qu'il serait sage d'avoir
un recul suffisant sur les effets éventuels de la vaccination de masse
proposée dans certains pays, notamment sur l'évolution de l'écologie des
rotavirus du fait de la vaccination par certains sérotypes et sur le risque
d'invagination intestinale.
La vaccination ne semble pas aujourd'hui une priorité de santé publique.
Elle peut être discutée à titre individuel chez des nourrissons dont on
craint qu'ils aient difficilement accès au système de soins [1, 5]. |
Évaluer la déshydratation, prévenir la contagion
La gastroentérite est une affection banale : la plupart des enfants de moins de
5 ans en ont au moins un épisode annuel. Le rotavirus atteint la grande majorité
des enfants avant cet âge [7]. Bien que le plus souvent spontanément résolutive,
elle est responsable de nombreuses hospitalisations, surtout de jeunes nourrissons
[7]. Le National Institute of Clinical Excellence (NICE) anglais, équivalent
de notre HAS, propose des recommandations fondées sur une nouvelle approche clinique
de l'évaluation de la déshydratation de l'enfant [8]. En insistant fortement sur
la réhydratation avec les solutés hypo-osmolaires comme traitement de première
ligne, le NICE rappelle les règles élémentaires de « bonnes pratiques »
aux parents et soignants.
Quand être particulièrement vigilant ?
Les symptômes suivants peuvent masquer d'autres pathologies : fièvre à 38 oC
ou plus avant 3 mois (39 après), dyspnée/tachypnée, altération de la conscience,
raideur cervicale, fontanelle creuse chez les nourrissons, rash cutané persistant
à la pression, selles muco-purulentes, vomissements biliaires, douleur abdominale
sévère ou localisée, distension abdominale/sensibilité à la percussion. Ces symptômes
sont à réévaluer rapidement si l'hospitalisation n'est pas décidée d'emblée.
Le risque de déshydratation est majeur dans les cas suivants : âge précoce
(avant 1 an, plus encore avant 6 mois), faible poids de naissance, nombre de
selles (5 selles diarrhéiques dans les précédentes 24 heures), incapacité de
boire ou de manger, dénutrition. S'il existe des signes précurseurs du choc
(voir ci-dessous), l'hospitalisation est recommandée immédiatement.
Le contexte socioéconomique peut nécessiter une évaluation permanente par un
professionnel de santé, justifiant également l'hospitalisation.
Signes précurseurs du choc : urgentissimes...
Le groupe de travail du NICE insiste sur les 6 symptômes-clés de la déshydratation
clinique qui annoncent un choc possible :
aggravation progressive de l'état général ;
altération de réponse à la stimulation (irritabilité, léthargie...)
;
yeux creux ;
tachycardie ;
tachypnée ;
diminution de l'élasticité cutanée.
En revanche, la coloration cutanée, la quantité d'urines, la chaleur des extrémités,
la sécheresse des muqueuses et la pression artérielle restent inchangées jusqu'à
un stade avancé.
Soigner la gastroentérite à domicile
Dans la plupart des cas, la gastroentérite peut être soignée en toute sécurité
à domicile, avec des moyens simples.
Dans les cas habituels, l'allaitement ou les apports de laitages, les boissons
(sauf jus de fruits et limonades en tous genres) doivent être poursuivis.
Les solutés de réhydratation orale sont un complément parfois nécessaire (préférentiel
en cas de déshydratation simple), avec reprise progressive de l'alimentation
normale dès la fin de l'état de déshydratation. L'hospitalisation n'est justifiée
que dans les cas alarmants signalés plus haut. L'état d'hydratation doit être
réévalué régulièrement selon la gravité des symptômes. Aucun médicament antidiarrhéique
n'est utile.
La coproculture n'a d'intérêt que dans des cas précis : déplacement récent
à l'étranger, persistance des symptômes au-delà d'une semaine, incertitude diagnostique,
suspicion de septicémie, selles muco-purulentes, immuno-déficience. L'hémoculture
n'est justifiée qu'avant une antibiothérapie, à l'hôpital.
Prévenir la contagion
La gastroentérite dure le plus souvent environ 5 à 7 jours, parfois un peu plus,
les vomissements 1 à 2 jours. C'est aux parents d'éviter la contagion : lavage
fréquent des mains (au savon liquide si possible), changes réguliers de l'enfant,
isolement jusqu'à au moins 48 h après la fin de la diarrhée ou des vomissements,
pas de piscine pendant 2 semaines...
Que conclure pour notre pratique ?
L'approche avant tout clinique que propose le NICE, si elle n'est
pas réellement novatrice, rend plus simple la prise en charge de cette
pathologie pédiatrique si fréquente. En insistant sur l'évaluation
clinique de la déshydratation et notamment sur les signes précurseurs
de choc, cette recommandation propose des repères importants pour la décision
en soins primaires. Seuls quelques rares cas de gastroentérites nécessitent
des examens et une prise en charge autre.
L'insistance sur les solutés de réhydratation, sur la réalimentation
aussi précoce que possible, laitages compris, sur l'inutilité des médicaments
dédramatise une situation généralement plus spectaculaire que dangereuse.
L'information soigneuse et l'implication active des parents font
partie des éléments de succès de la prise en charge : à la fois sur les
signes d'alerte clinique, mais aussi sur l'histoire naturelle de cette
pathologie, l'innocuité de la poursuite de l'alimentation et des boissons
usuelles, les mesures simples de prévention de la contagion. |
Prescrire les solutes de réhydratation
Chaque année, en France, des nourrissons meurent de la déshydratation due à une
diarrhée ou souffrent de séquelles graves. La déshydratation, conséquence parfois
rapide de la diarrhée, a des signes précurseurs caractéristiques, comme nous l'avons
vu. Sa prévention ne relève pas des médicaments antidiarrhéiques mais des solutés
de réhydratation orale (SRO), selon les mesures simples préconisées par l'OMS
depuis 25 ans. Deux enquêtes récentes [9, 10] auprès des pharmaciens d'officine
et des pédiatres libéraux ont montré que la diarrhée du nourrisson pose encore
problème en France, véritable échec collectif du système de santé [11]. Comment
induire enfin le changement nécessaire dans des pratiques sans doute sous influences
?
Les recommandations
Une diarrhée « simple » peut entraîner rapidement une déshydratation grave. Réhydratation
par SRO (remboursé par l'Assurance-Maladie depuis plusieurs années) et réalimentation
précoce dès correction des signes de déshydratation (4 h en moyenne) ont prouvé
leur efficacité. L'hospitalisation nécessaire dans les cas les plus sévères, en
cas d'échecs ou de vomissements profus, ne doit en aucun cas retarder le début
de la prise de SRO [8-10].
Prescrire les solutés de réhydratation
La réhydratation orale par SRO est aussi efficace que par voie veineuse, totalement
dénuée de dangers, presque toujours possible. Elle vise à compenser les pertes
hydriques du nourrisson même si la diarrhée persiste.
En cas de vomissements, il est conseillé de proposer 1 cuillère à café (5 mL)
à l'enfant toutes les 1 à 2 mn. L'arrêt des vomissements (et non de la diarrhée)
traduit une réhydratation suffisante à partir de laquelle des quantités plus
importantes peuvent être absorbées. Les refus de l'enfant (à cause du goût des
SRO) sont plutôt encourageants, en général dus au fait qu'il n'est pas vraiment
déshydraté ou que sa déshydratation est corrigée. L'information et une bonne
coopération de l'entourage sont indispensables [8-10].
Boissons et aliments
L'allaitement maternel doit être poursuivi. Dans les autres cas, le choix du lait
après réhydratation n'a pas d'importance [8, 12]. En cas de persistance de la
diarrhée, l'intérêt des laits sans lactose reste à démontrer (l'OMS les considère
comme chers et inutiles).
La réalimentation précoce réduit la durée de la diarrhée. Les féculents, viandes
maigres, yaourts, fruits et légumes sont les mieux tolérés en cas de diarrhée.
Rien ne justifie un quelconque interdit dans ce domaine.
Il ne faut jamais utiliser de boissons trop sucrées, de type Coca-Cola®
ou autre : trop peu sodées et hyperosmolaires, elles ne corrigent pas la déshydratation
et peuvent aggraver la diarrhée [8-10].
L'échec de la mise en oeuvre du programme OMS en France
Chaque année, la diarrhée du nourrisson provoque la mort de 50 à 80 enfants de
moins de 5 ans et l'hospitalisation d'environ 50 000 du fait de la déshydratation.
La non-prescription de SRO a directement été à l'origine de décès [12] alors qu'ils
ne sont conseillés qu'une fois sur 2 par les pharmaciens [9] et 2 fois sur 3 par
les pédiatres [10]. La prescription de médicaments antidiarrhéiques et les conseils
diététiques sont de même en décalage avec les recommandations [12].
Que conclure pour notre pratique ?
Oublier idées reçues et idées fausses en matière de prescription
médicamenteuse et diététique : le traitement de la diarrhée du nourrisson
est efficace, simple et peu coûteux. Faux échecs des SRO, nécessité du
temps de conseil et pression de l'industrie du médicament ne doivent pas
faire oublier l'essentiel.
Prendre conscience que des risques minimes à l'échelon individuel
peuvent engendrer des dangers collectifs importants. La diarrhée du
nourrisson est le plus souvent une pathologie banale qui guérit spontanément.
C'est vers la prévention du seul risque de déshydratation, pourvoyeur
d'hospitalisations et de séquelles, que doivent se concentrer toutes les
énergies.
Éduquer et équiper les familles : pour que l'entourage de l'enfant
diarrhéique reconnaisse les signes précoces de déshydratation, ne confonde
pas diarrhée et déshydratation, et sache proposer les SRO disponibles
dans la pharmacie familiale sans même attendre une consultation médicale. |
Y a-t-il des médicaments « utiles » ?
La gastroentérite est une affection banale qui touche la plupart des enfants de
moins de 5 ans. Les seuls « médicaments indispensables » sont les solutés de réhydratation
hypo-osmolaires (SRO) en traitement de première ligne dans cette pathologie le
plus souvent spontanément résolutive au prix de quelques mesures élémentaires
d'hygiène et de réalimentation. Le groupe de travail du NICE anglais a
fait une volumineuse et exhaustive analyse de la littérature sur les différents
traitements médicamenteux possibles dont il semble intéressant de résumer les
données [13].
Homéopathie
Peut-être ? Dans une méta-analyse de 3 essais randomisés (247 enfants de moins
de 1 an au Nicaragua et au Népal ; divers traitements homéopathiques vs.
placebo), le traitement homéopathique est associé à une réduction statistiquement
significative de la durée de la diarrhée (3,1 vs. 3,8, p = 0,008) et du
nombre de selles par jour (2,7 vs. 3,4, p = 0,004). Ce résultat est peut-être
surestimé : les enfants du groupe placebo étaient plus jeunes et plus légers que
ceux du groupe homéopathie.
Non ? Un essai randomisé (265 enfants âgés de 5 mois à 6 ans au Honduras)
n'a pas montré de différence significative entre granules homéopathiques (Arsenicum
album, Calcarea carbonica, chamomilla, podophyllum et sulphur à la dilution
30 C, 2 granules après chaque selle non formée) et placebo. Les SRO étaient
en outre utilisés conformément aux recommandations de l'OMS.
Recommandation ? Impossible selon le groupe de travail du NICE,
en raison des limites méthodologiques des essais et du manque de consistance
des données.
Probiotiques
Peut-être ? Leur intérêt physiopathologique repose sur le concept de rééquilibrage
de la flore intestinale par divers mécanismes d'action : compétition avec les
germes pathogènes, abaissement du pH intestinal endoluminal, production de mucine
et de bactériophages, etc. Les études et méta-analyses publiées concernent différents
probiotiques (tous ne sont pas disponibles en France) : lactobacillus et saccharomyces
(23 essais randomisés dont 14 dans des pays en voie de développement, 1 449 enfants)
; divers lactobacillus rhamnosus (essais en Europe, Amérique du Sud, Bengladesh,
Pakistan chez des enfants de 1 mois à 6 ans) ; Saccharomyces Boulardii (essais
en Argentine, Mexique, Pakistan, Turquie chez des enfants âgés de 2 mois à 12
ans) ; Escherichia Coli (1 essai randomisé multicentrique en Russie, Ukraine et
Allemagne, 113 enfants de 2 à 47 mois). Il y a en général réduction de la durée
de la diarrhée et de la fréquence des selles.
Recommandation ? Les faiblesses méthodologiques des essais, que n'arrivent
pas à éluder les méta-analyses, ne le permettent pas. Il faudra des essais de
plus grande qualité (type de probiotique, population concernée, etc.).
Agents adsorbants, micronutriments et fibres
Le kaolin n'a pas montré de différence avec le placebo ; le charbon actif et la
smectite, dans de petits essais, ont modestement réduit la durée de la diarrhée
sans modifier les vomissements.
Des essais sur le zinc (Continent indien et Brésil, au total plus de 10 000
enfants entre 3 et 36 mois), la vitamine A, la glutamine, l'acide folique, les
fibres ont pu montrer de modestes bénéfices dans des populations à risque de
dénutrition. Ils ne sont pas transposables et les essais sont de qualité médiocre.
Antibiothérapie
Elle doit être réservée aux septicémies ou infections dépassant le cadre intestinal,
salmonelloses avant 6 mois ou chez l'enfant dénutri ou immuno-déficient, gastroentérites
à Clostridium difficile (entérocolite membraneuse), giardiases, dysenteries à
shigella ou amibiennes, choléra, après coproculture, dont ce sont les seules indications.
Nous ne sommes plus dans le cadre des soins primaires.
Antidiarhhéiques, antisécrétoires, antiémétiques
Le métoclopramide et le lopéramide sont contre-indiqués, en tout cas avant 2 ans.
Le racécodatril réduit le débit des selles d'au moins 30 %, mais réduit-il réellement
le risque de déshydratation ? C'est en discussion (coût-efficacité ? sécurité
?). L'ondansétron est en cours d'évaluation.
Conflits d'intérêt : néant
Que conclure pour notre pratique ?
L'inventaire très argumenté du NICE repose au total sur quelques clés
qui sont à débattre avec les parents pour dédramatiser au mieux la situation
:
• Réserver les examens complémentaires, notamment des selles,
à de rares cas (suspicion de septicémie, selles sanglantes ou muco-sanglantes,
immunodéficience).
• Évaluer soigneusement et traiter l'état de déshydratation
ou de choc.
• Éviter les médicaments et notamment les antidiarrhéiques.
• Organiser la réalimentation le plus précocement possible
: ne pas arrêter un allaitement en cours, continuer l'apport du lait habituel
(il n'y a pas de preuves de l'efficacité des laits sans lactose ou du
soja) et des aliments solides dès la réhydratation obtenue (jus de fruits
et limonades exclus).
• Et se laver les mains (eau et savon)... |
Références
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anti-rotavirus chez les nourrissons de moins de 6 mois. BEH. 2007;31-32:279-80.
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péd. 2007;14:S194-6.
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en Europe. Arch péd. 2007;14:S132-44.
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- Prescrire Rédaction. Diarrhées aiguës à rotavirus chez les nourrissons.
Fréquentes, mais les décès sont rares. Rev Prescrire. 2006;26:766-8.
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years: summary of NICE guidance. BMJ. 2009;338:1009-13.
- Lapeyre-Mestre M, Pin M. Prise en charge de la diarrhée aiguë du nourrisson
: enquête sur le conseil pharmaceutique à l'officine dans la région midi-Pyrénées.
Arch Péd 2004;11:898-902.
- Uhlen S, Toursel F, Gottrand F, l'AFPA. Traitement des diarrhées aiguës
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- Topuz F. La mauvaise prise en charge de la diarrhée de l'enfant en France.
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- NICE. Clinical guideline. Diarrhoea and vomiting diagnosis, assessment and
management in children younger than 5 years caused by gastroenteritis. April
2009.
En résumé : diarrhées du nourrisson |
La prise en charge des diarrhées aiguës du nourrisson s'est améliorée
en France ces dernières années, notamment grâce à une plus grande
utilisation des solutés de réhydratation orale.
La vaccination contre le rotavirus ne semble pas aujourd'hui une
priorité de santé publique. Elle peut être discutée à titre individuel.
Seuls quelques rares cas de gastroentérites nécessitent des examens
et une prise en charge autre qu'une approche avant tout clinique, efficace,
simple et peu coûteuse : solutés de réhydratation, réalimentation aussi
précoce que possible, laitages compris, inutilité des médicaments, importance
du lavage de mains.
L'information soigneuse et l'implication active des parents
font partie des éléments de succès de la prise en charge, pour qu'ils
sachent proposer les SRO disponibles dans la pharmacie familiale sans
même attendre une consultation médicale. |
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