Un bon médecin ? 3A2B2CDE !

ARTICLE

Depuis une dizaine d'années, en complément de l'enseignement obligatoire de cancérologie, centré sur les aspects organiques, biologiques et techniques et donné en DCEM 2, nous assurons un enseignement optionnel de cancérologie pratique, ou psychosociale, dont l'essentiel est présenté dans un petit livre pratique [1]. Cet enseignement rencontre les faveurs d'une majorité d'étudiants : en 2003, plus de 200 s'y sont inscrits, soit plus de la moitié des étudiants de DCEM 4 des trois UFR de notre université auxquels il est proposé. Cette affluence a conduit les responsables pédagogiques à limiter les inscriptions à 100, pour éviter de trop dépouiller les autres enseignements optionnels moins fréquentés.

Nous rattachons ce « succès » au contenu d'un enseignement qui envisage les malades plus que les maladies (« les malades face aux cancers »), à partir de témoignages recueillis dans notre pratique ou publiés et des résultats d'enquêtes grand public ou professionnelles. Alors que cela correspond aux souhaits exprimés anonymement par les étudiants au début des cours, ce type d'approche n'est guère proposé ailleurs. Nous ne nous limitons pas aux malades cancéreux, indiquant à l'occasion que les données présentées se retrouvent avec d'autres maladies graves.

Nous évaluons périodiquement les résultats de cet enseignement [2] comme nous l'avons déjà présenté [3]. Cette fois nous analysons une question correspondant aux qualités souhaitables pour « un bon médecin », après l'avoir présentée de façon nouvelle, court-circuitant ainsi des polycopiés que se transmettent des étudiants d'une année à l'autre.

Méthodes

Après l'enseignement assuré en octobre-décembre 2008, en huit séances de deux heures, les étudiants ont été soumis ­ le 16 février 2009, en un examen d'une heure ­ à quatre questions rédactionnelles :

1. Changements induits chez une personne par un diagnostic de cancer ;

2. Réactions de défense contre un diagnostic de cancer ;

3. Principes de l'information des malades cancéreux ;

4. Quelles qualités un malade peut-il attendre d'un bon médecin ? Ce sont les réponses à cette dernière question qui sont analysées ci-après.

Résultats

Pour la question envisagée ici, la majorité des réponses (91/100) ont suivi la liste alphabétique donnée pour énumérer et développer plus ou moins les qualités présentées.

Dans le détail, nous présentons ci-après la question type, telle que reconstituée à partir des copies, en indiquant entre parenthèses le nombre de citations sur 100.

Question-type : un malade cancéreux peut attendre d'un médecin neuf qualités.

• L'authenticité (89) est indispensable à une bonne communication (11). Elle implique qu'il soit honnête (23), qu'il ne mente pas (76), ce qui est récent (10). Pour Kant, « on ne ment pas à quelqu'un que l'on respecte, ni si l'on se respecte » (31). Le praticien doit informer les malades (32), de façon « loyale, claire et appropriée » (15), en sachant leur apporter de mauvaises nouvelles (7) ou des explications (5), en sachant dire parfois qu'il ne sait pas (5). Le patient a le droit d'entendre la vérité (43), mais aussi de refuser d'être informé (3).

• L'aide (94) attendue du médecin doit être globale : psychologique (51), somatique (36) ­ par traitement curatif (8) ou palliatif (9) ­, sociale (35). Il s'agit de soutenir le patient, de le soulager de ses préoccupations et de ses souffrances (14), de l'aider à surmonter ses difficultés (7). Cette aide peut s'étendre à ses proches (9).

• L'altruisme (94) consiste à s'intéresser à l'autre (39), son semblable, à être attentif, en écoutant le patient (65). Osler dit : « Écoutez le patient, il vous dit le diagnostic » (31). C'est aussi être généreux (11), dévoué (5). Il faut éviter le paternalisme (17), se méfier de la relation de pouvoir (9), dans une relation à rééquilibrer (7).

• La bienveillance (93) remonte à Hippocrate (29). Son bien est d'abord défini par le patient (21), dont il faut respecter la volonté (5) ­ c'est lui qui décide (7) ­ et l'autonomie (5), mais qu'il faut parfois convaincre de changer d'avis (17). Il faut aussi respecter la confidentialité fondée sur le secret médical (12).

• La bienfaisance (38) consiste à faire passer l'intérêt du malade avant tout autre. Elle nécessite de peser le rapport bénéfice/risque (12) : Primum non nocere (24).

• La compétence (92) est une qualité pour laquelle personne ne peut remplacer le praticien. Elle est fondée sur des connaissances (28), formalisées par l'evidence-based medicine (EBM, 16), en sachant s'en servir, renforcée par la pluridisciplinarité (34), entretenue par la formation médicale continue (8). Elle suppose également des capacités relationnelles (17).

• La compréhension (84) permet à la fois d'accéder aux préoccupations des patients et de les envisager globalement. Le médecin n'a pas à juger le patient (34), ni à le culpabiliser (9).

• La disponibilité (98) est une qualité appréciée par les patients, difficile à assurer, mais « les malades ne prennent pas de vacances ». Le médecin ne devrait jamais paraître pressé (5) pour écouter (7), expliquer (5), répondre à des urgences (3).

• L'empathie (98) est la capacité de ressentir les émotions des autres, sans s'en laisser envahir ni trop affecter. Le médecin doit maintenir la bonne distance (24), pour éviter d'en souffrir comme de laisser sa relation parasitée par des émotions subjectives.

• Un médecin peut encore être modeste (5) ou avoir du charisme (4).

• Ces qualités doivent permettre au médecin de s'adapter à chaque malade (14), pour établir une bonne relation (16), dominée par la confiance (54) et le respect (26) mutuels.

Dans l'ensemble, la longueur des questions écrites indique que les étudiants n'ont pas écrit pendant tout le temps qui leur était laissé, ce qui a réduit les notes ­ en moyenne à 3/5 pour cette question ­ mais aucun contresens n'a été relevé.

Commentaires

La présentation du sujet, avec un repère mnémotechnique, semble efficace puisque 91 copies sur 100 l'ont suivi, à quelques détails près, tandis que les neuf autres ont été présentées de façon différente, sans pourtant négliger les qualités attendues. Sans que l'on puisse extrapoler aux autres étudiants qui, de gré ou de force (en raison de la limitation des inscriptions), se sont inscrits à d'autres enseignements optionnels, ceux-ci semblent avoir bien intégré les principales qualités utiles à une pratique clinique.

La quasi-totalité des étudiants soulignent l'importance de l'authenticité, la plus commentée, et de la compétence qui, avec la bienveillance, fonde la bienfaisance. Toutefois, bienveillance et bienfaisance ne sont pas bien distinguées comme si, dans l'esprit des futurs médecins, la bienveillance, citée par plus de 9 copies sur 10, impliquait automatiquement la bienfaisance (formellement citée dans seulement 38 copies). Des qualités comme la disponibilité et l'empathie ont été mentionnées par la quasi-totalité des étudiants. Des formules frappantes sont bien retenues comme celles de Kant, d'Osler ou d'Hippocrate.

On peut regretter que les étudiants ne soient pas encore meilleurs, qu'à propos de la compétence 16 seulement évoquent l'EBM (alors qu'on peut espérer qu'on leur en parle ailleurs), qu'ils n'aient pas encore intégré plus complètement les qualités qu'on peut attendre d'eux, au seuil de leur entrée en fonction comme interne. Il faudrait également pouvoir analyser les conséquences de cet enseignement sur la pratique.

Ces observations nous feront nuancer les enseignements ultérieurs. Elles suggèrent aussi que les étudiants sont sensibles à ce genre de questions qui mériteraient d'être envisagées plus tôt et ailleurs, compte tenu de leur importance pour toute pratique médicale, et pas seulement en cancérologie.

Conflits d'intérêts : aucun.

Références

1. Hoerni B, Soubeyran P. Abord clinique en cancérologie. Paris: Springer; 2003.
2. Hoerni B, Ravaud A. Audit d'un enseignement de cancérologie psychosociale. À propos d'une question sur l'information des malades cancéreux. Rev Éduc Méd. 1988;11:39-44.
3. Hoerni B, Soubeyran P. Évaluation d'un enseignement de cancérologie psychosociale. Rev Prat Méd Générale. 2006;20:457-9.