ARTICLE
Introduction
Le manque de temps, une formation insuffisante en termes de lecture critique ainsi
que l'abondance des références constituent autant d'obstacles pour ceux qui cherchent
à répondre de manière fiable aux questions posées quotidiennement lors de toute
décision médicale, clinique ou thérapeutique. L'approche maintenant classique
en France depuis la création de l'ANDEM, remplacée par l'ANAES puis la HAS, de
« référentiels » fondés sur l'analyse des données actuelles de la science et leur
« traduction » sous forme de « recommandations » établies par un groupe d'experts
se veut une aide à la décision. Cependant, elle « dépossède » dans une certaine
mesure le médecin de la responsabilité et de l'élaboration de ses choix thérapeutiques.
Pourtant, la synthèse explicative des données actuelles de la science (DAS), base
de l'argumentaire de ces recommandations, et un système de transfert d'expertise
auprès des praticiens, pourraient être un moyen pour tout médecin de « s'approprier
» réellement ces référentiels, voire d'en créer au cas par cas selon les besoins
du moment. Cela suppose un travail intermédiaire de « courtage » des connaissances
(au sens habituel du mot courtage) ayant pour objectif d'aider à optimiser les
décisions thérapeutiques en fournissant aux utilisateurs l'information validée
dont ils ont besoin pour réduire les incertitudes de toute prescription. Le «
courtier en connaissances » réunit le matériel documentaire permettant de répondre
à la question, en cherchant l'exhaustivité, sélectionne après analyse critique
les documents essentiels, puis produit un document de synthèse sous une forme
compacte permettant aux professionnels demandeurs d'élaborer une réponse véritablement
personnalisée à la question posée dans leur exercice [1].
Le processus commence donc par la formulation de la question que se posent
les professionnels, se poursuit par la recherche documentaire : sources primaires
(c'est-à-dire les essais cliniques publiés pour ce qui est des informations
dans ce domaine) mais aussi secondaires (tout particulièrement les méta-analyses),
par le tri des documents pertinents à la fois sur le plan méthodologique et
sur le plan du contenu (analyse critique), puis l'extraction dans la littérature
sélectionnée des informations utiles à la construction de la réponse. Ces étapes
débouchent sur une synthèse qui servira de base à l'élaboration du référentiel.
Pour mettre en évidence les différentes étapes concrètes d'un tel courtage,
nous avons pris comme exemple une question concernant l'hadronthérapie (voir
encadré 1), travail de courtage effectué par l'un d'entre nous pour le
projet ÉTOILE[2, 3]. Ce projet n'intéresse en soi la médecine générale que de
très loin, mais la question très précise posée permettait une illustration simple
de la démarche, totalement reproductible pour n'importe quelle autre question.
Méthode
Question posée
Quel est l'intérêt de l'hadronthérapie par neutrons rapides par rapport à la radiothérapie
conventionnelle par photons chez des patients présentant un gliome malin supra-tentoriel
de haut grade, pour lequel une chirurgie la plus complète possible a été réalisée,
et dont le diagnostic récent a été confirmé par une histologie ?
Encadré 1.
L'hadronthérapie |
Les radiations ionisantes perturbent l'état de l'ADN cellulaire et
entraînent une série de réactions cellulaires qui peuvent aboutir soit
à la réparation des radiolésions, soit à la mort cellulaire, soit, très
rarement, à la persistance de mutations dans une cellule survivante. Les
cellules cancéreuses sont moins efficaces pour réparer ces radiolésions
et l'organisation d'un tissu cancéreux est moins apte à compenser les
pertes cellulaires qu'un tissu sain. Ainsi, l'action répétée des séances
de radiothérapie peut faire disparaître une tumeur en préservant suffisamment
le tissu sain qui en est infiltré. Une tumeur cancéreuse est curable par
radiothérapie à un certain nombre de conditions. Il faut pouvoir éliminer
les cellules cancéreuses infiltrées parmi les cellules saines, sans détruire
ces dernières.
Les ions combinent à la fois les propriétés balistiques des protons (dépôt
d'énergie sous forme de pic de Bragg, faible dispersion latérale)
et des propriétés biologiques analogues aux neutrons (transfert d'énergie
linéique élevé, rôle de l'effet oxygène réduit) : c'est en général la
thérapeutique par les ions qui est qualifiée d'hadronthérapie.
1. La distribution de dose dans la tumeur
Pour irradier une tumeur épaisse en mode actif, c'est-à-dire sans
dégradation des qualités optiques du faisceau, il faut la « découper »
en tranches virtuelles correspondant à des énergies de faisceau différentes
(donc à des profondeurs de pic de Bragg différentes). Dans chaque tranche,
il faudra déposer la dose prescrite en « balayant » le faisceau à l'aide
d'aimants et en contrôlant l'intensité de chaque paquet de particules
dans tous les volumes élémentaires présélectionnés.
2. Qualité thérapeutique du traitement
Elle dépend de plusieurs étapes successives :
l'imagerie de diagnostic permettant le « contourage » de la tumeur
;
le calcul du plan de traitement ;
la réalisation de l'irradiation ;
l'imagerie de contrôle.
La batterie des systèmes d'imagerie médicale repose actuellement sur
trois grandes techniques et principes physiques (si l'on fait exception
des ultrasons) : le scanner X ou tomodensitomètre (CT), la résonance magnétique
nucléaire (IRM), la tomographie par émission de positons (TEP). |
Dans cet exemple tiré du document élaboré pour le projet ÉTOILE, nous n'avons
pas détaillé la méthodologie de recherche et de sélection des études et commentaires,
qui feraient en soi l'objet d'un autre article. Au total, 4 études (316 patients)
ont été incluses dans la synthèse (tableau
1) :
3 études étaient randomisées (dont une de façon centralisée), la quatrième
un essai quasi-randomisé (allocation un jour sur deux) ;
une étude a été arrêtée devant la survenue de lésions cérébrales radio-induites
;
aucune des études n'était planifiée pour mettre en évidence une différence
de mortalité ou de survie sans progression.
Résultats
Traitements étudiés et concomitants
• 3 stratégies d'hadronthérapie par neutrons rapides ont été étudiées
: neutrons seuls, neutrons en boost de radiothérapie par photons et enfin
neutrons combinés à des photons. La dose totale variait de 5,1 nGy à 13,8 nGy.
• Radiothérapie conventionnelle par photons : dans 3 études, l'irradiation
concernait l'ensemble de l'encéphale. La dose totale variait de 47,5 Gy à 65
Gy, avec un fractionnement classique.
Patients étudiés
Leurs caractéristiques étaient peu décrites. À partir des informations disponibles,
il apparaissait une certaine hétérogénéité des patients inclus.
Dans 2 études, les autopsies des patients traités par des neutrons ne mettaient
en évidence une tumeur résiduelle que dans 25 % et 31 % des cas. Cependant,
3 autres études n'ont pas confirmé ce résultat.
Résultats concernant l'efficacité
Aucune différence d'effet n'a été mise en évidence au sein d'un essai ni par la
méta-analyse. Il n'a pas été mise en évidence de réduction significative du risque
de décès entre les groupes, ni à 1 an (RR = 1,07 ; 0,95-1,20 ; p = 0,26), ni à
2 ans (RR = 1,06 ; 0,97-1,15 ; p = 0,21).
Commentaires
• Tendance délétère (en termes de mortalité totale) des neutrons comparés
à une radiothérapie par photons.
• Études anciennes : le comparateur actuel serait la radio-chimiothérapie
concomitante.
• La notion de « stérilisation de la tumeur » par les neutrons a
été fortement remise en cause dans l'étude ayant eu le plus grand nombre d'autopsies
(essai de comparaison de doses) et dans deux autres essais.
• Par contre, les lésions radio-induites par les neutrons ont été
mises en évidence dans deux études.
• 3 sur 4 de ces essais anciens étaient monocentriques. Les allocations
aléatoires n'étaient pas optimales, les caractéristiques des patients peu décrites
et les techniques de traitement obsolètes et non optimales.
• Au total, cette synthèse répond donc négativement à la question
posée.
Discussion
Préalable
L'hadronthérapie n'est certes pas une thérapeutique de la panoplie du médecin
généraliste et ne sert que de prétexte à l'exercice. Mais la démarche suggérée
de courtage des connaissances ne dépend en fait que de la précision de la question
posée. À partir de la synthèse finale, les professionnels de santé concernés pourront
établir leur référentiel... Mais il apparaît évident que peu d'entre eux disposent
du temps et possèdent les moyens et compétences nécessaires pour dérouler la démarche
jusqu'à la synthèse comprise. D'où l'intérêt du courtier.
Sélection des informations
Même en utilisant un filtre approprié, la recherche documentaire identifie de
nombreuses publications dont la qualité n'est pas recevable : tout filtre aboutit
à des faux positifs et des faux négatifs ; on ne peut limiter le taux de faux
négatifs qu'en acceptant un certain nombre de faux positifs... L'abondance des
références utilisées exige donc une analyse attentive, s'appuyant sur des critères
bien définis d'ordre méthodologique et de pertinence.
La pathologie (stade, type), le traitement (doses), la durée du suivi, les
critères de jugement ont ici été pris en compte. L'étude devait avoir été menée
chez l'être humain in vivo, l'article devait rapporter des données originales,
un nombre de patients inclus suffisant (critère de puissance statistique). L'essai
clinique devait être comparatif, randomisé et si possible en double insu.
Pour une bonne partie des articles, cette première sélection pourra se faire
à partir des seuls résumés (qui deviennent de plus en plus informatifs). Le
recours aux résumés fait gagner du temps (et du papier...). Après cette première
sélection, l'analyse critique de chaque article retenu permettra d'affiner la
sélection et d'extraire les informations qui seront exploitées dans le document
de synthèse.
Analyse critique
Chaque analyse porte sur 3 points essentiels : méthodologie, qualité des données,
pertinence clinique [4]. L'analyse se fait avec des grilles différentes (encadrés
2 et 3) pour les sources primaires (essais cliniques) ou secondaires (méta-analyse).
Rappelons ici la différence entre l'analyse et la lecture critique telle qu'elle
a été exposée dans Médecine [5-7] : à la différence de la lecture critique,
l'analyse ne s'arrête pas lorsque qu'un critère de pertinence ou de validité est
absent. Deplus, elle requiert des compétences, en statistique par exemple, plus
approfondies. Ce qui explique la nécessité et la spécificité du courtier.
Synthèse
Le résultat est une synthèse adaptée à la question posée, construite pour fournir
au professionnel demandeur toutes les informations extraites des documents sélectionnés
sous une forme la plus lisible possible, tout en restant juste (non biaisée par
le courtier). La synthèse met en avant :
la situation pathologique (pathologie et populations de patients) ;
les traitements : tous les traitements proposés dans ces situations
pathologiques et pas seulement ceux qui ont fait l'objet d'essais. Le but est
de faire apparaître dans le document final les traitements pour lesquels il
n'existe pas de données actuelles de la science ;
les objectifs thérapeutiques (avec les critères cliniques correspondants).
Points clés
Quelle que soit la question posée, l'exemple décrit montre en pratique les opérations
du courtage des connaissances :
• Il suppose une question clairement formulée par les professionnels
eux-mêmes.
• Il propose des outils simples pour les étapes qu'il décrit.
• Il confirme que le courtage est possible si les moyens et les
compétences sont disponibles.
• La question actuellement non résolue est donc celle de la définition,
de la formation et de la rémunération des « courtiers », avec une question plus
générale encore concernant l'écriture des « référentiels », actuellement très
centralisée en France. Les « bonnes pratiques » échapperaient-elles au centralisme
? On ne peut d'ailleurs envisager l'hypothèse de référentiels « centralisés
» répondant partout et toujours aux questions quotidiennes de l'exercice, notamment
en médecine générale.
Conclusion
De véritables référentiels, répondant aux besoins réels de qualité des soins,
même s'ils ne sont pas vraiment « quantifiables », peuvent ainsi être établis
par des groupes de professionnels, par exemple au sein d'associations de formation
continue, à partir de ce type de synthèse obtenue en réponse à la question posée.
Bien sûr, peu des professionnels de santé concernés disposent du temps et possèdent
les moyens et les compétences nécessaires pour dérouler la démarche jusqu'à la
synthèse comprise. D'où l'intérêt du courtier. Ce « courtage » semble possible,
comme l'a montré une étude récente menée en France [1]. Mais pour qu'il devienne
réalisable en pratique et à grande échelle, il faudra lever les obstacles signalés
: formation des courtiers, financement du processus, formation des professionnels.
Cette démarche décentralisée, permettant la « distalisation » de l'élaboration
des recommandations cliniques pour la pratique (RCP) pourrait devenir le moteur
d'un système en voie d'essoufflement...
Références
- Boissel JP, Riondet O, Cucherat M, Stagnara J, Wazné H, Nony P. Le courtage
des connaissances en information thérapeutique Une étude pilote de faisabilité.
Soumis à publication.
- Projet ÉTOILE : Espace de Traitement Oncologique par Ions Légers dans le
cadre Européen. Dossier pour la création. (septembre 2004).
- Rapport ÉTOILE EA : Projet médical. Université Claude Bernard Lyon I (version
1 Février 2003).
- Bossard N, Boissel FH, Boissel JP. Level of evidence and therapeutic evaluation:
need for more thoughts. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18:365-72.
- Boissel JP. Enseignement de la lecture critique : sommes-nous sur la bonne
voie ? Médecine. 2009;5(7):292-6.
- Salmi LR, Collet JP. Juger de l'intérêt d'une nouvelle thérapeutique. Lecture
critique des articles médicaux. Rev Prat. 1992;42:335-9.
- ANAES Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations.
Janvier 2000.
- Cucherat M, Lièvre M, Leizorovicz A, Boissel J.P. Lecture critique et interprétation
des résultats des essais cliniques pour la pratique médicale. Paris: Flammarion
Médecine Sciences; 2004.
- Boissel JP, Blanchard J, Panak E, Peyrieux JC, Sacks H. Considerations for
the meta-analysis of randomized clinical trials : summary of a panel discussion.
Control Clin Trials. 1989;10:254-81.
- Cucherat M avec la collaboration de Boissel JP et Leizorovicz A. La méta-analyse
des essais thérapeutiques. Paris : Masson; 1997.
Répondre « factuel » aux questions de l'exercice quotidien |
Ce qui était connu
La difficulté d'appropriation des référentiels existant, quelque
peu « dépossédants » pour le médecin dans la mesure où ils apportent les
recommandations d'un groupe d'experts.
Leurs insuffisances quant aux questions courantes de la pratique
quotidienne.
Ce que cette étude apporte
La description d'une démarche décentralisée répondant
aux questions précises de l'exercice dans une logique de qualité des soins.
La nécessité d'une intervention intermédiaire de « courtage des
connaissances » entre les données actuelles de la science sur une question
donnée et les professionnels qui la formulent.
Les zones d'incertitude
La nature même de ces « courtiers » et la définition de leurs
compétences.
Leurs besoins de formation et la nécessité de leur rémunération.
En particulier, le rôle de la formation médicale continue associative
dans ce domaine. |
Notes:
- Cet article présente les données du mémoire de Gabriel Mecheri (www.humanitas.fr)
réalisé dans le cadre de l'attestation d'études universitaires (AEU) proposée
et organisée conjointement par l'Université Claude Bernard Lyon 1 et l'Unaformec
RA, avec un soutien financier inconditionnel de SOPHIA Fondation d'Entreprise
Genévrier. Le cycle 2009/2010 qui va recommencer prochaînement intéresse
les médecins responsables d'associations de FMC ou formateurs qui souhaitent
concevoir et réaliser des actions de DPC répondant à l'évolution des pratiques
médicales, cohérentes avec les objectifs éducationnels et intégrant la démarche
qualité.
- Renseignements : Hubert Guyotat (04 74 67 47 86 ou 06 09 90 01 99, ou
sur : hubertguyotat@wanadoo.fr).
- Mise en oeuvre d'un centre d'hadronthérapie dans la région Rhône-Alpes
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