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L'idée pour un médecin de se remettre en cause en vérifiant que sa pratique
reste optimale a mis du temps à être pleinement acceptée
Ce n'est pas que le médecin moderne soit imbu de son savoir comme le Doyen Gui
Patin, qui, au XVIIe siècle, niait la circulation du sang puisque
cela rendait incohérente la saignée, traitement « universel » mais ce n'était
pas, clairement, dans l'esprit de la formation, longtemps centrée sur le savoir
administré par les Professeurs de Faculté, basé sur l'expérimentation scientifique.
Les médecins ont acquis une pratique, qu'ils appliquent consciencieusement, à
laquelle ils s'habituent : comment envisageraient-ils qu'il faille la changer
?
Bien sûr, ils ont pris conscience, depuis longtemps, de la nécessité de s'informer
des innovations thérapeutiques et techniques, et même du progrès dans la compréhension
des maladies et de la nécessité de se tenir au courant des nouvelles entités
(cf. le sida) : la formation médicale continue, malgré les difficultés de sa
mise en place officielle, et la lecture de la presse médicale, quoique sans
doute insuffisante, sont entrées dans les moeurs. Et le médecin est sincèrement
persuadé qu'il « fait bien »...
Les pouvoirs publics français ont compris que recyclage des connaissances
ne signifie pas nécessairement amélioration des pratiques
Il y a un gouffre entre se tenir informé et appliquer
Ainsi le groupe Cochrane [1] a publié une analyse de 11 études, dont 10 étaient
des essais contrôlés randomisés, testant l'impact de l'envoi personnalisé de documents
pédagogiques (essentiellement des « recommandations ») sur la modification des
pratiques. Aucune n'a montré d'impact significatif. Une étude canadienne portant
sur la pratique des césariennes [2] est assez représentative de ce que l'on observe
couramment : 85 % des obstétriciens se déclaraient en accord avec les recommandations
et un tiers affirmaient que leur diffusion avait fait modifier leur pratique.
En fait, aucun changement objectif significatif n'était observé. D'autres tentatives
de communications des « bonnes pratiques », soit par courrier direct, soit par
l'intermédiaire de séminaires ou réunions de formation classique, n'ont eu aucun
impact sur les pratiques. L'intervention de « leaders d'opinion » s'est avérée
positive, mais on n'en connaît pas la durabilité d'effet.
Alors comment obtenir cette optimisation des pratiques ?
Il est tentant de convaincre le médecin de s'approprier les recommandations
établies par les experts de chaque spécialité, c'est-à-dire par ses pairs...
D'où le décret d'avril 2005 instituant l'évaluation des pratiques professionnelles
(EPP) pour tout médecin. En pratique, ce décret imposait au médecin de contrôler
la manière dont il exerce son activité par des méthodes lui permettant de se
comparer aux recommandations scientifiques du moment et de se fixer des objectifs
d'amélioration. Dans l'esprit, il s'agissait bien pour tout médecin de se mettre
dans une attitude de « remise en cause » permanente, ce qui est peut-être mieux
représenté dans la dénomination nouvelle regroupant EPP et FMC : le « développement
professionnel continu » (DPC).
« Développement professionnel continu » (DPC), dénomination nouvelle regroupant
EPP et FMC : le concept d'une « remise en cause » permanente
Parmi les nombreuses méthodes envisagées, lespremières ont été les audits, les
plus anciennement connus et les plus faciles à contrôler. Ils ont été combinés
avec des retours d'information (feed-back) ou l'utilisation de rappels
d'information sur papier ou par informatique (reminders). Une autre étude
de la Cochrane [3] analyse 31 essais publiés. La plupart montre un impact statistiquement
significatif, mais limité. Surtout, les études montrent que l'effet ne dure que
tant que persiste l'intervention (feedback ou reminder). Le médecin laissé
seul, le « naturel revient au galop »...
Ceci rend pertinente l'évolution de ces dernières années où la HAS préconisait
surtout les méthodes assurant une évaluation en continu des pratiques, comme
cela est favorisé par les réunions de décision pluridisciplinaires ou les groupes
de pratique ou de pairs, ce qui privilégie une vision collégiale de la décision
médicale et a en outre d'autres avantages sur lesquels nous reviendrons plus
loin.
D'autres méthodes sont possibles...
Il y a bien sûr la méthode règlementaire : l'obligation
légale, sous peine de sanction... On peut citer le cas de l'anesthésie concernée
par un décret publié en 1994 [4] sur « la sécurité anesthésique » : une étude
nationale faite en 1999 a objectivé une réduction d'un facteur 10 de la mortalité
imputable à l'anesthésie en France par rapport à 1980. Ce constat est bien sûr
à nuancer, comme dans toute comparaison « avant-après », d'autant que le décret
est parti d'une demande venant de la discipline elle-même et des recommandations
de ses experts. Les anesthésistes se sont dotés d'un comité « analyse et maîtrise
du risque ».
Que dire de la « carotte financière » ? Une étude
britannique parmi d'autres [5] vient de s'intéresser à l'implantation progressive
et encore partielle d'une nouvelle méthode de financement des établissements
de santé en Angleterre et en Écosse, le « payement aux résultats ». Même si
elle n'est pas dénuée de quelques biais, elle montre que les établissements
concernés par ce mode de payement, dont la bonne « gestion » est récompensée
financièrement, voient améliorer les paramètres de « prise en charge des malades
» : ils en reçoivent significativement davantage, diminuent les délais d'attente
et les durées de séjour, sans modification de la mortalité ni du nombre de réadmissions
et avec, bien sûr, une nette réduction des coûts.
L'exemple du dispositif d'accréditation des disciplines à risque
donne un autre argument prouvant l'impact de la motivation financière chez les
médecins : les chirurgiens du privé, beaucoup plus avantagés financièrement
que leurs homologues hospitaliers (grâce à une réduction des primes d'assurance),
y sont très largement majoritaires.
L'exemple des réseaux de soins en Amérique, celui des cabinets
anglais « gestionnaires de leur budget » montrent que la responsabilisation
financière des médecins entraîne une diminution des coûts, surtout par une rationalisation
dans la démarche diagnostique et non thérapeutique, et jusqu'à une certaine
limite : la preuve que cela ne s'accompagne pas au moins d'une diminution
de l'efficience des soins.
« Prouver » que l'impact est bien réel
Si l'on demande au médecin d'améliorer sa pratique, notamment en suivant plus
rigoureusement les recommandations scientifiques validées par les experts de sa
discipline, dans les importants dispositifs qu'était l'EPP et que sera la DPC,
il serait bien utile de prouver aux pouvoirs publics, à la communauté nationale
et aux médecins eux-mêmes que l'impact est bien réel. Comment procéder ?
Le moins que l'on puisse dire est qu'il est bien difficile d'objectiver
aujourd'hui cet impact après les 3 ou 4 premières années de cette expérience...
Certes, on peut relever que la minorité des professionnels qui
se sont lancés, bon gré mal gré, persuadés de faire déjà « bien », dans un processus
d'EPP, sont souvent devenus des prosélytes, surpris de constater, comme les
obstétriciens canadiens vus plus haut, que ce qu'ils considéraient comme relevant
de leur pratique habituelle n'était en fait pas si souvent retrouvé dans la
réalité ! Quelques retours des organismes agréés pour développer des programmes
d'EPP montrent une amélioration du suivi des recommandations. Cela suffit-il
? Assurément pas. Ainsi une association très active en médecine vasculaire s'est
rendu compte qu'un des paramètres jugés « majeurs » pour orienter la stratégie
thérapeutique dans l'artérite n'était pris en compte que par 38 % des médecins
évalués dans un processus d'EPP. Le taux est monté à 100 % après le rappel de
cette notion : on peut penser bien sûr que cela va dans le sens d'une amélioration
de la qualité... Est-ce suffisant pour que cela entraîne une amélioration du
devenir des malades artéritiques ? Le doute est d'autant plus permis que de
très nombreux essais [6] ont montré à quel point l'effet des interventions de
rappel de formation était de courte durée !
Il est clair que l'on attend de voir s'améliorer un indicateur
de plus grande portée dans le domaine de la santé publique : telle
la mortalité liée à l'anesthésie citée plus haut, ou un indicateur fort de morbidité.
Cela implique des études épidémiologiques de grande envergure, de longue durée,
coûteuses, comme il en existe beaucoup plus dans les pays scandinaves (par exemple)
qu'en France...
À court terme, il faudra se résoudre à utiliser des indicateurs
« intermédiaires ». Encore faut-il en trouver de réellement parlants.
Il en existe parfois. Si l'on a démontré de façon indiscutable le lien entre
une stratégie thérapeutique et la survie, il n'est pas utile de le vérifier
systématiquement : si l'on démontre que les processus d'EPP en cardiologie aboutissent
à l'augmentation significative de la prescription de la fibrinolyse au début
d'un infarctus du myocarde, on sera en droit de penser que cela entraînera une
amélioration de la qualité des soins. De même, dès lors qu'un traitement préventif
(tel que l'aspirine) a prouvé son intérêt pour réduire la morbidité ou la mortalité
dans une pathologie vasculaire, l'augmentation de sa prescription dans la population
concernée peut être un témoin valable de l'amélioration des soins. Malheureusement,
de telles conditions ne sont guère majoritaires.
Deux messages à retenir
Le premier est que l'objectif essentiel, quel que soit l'organisme qui prendra
la responsabilité de proposer cette démarche permanente de qualité des soins,
n'est pas d'améliorer des processus, de contrôler par de la « paperasserie » [7]
le respect de tel ou tel référentiel, mais bien de prouver qu'il y a amélioration
de la qualité des prises en charge. Pour cela, l'organisme concerné devra chercher
à définir un ou des indicateur(s) pertinent(s) avant de débuter son action. Le
second est de rappeler que la décision médicale n'est réellement factuelle que
si, d'une part, elle s'appuie sur les données actualisées de la science, telles
que les présentent en particulier les recommandations fondées sur l'EBM, mais
d'autre part tient compte des (nombreuses) caractéristiques qui font du malade
autre chose qu'un numéro dans un ordinateur. Chaque décision peut être tout autre
que celle que prendrait un ordinateur. C'est encore plus difficile à évaluer.
Mais il est sûr que la tendance qui se développe aujourd'hui d'une confrontation
de la subjectivité de chaque praticien avec celle des autres tend à réduire les
risques du « mauvais choix ». Les réunions de concertation pluridisciplinaires,
les groupes de pratique, les échanges en « maisons de santé » annoncent peut-être
une nouvelle façon de concevoir l'exercice médical.
Conflits d'intérêts : aucun.
Références
- Freemantle N, Harvey EL, Grimshaw JM, et al. The effectiveness of printed
educational materials in improving the behaviour of health care professionals
and patient outcome. The Cochrane Library, 1997, issue 4.
- Lomas J, Enkin M, Anderson GM, et al. Do practice guidelines guide practice
? N Engl J Med. 1989;321:1306-11.
- Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB, et al. Audit and feedback to improve health
professional practice and health care outcomes (Part I & II). The Cochrane
Library, 1998, issue 1.
- Ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville, no
94-1054, 5 décembre 1994, « relatif aux conditions techniques de fonctionnement
des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie
et modifiant le code de la santé publique ». JO, 8/12/1994:17383-5.
- Farrar S, Yi D, Sutton M, et al. Has payment by results affected the way
that English hospitals provide care? Difference-in-differences analysis. BMJ.
2009;27:339-47.
- Ravaud Ph. In Durieux P. Dossier de l'IEPS. Paris: Flammarion; 1998.
- Vallée JP. FMC-EPP : nous vivons une médecine moderne où le progrès fait
rage ! Médecine. 2007;3:148-50.
Note :
Cet éditorial a notamment bénéficié de l'intéressant dossier (déjà ancien)
publié par l'Institut d'Études des Politiques de Santé : « Comment améliorer
les pratiques médicales ? Approche comparée internationale. » P. Durieux (coord.),
Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 1998 (77 p.).
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