ARTICLE
L'impact des environnements et expériences sur la santé
Burton-Jeangros confirme combien les pratiques, les rapports à la santé et les
représentations du risque, à la fois cause et conséquence des comportements adoptés,
s'articulent à partir de réalités et de rationalités sociales. Selon sa position
dans la hiérarchie sociale, chacun est exposé différemment à diverses menaces
en lien direct avec ses conditions de vie : activité professionnelle, lieu d'habitation...
De plus, « les possibilités et les capacités de réaction à des situations de
risques, et les stratégies de prévention ou de compensation de ces risques sont
elles aussi inégalement réparties en fonction des revenus et du niveau de formation
» (Beck, 2001, cité p. 54) [1]. En France, les soins préventifs sont maintenant
plus disparates selon les catégories sociales que l'ensemble des recours au médecin
[2-4]. Ainsi, malgré les programmes d'éducation à la santé, notamment associés
aux cancers et aux maladies cardiovasculaires dont l'efficacité reste d'ailleurs
difficile à prouver les femmes issues de milieux défavorisés ont tendance à
s'accommoder de problèmes de santé mineurs, définis comme normaux. D'une part,
elles intérioriseraient le fait que l'espérance d'un allongement de vie est moindre
dans leurs catégories sociales ; d'autre part, leurs expériences plus importantes
de la maladie les amèneraient à relativiser les problèmes de moindre importance.
Dans ce sens, selon Burton-Jeangros, les « savoirs profanes » en matière de
(risques de) santé sont surtout construits à partir des expériences propres
aux acteurs : les paramètres relationnels jouent un rôle aussi important que
les atouts socio-économiques. Ainsi, l'expérience antérieure de symptômes ou
de maladies, la connaissance des cas de l'entourage, la cohésion sociale (relations
de proximité, de soutien) impliquent une conscience accrue de sa propre vulnérabilité
et affectent positivement la santé. L'enquête confirme ainsi les liens entre
la connaissance de personnes souffrant notamment de cancers, d'obésité, et des
peurs plus marquées, indépendantes des probabilités statistiques. En conséquence,
le souci de la santé présente chez un même individu des nuances variées selon
les domaines concernés.
Des publics désormais plutôt bien informés
Selon Burton-Jeangros, les « résistances », le manque de compliance des populations,
ne peuvent plus être attribués à leur ignorance. En effet, dans tous les milieux
sociaux, les individus seraient désormais généralement « bien conscients des
conséquences que peuvent avoir leurs comportements à risques, ce qui dément l'image
d'un public naïf et sous-informé ». L'auteur cite à ce sujet (p. 7) différentes
études et sondages d'opinion. Sa propre enquête montre que les messages de prévention
ont été reçus par l'ensemble des enquêtées, les incitant à adopter les comportements
les plus « sains » pour leur famille. Cela confirme plutôt les liens entre proximité
avec le système biomédical et des peurs plus importantes en matière d'obésité,
d'accidents et de cancers, ainsi que les relations entre les peurs et le fait
d'accorder plus d'importance à la prévention de manière générale. Plus précisément,
l'accès à plus d'informations aurait pour effet d'accroître les angoisses face
aux risques d'enquêtées... plutôt privilégiées : la prévention continue à toucher
plutôt celles qui sont culturellement proches du monde médical et y sont plus
réceptives [2]. Cependant, la crédibilité accordée à l'information et la confiance
dans les institutions est également centrale pour comprendre les adhésions aux
discours experts. Ainsi, l'enquête confirme au sein des catégories sociales supérieures
l'existence de visions des risques s'écartant du modèle orthodoxe, qui peuvent
accorder plus d'importance à des risques non avérés d'un point de vue expert que
les profanes les plus compliants : par exemple, des enquêtés de formation professionnelle
supérieure ayant des logiques dites « alternatives » prennent volontairement le
contre-pied du discours expert, voire remettent en cause la validité de l'approche
scientifique. Certaines femmes, qui s'estiment bien informées et qui ont le meilleur
état de santé parmi les enquêtées, ont plus peur que la moyenne : elles semblent
à la fois méfiantes envers les institutions, et menacées malgré leurs choix et
efforts personnels ; leur forte conscience des risques les amènent à en identifier
constamment de nouveaux, effet pervers du raisonnement probabiliste. Même si les
comportements de promotion de la santé sont plus fréquents dans le haut de l'échelle
sociale, notamment le recours aux professionnels, il s'avère donc tout aussi réducteur
d'associer systématiquement pratiques néfastes et milieux sociaux défavorisés
[5].
Être informé ne suffit pas à modifier les comportements
Burton-Jeangros référence différentes études (p. 18 et 109) qui le démontrent
: le bien-être, le plaisir ou la reconnaissance sociale auxquelles contribuent
certaines pratiques telles que les relations sexuelles non protégées, la consommation
d'alcool ou de tabac peuvent être synonymes de qualité de vie, alors jugée plus
importante que sa durée. Autrement dit, la prise de risque apparaît alors comme
un choix personnel, « assumé en connaissance de cause » (p. 17), au sens où il
procure des bénéfices importants ou se justifie par la mise en avant de valeurs
autres que la santé. Par exemple, la conscience que la cigarette menace la santé
de leurs jeunes enfants ne conduit pas nécessairement les mères à cesser de fumer,
notamment celles qui élèvent seules ces enfants ; de même, la témérité face aux
accidents de la route est indépendante des indicateurs de position sociale. La
diversité des choix correspond alors souvent à des valorisations différentes de
pratiques sanitaires (par exemple, le plaisir de bien manger l'emporte sur les
considérations de santé), à des compromis (une majorité des familles enquêtées
adoptent des comportements « sains » dans certains domaines et ont des habitudes
« plus néfastes » pour la santé dans d'autres). La plupart des enquêtées ont surtout
des difficultés à être en adéquation avec les points de vue sanitaires dans l'ensemble
de leurs comportements quotidiens, d'où aussi des tendances à relativiser les
risques pris dans certains domaines par des efforts faits dans d'autres. Cette
attitude répandue de relativisation du danger est d'autant plus marquée si
elles ont vécu des comportements à risques sans que l'accident de la route ou
la maladie survienne. Les décisions du grand public en matière de santé sont d'une
complexité croissante, parce que ses connaissances se construisent désormais autour
de sources diverses, parfois contradictoires l'entourage, les professionnels
et les médias et que la circulation de ces informations est massive, les sentiments
de vulnérabilité étant multipliés par la croissance des « systèmes experts » abstraits.
Au moins trois « cultures du risque »...
Burton-Jeangros construit, en lien avec les travaux menés en France par Perreti-Wattel
(2000), une typologie empirique à partir de trois axes conceptuels : rapport à
la santé, représentations du risque (encadré 1), pratiques sanitaires.
Ils ne sont pas clairement liés à des positions sociales contrastées, mais l'auteur
pointe cependant que les variations sociales semblent l'indicateur le plus évident.
En effet, en raison des contraintes et pressions auxquelles les individus appartenant
à des groupes socialement défavorisés sont soumis, ils ont moins de certitudes
de pouvoir prévenir la maladie que ceux issues de classes moyennes ou supérieures.
Ces modèles de causalité ont été étudiés dans d'autres enquêtes pionnières en
sociologie de la santé, dont celles de Herzlich et Pierret en France.
Encadré 1.
Les représentations du risque chez les femmes de l'enquête de Burton-Jangros |
Globalement, les situations semblant le plus échapper à la maîtrise
individuelle sont considérées comme les risques les plus importants.
Ainsi, les accidents de la route et les cancers (sein et poumon) sont
jugés les plus probables, surestimés pour les premiers par rapport aux
statistiques nationales suisses, sous-évalués pour les seconds, les enquêtées
étant surprises par l'ampleur effective des décès par cancer du sein plutôt
synonyme de guérison. Il s'agit de risques élevés, aux conséquences généralement
graves, concrets et connus via l'entourage, appartenant à la catégorie
des « risques incontrôlables » (imprévisibles). Les femmes se sentent
particulièrement démunies face aux moyens à mettre en oeuvre pour éviter
la survenue d'un cancer du sein (source majoritairement exogène) ; les
craintes relatives à celui du poumon sont probablement renforcées par
les débats sur la fumée passive. Les risques d'abus sexuels envers les
enfants font également le plus peur : ils sont rapportés à des appréhensions
négatives de l'environnement extérieur, favorisées tant par l'insécurité
individuelle que par l'isolement social. Viennent ensuite le Sida (fréquence
sous-estimée), la maladie de Creutzfeld-Jacob et le risque des radiations
nucléaires, considérés comme des « risques collectifs » (périls estimés
comme moindres, plus distants), mis à distance et jugés peu pertinents
au niveau individuel.
Les risques « maîtrisables »sont plutôt reliés à l'obésité,
à la dépression et à la crise cardiaque.
Cette hiérarchie n'est pas statique. Elle varie en fonction
des évolutions des expériences individuelles et macro-sociales. Contrairement
aux discours des professionnels ou dans la littérature, les notions de
hasard ou de fatalité sont rarement évoquées, sauf pour mettre un nom
sur ce que des mères ne parviennent pas à maîtriser, au profit d'explications
multidimensionnelles. |
Logique de maîtrise
Dans cette enquête, les sentiments de maîtrise, de contrôle individuel, sont présents
chez les femmes en haut de l'échelle sociale : elles sont en meilleure santé,
se jugent mieux informées, relativisent alors plus systématiquement les risques
en les considérant généralement comme faibles. Ces enquêtées ont le sentiment
de maîtrise des menaces et se sentent les plus capables d'actions adéquates. Elles
mettent l'accent sur leurs capacités à maîtriser des facteurs exogènes, voire
des facteurs endogènes ou mixtes pour celles qui ont une formation supérieure.
Il existe cependant dans cette catégorie un sous-groupe de femmes qui estiment
au contraire leur état de santé assez négativement, mais semblent assumer le fait
de prendre des risques pour elles-mêmes. Elles n'ont pas peur, au point où la
notion même de risque ne ferait pas sens : elles ont un bon score de santé psycho-sociale,
semblent peu se projeter dans l'avenir et privilégient des principes ou des valeurs
« égocentriques ».
Logique de vulnérabilité
À l'inverse, chez les enquêtées ayant moins de ressources socio-économiques, l'incertitude
et surtout le sentiment de vulnérabilité personnelle sont les plus marqués : les
femmes sont plus distantes du modèle scientifique, s'estiment en moins bonne santé,
pensent qu'elles ne sont pas assez ou mal informées, se sentent particulièrement
impuissantes face aux dangers qu'elles jugent dans leur ensemble plus élevés.
En effet, la santé semble vécue sur un mode d'extériorité où leurs compétences
n'entrent pas en ligne de compte : ces enquêtées privilégient d'ailleurs des facteurs
exogènes tels que l'environnement ou le hasard pour expliquer tant la santé que
la maladie (à l'inverse des femmes de catégories sociales moyennes qui attribuent
une importante plus grande au « style de vie »). Or, cette logique « d'extériorité
» est liée à une moindre prévention dans la vie quotidienne. Les risques leur
échappent, elles ont peu d'emprise sur la santé qui dépend surtout de conditions
extérieures. Ces femmes ont alors des peurs marquées, un sentiment d'impuissance
associé à la perception d'un monde menaçant, qui va de pair avec un contrôle plus
fort sur leurs enfants. Elles se jugent victimes d'un contexte malsain, donnent
des sources exogènes aux cancers, mais aussi au Sida, à l'obésité, la dépression
et la crise cardiaque. Dès lors, les discours préventifs ne trouvent pas écho
chez elles, en raison de distance socioculturelle trop grande. Cependant, certaines
enquêtées sont aussi issues de milieux aisés, en inadéquation avec des demandes
issues de leurs familles, de leur environnement, mais aussi en manque de repères,
voire sans normes clairement définies (logique dites « anomique ») et se sentent
également impuissantes quant aux moyens à adopter pour recouvrer leur santé.
Logique positiviste
Parmi les logiques des deux groupes d'enquêtées majoritaires et celles des deux
groupes plus marginaux dégagés (p. 188-191), une seule est proche du modèle expert
de gestion des risques. Il s'agit de la logique « positiviste » : être en bonne
santé, se sentir bien informé, peu vulnérable, mais aussi reconnaître la légitimité
du savoir médical et accorder confiance aux normes officielles de santé publique.
Cette logique s'accompagne de tendances à éviter les risques, à adopter les recommandations,
en particulier à être assidues dans les examens médicaux préventifs. Ainsi, les
valeurs différentielles de prévention pourraient être dues également au fait que
l'éducation à la santé est formulée par et à l'intention de ces dernières, d'où
inversement des décalages entre les conceptions élaborées par les autres groupes
d'enquêtées et les risques « objectifs » définis par les experts : fondés sur
des données épidémiologiques, ils tendent au contraire à simplifier et à universaliser
la réalité des risques, le pluralisme des perceptions et des besoins.
Conclusion : une approche nuancée des perceptions du risque
Les perceptions du risque sont influencées par la diffusion d'informations scientifiques
mais s'élaborent au sein des expériences sociales. Des mécanismes sociaux et individuels
de sélection et d'interprétation des risques s'opèrent de façon plus ou moins
implicite, mais l'appartenance sociale n'est pas l'unique facteur prédictif des
pratiques préventives, d'autant que certains comportements à risque « choisis
» apportent des bénéfices importants. Considérer que les facteurs extérieurs (menaces
imposées par l'environnement) l'emportent sur les éléments sur lesquels intervenir
explique l'absence d'action individuelle.
Or, les significations sociales de certaines prises de risque, comme les prises
de distance par rapport à certaines normes médicales, restent peu prises en
compte par l'approche de santé publique, en particulier deux positions dominantes
et très contrastées : d'une part, celle de personnes qui disposent de moyens
matériels ou affectifs et cognitifs leur permettant d'adhérer à une vision de
la santé idéale et valorisée, d'autre part, celle de personnes qui se sentent
démunies face aux risques et ne parviennent à s'identifier ni aux buts poursuivis
(la libération, la santé, l'autonomie individuelle), ni aux moyens à mettre
en oeuvre pour atteindre (p. 195). L'ampleur des sentiments d'impuissance et
de vulnérabilité empêche alors l'adoption d'un mode de gestion probabiliste
de la santé, fondé sur une idéologie croissante de la responsabilité individuelle
face à la santé. Dès lors, la volonté de rendre les comportements de l'ensemble
des populations conformes à l'idée que s'en font les experts médicaux reste
vaine. L'étude de Burton-Jeangros nuance voire invalide des discours trop systématiques
sur l'ignorance, le fatalisme ou les comportements à risques attribués aux catégories
sociales situées en bas de l'échelle sociale. Elle interroge aussi sur les attentes
d'un modèle médico-épidémiologique porteur d'une « morale sanitaire » plus ou
moins consciente (encadré 2). Malgré la médicalisation de la société,
le rapport au risque reste multiforme au sein de la population, professionnels
de santé compris. Différentes logiques existent, nécessitant de réfléchir à
la prévention en termes de culture, pour mieux définir l'acceptabilité des risques
et le « seuil » de danger, qui n'ont rien d'une probabilité objective.
Encadré 2.
Pour une critique plus poussée des approches en santé publique |
| Les principales critiques de Burton-Jeangros à l'égard de l'épidémiologie
moderne portent sur les réticences à intégrer les points de vue des populations.
Des travaux d'anthropologie ont plus précisément montré que les sentiments
d'impuissance analysés par l'auteur sont renforcés en France par le développement
de la surveillance médicale et du dépistage, ainsi contre-productifs en
termes d'adoption des mesures préventives du fait de la généralisation de
l'impression que, quoi qu'on fasse, on sera touché, et de la méfiance suscitée
à l'égard de l'expertise scientifique [6]. Les tendances de la prévention
à « individualiser » les origines de la maladie, en mettant en retrait ses
causes sociales, ou exogènes, induiraient ou renforceraient aussi des sentiments
de culpabilité, par exemple à propos du cancer, ou d'anxiété chez des personnes
pourtant exposées à des risques faibles, en matière de prise de poids par
exemple. Des recommandations véhiculent des a priori, amplifiant
les processus de distanciation par rapport à des « groupes à risque » [7]
: « l'étiquette “à risque” tend soit à positionner les membres de groupes
sociaux comme étant particulièrement vulnérables, passifs ou faibles, soit
comme particulièrement dangereux pour eux-mêmes et les autres » (Lupton,
1999, cité in [1] p. 114). Des catégories d'individus sont ainsi stigmatisées
et placées sous surveillance, renforçant l'idée qu'elles sont soumises à
un ordre du monde qui leur échappe. Annie Hubert [8] souligne aussi des
tendances persistantes d'acteurs en santé publique, de médecins, de différents
experts de « trouver la formule magique » pour changer des comportements
d'une partie de la population « difficile », sans en interroger les véritables
causes. |
Références
- Burton-Jeangros C. Cultures familiales du risque. Paris : Anthropos (collection
« sociologiques » dir. Aïach et Fassin); 2004 (255 p.).
- Carricaburu D, Ménoret M. Sociologie de la santé, institutions, professions
et maladies. Paris: Armand Colin (collection U); 2004 (235 p.)
- Niewiadomski C, Aïach P, Dardart H, De Koninck M, Clément M, Lostao L, et
al. Discours croisés sur les inégalités sociales de santé aujourd'hui. Revue
Sociologie santé. 2008;28.
- Carde E. Les discriminations selon l'origine dans l'accès aux soins. Santé
Publique. 2007;19(2):99-119.
- Blaxter M. Health and lifestyles. London: Tavistock/Routledge; 1990.
- Desclaux A. Perspectives pour la recherche en anthropologie sur le cancer.
In : Cancer et recherche en sciences humaines (Ben Soussan P, Julian-Reynier
C eds). Paris: Érès; 2008.
- Dozon JP, Fassin D. Critique de la santé publique. Une approche anthropologique.
Paris: Balland (coll. Voix et regards); 2001.
- Hubert A. Cancers et sciences de l'homme. In : Cancer et recherche en sciences
humaines (Ben Soussan P, Julian-Reynier C eds). Paris: Érès; 2008.
En résumé : risques perçus et pratiques préventives des patients |
Les « savoirs profanes » sont influencés par la position sociale
et ancrés dans des réalités spécifiques.
L'approche probabiliste des risques de santé ne fournit pas un modèle
théorique satisfaisant pour tous.
Si le « public » est maintenant généralement bien informé, cette information
ne suffit pas à modifier les comportements.
Il existe au moins trois « cultures du risque », dont une seule répond
assez bien aux risques « objectifs » définis par les experts.
Ces différentes logiques nécessitent de réfléchir à la prévention en
termes de culture, pour mieux définir l'acceptabilité des risques et le
« seuil » de danger, qui n'ont rien d'une probabilité objective. |
Notes :
- Docteur en santé publique et en sociologie à Université de Genève.
- Cette enquête a été menée en 1998-2000 selon une double approche qualitative
et quantitative (1 300 questionnaires auprès de femmes âgées de 26 à 53
ans).
- Ces aspects sont développés dans « Sociologie et anthropologie, quels
apports pour la médecine générale » ; SFMG : documents de recherche en médecine
générale ; 2007.
- Il faut cependant noter que la moitié de son échantillon comprenait des
femmes ayant fait des études supérieures ou universitaires.
- Il faut noter que dans tous les groupes sociaux, l'auto-évaluation de
sa propre santé est un bon indicateur des états de santé objectifs des populations[5]
: dans l'enquête de Burton-Jeangros les femmes s'estimant en mauvaise santé
sont au contraire issues de milieux défavorisés.
- Médicalisation qui reste partielle : en France, la prolongation du processus
de médicalisation s'accompagne aussi depuis les années 1980 d'un « décrochement
nouveau d'une partie importante de la population la plus modeste, moins
scolarisée, dont le déficit de médicalisation s'accroît par rapport au comportement
moyen de l'ensemble de la population » [2].
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