ARTICLE
| Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales
publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant.
Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation
des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par
le comité de rédaction. |
La fréquence de troubles du sommeil méconnus ou insuffisamment pris en charge
chez l'enfant et l'adolescent risque d'avoir un impact dommageable sur leur
développement physique, psychologique, scolaire, en fait leur bien-être et leur
état de santé global. Chez ceux pour lesquels cet impact a été tel qu'ils en
arrivent au stade d'une évaluation spécialisée, on constate souvent d'autres
comorbidités médicales, comportementales, voire psychiatriques. Chez ces jeunes
patients gravement perturbés, une approche multidisciplinaire devient bien sûr
indispensable [1]. Ce n'est heureusement pas le cas de la majorité des troubles,
si l'on considère, selon des données américaines qu'il convient de « transposer
» avec toutes les précautions nécessaires, que les trois quarts des parents
souhaitent changer quelque chose au sujet du sommeil de leur enfant, et que
10 à 14 % des parents ont interrogé leur médecin à ce sujet [1]. Les enfants
et adolescents d'aujourd'hui dormiraient-ils moins bien que ceux d'hier ?
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 5 publications
de Bibliomed : 525 du 11 décembre 2008, 528 du 7 janvier 2009, 531 du 28 janvier,
534 du 12 février, 538 du 19 mars.
Troubles du sommeil de la petite enfance
Les troubles du sommeil sont extrêmement communs durant l'enfance en dehors même
de l'existence de comorbidités médicales (ORL, respiratoires, digestives...) ou
neuropsychiatriques (retards mentaux, autisme, troubles de type hyperactivité...).
Pourtant, malgré cette prévalence élevée, ils sont souvent méconnus, sous-diagnostiqués,
alors qu'ils peuvent être dans la plupart des cas prévenus ou traités. Chez le
nourrisson et le très jeune enfant, ils sont le plus souvent en rapport avec des
erreurs comportementales et nécessitent surtout une éducation des parents. Deux
synthèses bien argumentées (américaine et australienne) [1,2] ont précisé les
différents problèmes le plus souvent rencontrés.
Le sommeil physiologique
Le nouveau-né dort de 16 à 18 heures par 24 h, les prématurés et très jeunes bébés
souvent par périodes de moins de 2 h. Presque 50 % de ce sommeil est de type paradoxal
(REM : rapid eyes motor). Durant le 1er mois,
l'alternance lumière du jour/obscurité induit de plus en plus d'éveil durant le
jour. L'entrée dans le sommeil se fait encore souvent en phase REM, plus
tardive chez l'enfant plus âgé ou l'adulte. Vers 12 mois,
la plupart des enfants dorment de 14 à 15 heures par 24 h, pour l'essentiel durant
la nuit, avec 1 ou 2 siestes diurnes qui disparaîtront à l'entrée à l'école. Le
sommeil REM diminue progressivement. La capacité de s'auto-apaiser
fait partie du développement normal de l'enfant : avant 1 mois,
95 % des bébés pleurent en se réveillant ; à 1 an, 60 à 70 % sont capables de
s'apaiser seuls, bien qu'ils se réveillent encore 1 ou 2 fois par nuit [1]. Il
y a bien sûr des variations individuelles.
Des troubles fréquents et sous-diagnostiqués ?
Selon deux enquêtes américaines de 2004 et 2006, 3/4 des parents sont insatisfaits
du sommeil de leur enfant ; 10 à 14 % en ont parlé à leur médecin [1]. En 2005
en France, selon les généralistes de l'observatoire de la SFMG, ce motif concernait
0,5 à 1 % des consultations de petits enfants [3]. Pourtant, la prévalence réelle
est estimée à 1 à 6 % avant l'âge de 3 à 4 ans si l'on ne prend en compte que
les difficultés d'endormissement et/ou de durée du sommeil, 10 à 30 % si l'on
y ajoute les refus d'aller au lit et les réveils répétés nocturnes (plus encore
en cas de comorbidités neurodéveloppementales ou psychiatriques) [1, 2]. Des études
épidémiologiques ont montré que ces troubles entraînent des difficultés comportementales,
allant de l'opposition/agressivité (hyperactivité à cet âge plutôt que somnolence
diurne) à l'anxiété (avec labilité émotionnelle et irritabilité), avec un impact
important sur la vie familiale [2].
L'insomnie comportementale au premier rang
Elle est définie par un endormissement difficile et/ou un temps de sommeil insuffisant
[1, 2]. Avant 3 ans, la prévention se résume à une simple hygiène du sommeil
: régularité, rituels de couchage, mise au lit avant l'endormissement...
L'efficacité d'une approche comportementale de ces insomnies est étayée [1] :
de type « extinction » (les parents « ignorent » les pleurs et cris de l'enfant
jusqu'à ce qu'il dorme...) ou de manière plus progressive (en allongeant les délais
d'intervention...). Pour certains parents, l'aide d'un psychothérapeute peut être
nécessaire.
Entre 3 et 5-6 ans, ces insomnies deviennent plus expressives et communes
du fait de la progression du langage. Les peluches s'ajoutent
efficacement à l'hygiène décrite. Il n'y a place dans ce type d'insomnie ni
aux examens (polysomnographie...) ni aux médicaments.
Autres troubles bénins et plus rares
Les mouvements rythmiques du nourrisson à un quelconque moment du sommeil ne nécessitent
habituellement aucun traitement et disparaissent spontanément. Quelques séries
de cas ont rapporté l'efficacité des benzodiazépines (clonazépam), tricycliques
et antipsychotiques atypiques.
Entre 3 et 5 ans peuvent s'y ajouter des terreurs nocturnes
(peur du lit, cauchemars de la 2e moitié de nuit) et des parasomnies
(somnambulisme). De nombreux médicaments utilisés en pédiatrie peuvent être
en cause. Le clonazépam est souvent prescrit dans l'indication « cauchemars
», malgré le peu de preuves. Il faut surtout rassurer et informer les parents
du caractère bénin et transitoire de ces manifestations.
Que conclure pour notre pratique ?
Bien que la majorité des troubles du sommeil du nourrisson ou du très
jeune enfant soient d'ordre comportemental, l'évaluation implique toujours
un examen physique complet de l'enfant. Des doutes sur une anomalie
respiratoire ou neurologique nécessitent un avis et une prise en charge
spécialisée.
La prise en charge des troubles du sommeil « habituels » doit impliquer
les parents. Elle nécessite de bien comprendre ce qui se passe,
donc de bien connaître l'environnement familial, les solutions
essayées, les craintes et représentations, les problèmes des parents eux-mêmes,
ce qu'ils attendent comme aide médicale... C'est à partir de cette connaissance
que peut se construire la prise en charge. |
Parents et médecins face aux troubles du sommeil avant 5 ans
La plupart des troubles du sommeil avant 5 ans sont des troubles d'ordre fonctionnel.
De nombreux facteurs d'ordre social, culturel et familial interférent. Parents
et médecins n'ont pas nécessairement les mêmes conceptions et représentations
à ce sujet. Par ailleurs, ce qui fait a priori consensus pas de prescription
médicamenteuse dans la plupart des cas ne semble pas réellement appliqué. Des
études sur ces paradoxes apparents apportent des éléments de réflexion.
Sommeil et environnement familial
Rappelons l'influence climatique : la chaleur raccourcit
la durée du sommeil et le réveil est plus précoce [in 4].
Les troubles du sommeil sont surtout associés aux pratiques entourant
le sommeil. Un rituel du coucher se poursuivant jusqu'à l'endormissement
de l'enfant semble perturbateur, surtout s'il est de type « proximal » (s'allonger
contre l'enfant, le bercer, lui donner un biberon, le prendre dans le lit des
parents, etc.). La présence dans la chambre de frères et soeurs allonge la durée
d'endormissement. Pourtant, le coucher dans le lit des parents (co-sleeping)
fait l'objet de controverses : dans certaines populations, il est considéré
comme « protecteur », ce que confirment certaines études en sciences humaines
[in 4] ; ailleurs, il est au contraire associé à des éveils nocturnes, un endormissement
plus difficile, un sommeil plus bref [4]. Une étude de cohorte suisse [5] a
suivi 493 enfants entre 1974 et 2001 jusqu'à leurs 10 ans. Durant la 1re
année de vie, il y avait relativement peu d'enfants (moins de 10 %) à dormir
avec leurs parents. Ce pourcentage augmentait (avec les réveils nocturnes...)
jusqu'à 4 ans (près de 40 % au moins 1 fois par semaine). Mais il semblait s'agir
de phénomènes transitoires : aucune tendance évolutive n'a été constatée en
dehors de la diminution progressive du refus d'aller au lit.
Il y a aussi corrélation entre troubles du sommeil et stress familial,
notamment maternel [4, 6], surtout s'il est renforcé par une
situation d'acculturation qui ignore tout repère [4]. « Le fait pour l'enfant
de s'endormir seul pourrait être le reflet d'une bonne gestion du stress qu'implique
pour l'enfant la séparation lors du coucher [...] ce qui va dans le sens des
travaux qui préconisent l'utilisation d'un objet pour faciliter l'endormissement
» [4].
Qu'en pensent les médecins ?
Ils considèrent les troubles du sommeil de l'enfant comme peu fréquents contrairement
aux parents [1, 6]. Une étude cherbourgeoise, bien qu'ancienne, chiffre cette
divergence chez la quasi-totalité des médecins d'une petite collectivité française
(4 % vs. 76 % [4]). Les troubles du sommeil représentent moins de 10 %
des consultations de pédiatres américains [7]. Ils s'interrogent réellement sur
le contexte familial des troubles et les antécédents : événements déclenchants,
défauts d'adaptation de l'environnement, problèmes maternels [3-5]... Ils semblent
cependant insuffisamment prendre en compte la physiologie du sommeil à cet âge
[6]. Si les difficultés d'endormissement et les éveils nocturnes répétés sont
bien des « troubles », les cauchemars, terreurs nocturnes, somnambulisme sont
le plus souvent physiologiques.
La place des médicaments est ambiguë. Les parents semblent
souvent les demander, les médecins disent les prescrire rarement [6, 7]. Pourtant,
les psychotropes sont largement utilisés : dans 35 % des troubles du sommeil
avant 1 an en Allemagne, 25 % avant 18 mois en Grande-Bretagne, données similaires
aux USA [7]. Plus de 75 % des pédiatres avaient recommandé dans ce cas des médicaments
en libre accès, plus de 50 % avaient prescrit (antihistaminiques, puis hydrate
de chloral, benzodiazépines, a-agonistes dont la clonidine et même des antidépresseurs),
malgré les inconnues sur l'efficacité et la sécurité de ces médicaments.
Que conclure pour notre pratique ?
Banaliser ou soigner ? La majorité de ces troubles
du sommeil sont bénins, souvent peu durables (moins de 2 mois). C'est
leur caractère chronique ou des troubles associés qui incitent à soigner
: retentissement important sur la vie familiale, turbulence excessive,
irritabilité, difficultés d'alimentation... Une cause organique est toujours
possible mais rare, (épilepsie nocturne, douleurs d'un reflux gastro-oesophagien,
ronflements et apnées du sommeil...).
Peut-on vraiment éviter la prescription de médicaments ?
Au-delà de questions pharmacologiques actuellement sans réponse, leur
usage ne peut être que transitoire et toujours précédé d'un long dialogue
avec les parents. Aucun médicament n'a réellement montré les preuves de
son efficacité et de son innocuité. Même la prescription de placebos ou
apparentés ne doit pas éviter l'exploration des perturbations familiales
sous-jacentes, pour éviter d'« imposer » des solutions qui ne tiendraient
pas compte des données culturelles familiales. |
Troubles du sommeil à l'âge scolaire (6-12 ans)
On estime habituellement qu'il y a peu de problèmes de sommeil à cette période
médiane de l'enfance. C'est un moment où se mettent en place les « bonnes habitudes
» de sommeil entre autres mais aussi où les particularités de l'enfant se
développent, notamment celles de son cycle circadien personnel (le besoin de sommeil
se fait plus tardif) [1]. La prévalence des troubles du sommeil est pourtant plus
importante que ce qui est habituellement reconnu [1, 8], le plus souvent en rapport
avec une hygiène du sommeil défaillante [1]. La nature et le traitement de ces
troubles posent des problèmes spécifiques qu'éclairent des synthèses et études
récentes [1, 7-10].
Une prévalence importante
La durée du sommeil physiologique diminue progressivement : un peu moins de 12
h à 4 ans, un peu plus de 9 h à 12 ans [9]. Dans une récente enquête américaine
[in 1], plus d'un parent sur 3 évoque des troubles du sommeil des enfants d'âge
scolaire : réticence à aller au lit (15 à 25 %), endormissement difficile (10
%), somnolence diurne (10 %). De même, dans une étude longitudinale allemande
sur 3 ans (plus de 800 enfants d'âge moyen 9 ans en début de suivi) [8], 30 %
à 40 % avaient des problèmes d'endormissement au début de l'étude ; un an plus
tard, 60 % de ceux-ci avaient encore du mal à s'endormir. En général, les enfants
rapportaient plus de difficultés que leurs parents ne le signalaient.
Troubles persistants et particularismes
Certains troubles sont le simple prolongement de ceux de la petite enfance. Si
les réveils nocturnes sont moins fréquents, les terreurs et cauchemars peuvent
persister jusqu'à 8-9 ans [1, 8, 9]. Le somnambulisme atteint plus les garçons
que les filles. Il est souvent associé à l'énurésie, souvent considérée aujourd'hui
comme une parasomnie [9] Les insomnies sévères paraissent moins fréquentes [8].
Il existe quelques causes rares : syndrome obstructif avec parfois apnées du sommeil
(1-3 %), en général du fait d'une hypertrophie adénotonsillaire, bruxisme, syndrome
des jambes sans repos et autres mouvements périodiques des membres (2 %) [1,9].
Ces causes particulières nécessitent parfois un traitement spécifique dont les
bases pharmacologiques sont pour le moins incertaines...
Une hygiène du sommeil inadéquate
Le trouble le plus fréquent est un sommeil de quantité ou qualité insuffisante,
entraînant somnolence diurne, fatigue, difficultés de concentration, humeur à
tonalité négative. Outre la prise de conscience progressive à cet âge de la violence
dans la vie réelle, une moindre supervision parentale, les causes habituelles
sont les nombreuses activités nouvelles (scolaires, sociales, sportives, « électroniques
» : télévision, Internet, jeux vidéo, téléphones portables) qui entrent en conflit
avec les besoins de sommeil [1]. Une enquête chez 400 petits Anglais (4-10 ans)
a ainsi montré que la présence d'une télévision dans la chambre était l'une des
causes, sous-estimée mais importante, de troubles du sommeil [10].
Quelle prise en charge ?
La 1re mesure à envisager est donc de s'assurer d'une bonne hygiène
du sommeil [1] : chambre fraîche, obscure, calme, incitant au sommeil, isolement...
La mise au lit se prépare : pas d'excitants type caféine (coca...), pas trop d'exercice
le soir, ni de devoirs ou activités trop prenantes, pas d'électronique au lit.
La régularité dans les routines de couchage et de réveil reste un élément essentiel
de cette hygiène du sommeil [1].
Dans les troubles « ordinaires » du sommeil, la prescription médicamenteuse
pose les mêmes questions que dans la petite enfance sur son efficacité et innocuité
[7]. Cette prescription ne peut être envisagée, pour une durée aussi brève que
possible, que lorsque les mesures non pharmacologiques toujours à mettre en
oeuvre en premier n'ont pas donné de résultats [1, 9].
Que conclure pour notre pratique ?
Anticiper pour prévenir... L'insuffisance du sommeil,
en quantité ou qualité, résume la quasi-totalité des troubles du sommeil
de l'enfant d'âge scolaire. Mais un trouble qui s'installe risque de perdurer.
Interroger systématiquement sur les conditions de sommeil à l'occasion
de toute consultation, y compris chez l'enfant bien portant, devrait donc
être aussi banal que de s'intéresser à ses problèmes de nutrition, de
dents, ou de vaccins...
Impliquer les parents. Le sommeil de leur enfant
dépend de règles simples dont les routines du coucher, des horaires réguliers.
La consultation est le moment privilégié pour qu'ils expriment librement
leurs erreurs. Leur demander de remplir un « agenda du sommeil » de leur
enfant qui concerne en fait tous les petits et grands événements de
la vie courante peut les aider dans cette démarche [8]. Construire avec
eux un plan thérapeutique est la meilleure garantie de son succès. Cette
« éducation thérapeutique » nécessite en général du temps et des évaluations
successives sur plusieurs consultations. |
Le sommeil à l'adolescence (13-18 ans)
Les « besoins » habituels de sommeil de l'adolescent sont habituellement estimés
à 8 à 9 h par 24 h, bien qu'il y ait de grandes variations individuelles comme
à tous les âges [1]. Pourtant, de récentes enquêtes, notamment aux USA [in 1]
ont montré une moyenne plus proche de 7 heures, en raison surtout de couchers
tardifs, ce qui induit une « dette de sommeil » qui s'alourdit progressivement.
Les troubles du sommeil résultent d'une combinaison variée entre facteurs prédisposants
(vulnérabilité génétique, comorbidités...), précipitants (stress...) et chronicisants
(hygiène du sommeil inadaptée, abus de caféine ou autre) qui compliquent la prise
en charge. Sur ces différents points, des synthèses et études internationales
apportent un éclairage précieux [1, 11-14].
Le plus fréquent : la dette de sommeil
Une enquête téléphonique (1 125 adolescents de 15-18 ans) en France, Grande Bretagne,
Allemagne et Italie [in 11] et une revue systématique américaine [12] montraient
que 1 adolescent sur 5 était somnolent durant la journée en raison de sa dette
de sommeil. Chez 652 collégiens du nord de la France, ce chiffre dépassait même
1 sur 3 [13]. Physiologiquement, le décalage vers le soir de la sécrétion de mélatonine
constaté chez les préadolescents se poursuit, repoussant le besoin de sommeil
jusqu'à 22 h 30-23 h. Le moindre contrôle parental, les contraintes scolaires
ou sociales, l'usage de caféine, nicotine, et parfois drogues illicites peuvent
aggraver ce retard de phase (parfois jusqu'à inverser le rythme veille/sommeil).
Avec un réveil très matinal, les besoins physiologiques ne sont plus couverts.
L'insomnie a cependant une forte prévalence
Au sens du DSM-IV, il s'agit de difficultés d'endormissement, de réveils nocturnes,
ou de sommeil non réparateur pendant au moins 1 mois, entraînant une souffrance
ou une gêne fonctionnelle significatives. Chez 1 014 adolescents américains (13-16
ans) tirés au sort parmi les 400 000 membres d'une HMO de Detroit [14], la prévalence
de l'insomnie dépassait 10 %, débutait vers l'âge de 11 ans, 9 sur 10 de ces adolescents
rapportant une insomnie chronique. C'est plus que dans l'enquête européenne qui
la chiffre à 4 % [11]. Garçons et filles avaient un risque identique avant l'apparition
des règles, mais multiplié par 2,75 chez les filles après [14].
Troubles du sommeil et comorbidités
Parmi les adolescents de Detroit qui souffraient d'insomnie, plus de la moitié
avaient un trouble psychiatrique associé, anxiété, trouble de l'humeur ou du comportement,
et/ou usage de drogue [14]. Dans l'étude du nord de la France [13], les comportements
à risque étaient significativement plus fréquents dans le groupe « insomnie »,
de même que les idées suicidaires, tentatives de suicide, usage de psychotropes
ou de stimulants, tabagisme, prise régulière d'alcool ou de drogues illicites.
Les troubles du sommeil persistants sont significativement associés à des difficultés
physiques, psychologiques ou sociales [11, 13, 14].
Quelle prise en charge ?
Le seul traitement logique, s'il n'y a pas de comorbidité psychiatrique justifiant
une prise en charge spécifique, est la reprise d'une bonne hygiène du sommeil
[1]. Le contrôle parental n'est pas toujours simple... L'utilisation d'un agenda
du sommeil permet d'identifier les erreurs les plus évidentes. La polysomnographie
est indiquée si d'autres troubles du sommeil sont suspectés, comme la narcolepsie,
maladie qui affecte un sujet sur 2 000 et débute à l'adolescence plus d'une
fois sur 2, le syndrome des jambes sans repos, ou des apnées du sommeil de type
obstructif qui peuvent encore se voir à cet âge. La relaxation et la prise de
somnifères peuvent rompre un cercle vicieux insomnie/fatigue. Mais comme chez
les enfants plus jeunes, aucun essai contrôlé ne permet de fonder cette prescription
[1].
Que conclure pour notre pratique ?
Les troubles du sommeil sont beaucoup plus fréquents chez l'adolescent
que ne le laissent supposer les plaintes pour ce motif.
Ils peuvent avoir un impact considérable sur la qualité de vie. La somnolence
diurne excessive, outre ses effets négatifs sur les performances ou les
fonctions cognitives, peut avoir des conséquences graves (accidents de
la route). Tous ces faits justifient de s'intéresser systématiquement
au sommeil de l'adolescent « bien portant ».
Restaurer une hygiène du sommeil correcte est essentiel
pour régulariser des anomalies induites du rythme circadien : horaires
réguliers de coucher et lever, sieste parfois, médicaments rarement et
pour une durée limitée.
Outre le problème difficile mais rare de la narcolepsie, certaines insomnies
et parasomnies qui perdurent à l'adolescence résistent cependant. Quand
elles perturbent l'humeur de l'adolescent, son comportement et ses apprentissages,
elles justifient le recours à un avis et des examens spécialisés. |
Troubles du sommeil et médicaments à l'adolescence
Les adolescents français consomment beaucoup de psychotropes. Les données disponibles
ne permettent pas d'identifier ce qui est lié à des troubles du sommeil. Cependant,
on peut en approcher à partir de différentes enquêtes épidémiologiques de ces
dernières années, reprises dans un récent rapport parlementaire [15]. De même,
on ne dispose pas de données nationales sur le pourquoi des prescriptions, même
si le rapport parlementaire émet quelques hypothèses, mais une étude américaine
fournit des éléments de réflexion a priori extrapolables [7]. Ces deux types de
données faits et motivations des prescripteurs permettent de mieux comprendre
la complexité de la situation actuelle, à défaut d'apporter les éléments décisionnels
susceptibles de l'améliorer.
Adolescents français et psychotropes
Le rapport Briot [15] fait état d'études de l'assurance-maladie sur les prescriptions
(CPAM Alsace 2002, CANAM/INSERM 2004) et des enquêtes ESPAD et ESCAPAD (tous les
2 ans depuis 2000). À l'exception de l'étude alsacienne qui analyse un peu moins
de 1 000 ordonnances, ces différentes études portent sur de grands nombres (plus
de 500 000 enfants et adolescents de 0 à 19 ans pour la CANAM, plus de 15 000
adolescents pour chacune des enquêtes ESPAD et ESCAPAD) et donnent une image assez
précise de la consommation de psychotropes chez les adolescents français.
Au total, il ressort que l'usage de ces médicaments débute précocement. Son
taux reste stable (4 %) jusqu'à l'âge de 13 ans puis augmente jusqu'à un maximum
autour de 18 ans (« pour les nerfs, pour dormir ») avec une surreprésentation
féminine particulièrement marquée pour les antidépresseurs, benzodiazépines
et produits phytothérapiques (5 % des garçons et 10 % des filles en 2004). Les
motifs les plus fréquemment cités sont le stress, les difficultés d'endormissement
et la volonté de se soigner. Ces psychotropes sont pris sur prescription médicale
(49,7 % des cas), conseil d'un parent (28,4 %), autoprescription (17,5 %). Il
existe quelques disparités régionales : consommation moindre dans le nord-est
de la France, plus importante dans le centre-est et la région parisienne.
Évolution et comparaisons européennes
L'enquête ESCAPAD 2003 montre une progression de la fréquence d'usage entre 2000
(19,8 % des adolescents) et 2003 (24,7 %), la prise régulière de psychotropes
concernant 5,3 % des filles et 1,3 % des garçons. Selon ESPAD 2003, plus d'une
fille sur 4 et près d'un garçon sur 5 ont fait usage de médicaments psychotropes
avant l'âge de 18 ans ; l'usage sans ordonnance augmente avec l'âge ; en 10 ans
(1993-2003), la fréquence d'usage a augmenté chez les garçons et est restée relativement
stable chez les filles. Les comparaisons avec les 30 autres pays interrogés dans
l'enquête ESPAD 2001 plaçaient la France parmi les pays de tête de l'Union européenne
pour les consommations sur prescription (18 % vs. 10 %) ou hors prescription.
Pourquoi les médecins prescrivent-ils ?
Le rapport Briot [15] souligne côté médecins que l'ancienneté professionnelle,
le manque de temps et sans doute de formation adaptée font prescrire ; que côté
public, la promotion des règles d'hygiène du sommeil fait défaut... L'étude américaine
retrouve l'influence de l'ancienneté professionnelle des médecins [7]. Les prescriptions
les plus fréquentes étaient les a-agonistes (18 %), puis les antihistaminiques
et antidépresseurs (15 %), les benzodiazépines (9 %) et hypnotiques apparentés
(9 %). Plus de la moitié des prescriptions accompagnent une prise en charge comportementale,
« pour rendre service aux familles » et « répondre aux besoins spécifiques des
adolescents » ; à l'inverse, le refus de prescription était motivé par la crainte
d'un « mauvais message » aux parents, ou des « effets adverses à court et long
terme ». Il y avait consensus sur une préférence pour les médicaments en accès
libre (phytothérapie et autres) et toujours une réserve déclarative prudente sur
la prescription de psychotropes.
Que conclure pour notre pratique ?
L'insomnie de l'adolescent a de multiples causes possibles qui
nécessitent une approche globale complexe. Ce n'est pas
une maladie en soi, ni ne se résume aux différents problèmes de la prise
médicamenteuse. La réticence déclarée des médecins à prescrire n'est pas
totalement cohérente avec les faits. Mais existe-t-il des alternatives
thérapeutiques réalistes ?
L'augmentation régulière de la prise de psychotropes en France,
notamment chez les adolescents, élargit le débat très au-delà des problèmes
de prescription. Elle doit être considérée comme un indicateur
de souffrance psychique, et donc nécessite une attention particulière
et une réponse appropriée, pas seulement médicale, qui n'est certainement
pas optimale dans le contexte actuel.
Ces vastes zones d'incertitudes rendent nécessaires des recherches spécifiques. |
Références
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- Briot M. Rapport sur le bon usage des médicaments psychotropes. Office parlementaire
d'évaluation des politiques de santé. Juin 2006.
En résumé : troubles du sommeil chez l'enfant et l'adolescent
Les troubles du sommeil sont extrêmement fréquents à toutes les différentes
périodes de l'enfance et de l'adolescence. Malgré cette forte prévalence,
ils sont souvent méconnus et sous-diagnostiqués. Pourtant, il est possible
de les prévenir et de les traiter, d'autant plus que le sommeil retentit
sur tous les aspects de la vie et du bien-être de l'enfant ou de l'adolescent
concerné.
La majorité des troubles du sommeil du nourrisson ou du très jeune
enfant sont d'ordre comportemental. Cependant, des doutes sur une
anomalie respiratoire ou neurologique nécessitent un avis et une prise
en charge spécialisée. L'usage éventuel de médicaments, y compris placebos
sans réponse pharmacologique étayée à ce jour ne peut être que transitoire
et toujours précédé d'un long dialogue avec les parents.
Entre 6 et 12 ans l'enfant d'âge scolaire l'insuffisance du
sommeil, en quantité ou qualité, résume la quasi-totalité des troubles
du sommeil : interroger systématiquement sur ce point aussi banalement
que sur les questions de nutrition, de dents, ou de vaccins... Là aussi,
construire avec les parents un plan thérapeutique, essentiellement comportemental,
est la meilleure garantie de son succès.
Les troubles du sommeil sont beaucoup plus fréquents chez l'adolescent
que ne le laissent supposer les plaintes pour ce motif. Restaurer
une hygiène du sommeil correcte est essentiel. Le recours à un avis et
des examens spécialisés est indispensable quand l'humeur de l'adolescent,
son comportement et ses apprentissages s'en trouvent perturbés. L'augmentation
régulière de la prise de psychotropes en France, notamment chez les adolescents,
élargit le débat très au-delà des problèmes de prescription.
La réticence déclarée des médecins à prescrire n'est pas totalement
cohérente avec les faits. Mais existe-t-il des alternatives thérapeutiques
réalistes quand les conseils comportementaux ont échoué ? |
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