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PR : risques infectieux liés aux nouvelles biothérapies
La survenue de résistances aux anti-TNF alpha dans la prise en charge de la polyarthrite
rhumatoïde (PR) a motivé le développement de nouvelles molécules comme le rituximab,
l'abatacept et l'anakinra. Une équipe française vient de réaliser une méta-analyse
afin d'évaluer le risque d'infections sévères associées à ces nouvelles biothérapies
chez les patients traités dans le cadre d'une PR. Douze études contrôlées randomisées
ont été analysées.
D'après ces auteurs, il n'y a pas d'augmentation significative du risque d'infections
sévères lors de l'utilisation de rituximab ou d'abatacept chez les patients
traités dans le cadre de leur PR. À l'inverse, de fortes doses d'anakinra seraient
susceptibles d'augmenter ce risque et en particulier chez les malades présentant
plusieurs comorbidités. Les infections décrites sont des arthrites septiques,
des pneumopathies, des pyélonéphrites, des septicémies et des abcès gastro-intestinaux.
À noter, un cas de suspicion de tuberculose et un cas d'aspergillose pulmonaire
signalés dans le groupe abatacept.
Bien que les auteurs décrivent un risque plus élevé avec de fortes doses d'anakinra,
la surveillance de ce risque infectieux doit être réalisée quelle que soit la
biothérapie.
Référence
- Salliot C, Dougados M, Gossec L. Risk of serious infections during rituximab,
abatacept and anakinra treatments for rheumatoid arthritis: meta-analyses
of randomised placebo-controlled trials. Ann Rheum Dis. 2009;68:25-32.
Biothérapies et lymphomes cutanés
Deux observations d'aggravation de mycosis fongoïde, lymphome cutané à lymphocytes
T, ont été publiées après traitements par biothérapie. Les deux patients avaient
été traités respectivement par efalizumab et par etanercept pour une dermatose
évolutive diagnostiquée à tort comme étant un psoriasis. Quelques mois après l'introduction
du traitement par efalizumab et topiques locaux, le premier patient présente un
tableau typique de mycosis fongoïde tumoral confirmé par l'histologie. Il sera
alors traité efficacement par chimiothérapie. Le second patient traité par etanercept
présente quant à lui une modification progressive de sa dermatose avec apparition
de plaques tumorales, d'une alopécie ainsi que d'une ulcération cutanée. L'histologie
confirme également le diagnostic d'un mycosis fongoïde [1, 2]. Ces deux observations
confirment que ces biothérapies étant des médicaments immunosuppresseurs, elles
sont susceptibles de révéler ou d'aggraver un lymphome cutané.
Respectivement en avril et en juin 2009, la FDA et l'Afssaps ont procédé au
retrait de l'efalizumab du marché américain, en raison d'un risque potentiel
de leucoencéphalopathie multifocale [3].
Références
- Hernandez C, Worobec SM, Gaitonde SS, Kiripolsky ML, Aquino K. Progression
of undiagnosed cutaneous T-cell lymphoma during efalizumab therapy. Arch Dermatol.
2009;145:92-4.
- Lafaille P, Bouffard D, Provost N. Exacerbation of Undiagnosed Mycosis Fungoïdes
During Traitment With Etanercept. Arch dermatol. 2009;145:94-5.
- http://www.fda.gov/medwatch/safety/2009.htm
AINS et insuffisance cardiaque
Depuis le retrait du marché du rofécoxib (Vioxx®) en 2004, le risque
cardiovasculaire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en particulier
sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 ou coxibs, fait l'objet d'un débat.
D'après une étude danoise menée à partir du registre national des patients
hospitalisés, la prescription d'AINS chez les patients insuffisants cardiaques
chroniques peut être associée à un risque accru de décès et de morbidité cardiovasculaire.
Parmi les 107 092 patients âgés de plus de 30 ans et admis pour une première
décompensation cardiaque entre 1995 et 2004, 35 354 (34 %) ont reçu au moins
une prescription d'AINS après leur sortie d'hospitalisation. Les auteurs constatent
au décours de l'hospitalisation un sur-risque de mortalité associé à la prescription
de la plupart des AINS, notamment le célécoxib, le rofécoxib et le diclofénac,
mais également l'ibuprofène et le naproxène prescrits à fortes doses.
De plus, 8 970 (8 %) des patients inclus dans l'étude ont été réhospitalisés
pour un infarctus du myocarde. Tous les AINS, qu'ils soient sélectifs ou non,
sont associés à un risque accru de telles réhospitalisations.
Enfin, 39 984 (37 %) patients ont été réhospitalisés pour une rechute d'insuffisance
cardiaque et tous les AINS sont aussi associés à un risque accru de telles réhospitalisations.
Les auteurs préconisent une prescription prudente d'anti-inflammatoires chez
l'insuffisant cardiaque. Il est également rappelé que les AINS doivent toujours
être prescrits et utilisés à la dose minimale efficace et pendant la durée la
plus courte possible.
Référence
- Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrom SZ, Schramm TK, Hansen ML, et al.
Increased mortality and cardiovascular morbidity associated with use of nonsteroidal
anti-inflammatory drugs in chronic heart failure. Arch Intern Med. 2009;169(2):141-9.
Anesthésiques locaux avec vasoconstricteurs : prudence !
L'association d'un vasoconstricteur à la solution anesthésique injectable locale
diminue le passage intravasculaire de l'anesthésique injecté, assurant ainsi une
augmentation de sa durée tout en réduisant les effets systémiques. La molécule
la plus souvent utilisée est l'adrénaline, la noradrénaline étant 4 fois moins
vasoconstrictrice. Nous souhaitons rappeler les recommandations relatives à deux
interactions médicamenteuses avec ces produits [1].
• Pour les patients traités par un antidépresseur tricyclique ainsi
que par un antidépresseur sérotoninergique-noradrénergique (minalcipran et venlafaxine),
une administration prudente s'impose. L'inhibition de l'entrée de l'adrénaline
ou de la noradrénaline dans la fibre synaptique peut entraîner des hypertensions
paroxystiques avec possibilité de troubles du rythme.
• De même, pour les patients traités par un b-bloquant, particulièrement
s'il est non cardiosélectif et sans activité sympathomimétique intrinsèque,
il est recommandé, afin d'éviter des poussées hypertensives, d'injecter des
solutions anesthésiques les plus faiblement dosées en vasoconstricteur.
La plupart de ces réactions systémiques sont de courte durée, du fait de la
rapide inactivation des vasoconstricteurs lors de leur passage systémique.
Références
- Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale. Emploi
des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Médecine buccale
Chirurgie buccale. 2003;9(2):65-94
Zopiclone et somnambulisme !
Des cas de somnambulisme ont été rapportés dans la littérature lors de la prise
d'hypnotiques tels que le zolpidem (Stilnox®) [1]. Les patients affectés
par ce trouble quittaient leur lit, marchaient, se mettaient à cuisiner et à manger
ou encore à sortir de chez eux.
Plus récemment, une publication décrit le cas d'une femme âgée de 55 ans ayant
développé un somnambulisme peu après l'instauration d'un traitement par zopiclone
7,5 mg (Imovane®), prescrit à la posologie d'un comprimé le soir
au coucher [2]. La patiente ne prenait alors aucun autre traitement et ne présentait
aucun antécédent personnel ou familial de somnambulisme. D'après la famille,
pendant son sommeil, et à plusieurs reprises, la patiente pouvait avoir de nombreuses
activités : se lever, marcher, parler, se mettre à manger, à déchirer des papiers,
à se brosser les cheveux ou encore à sortir de chez elle et entrer dans l'ascenseur...
Le lendemain, elle affirmait n'avoir aucun souvenir de ces événements nocturnes.
À l'arrêt du médicament, ces symptômes de somnambulisme ont rapidement régressé.
Selon l'auteur, il s'agit du premier cas de somnambulisme sous zopiclone. Dans
les précautions d'emploi de ce médicament, une amnésie antérograde ainsi que
des altérations des fonctions psychomotrices susceptibles d'apparaître dans
les heures qui suivent sa prise sont bien mentionnées.
Références
- Dolder CR, Nelson MH. Hypnosedative-induced complex behaviours: incidence,
mechanisms and management. CNS Drugs. 2008;22(12):1021-36.
- Ferentinos P, Paparrigopoulos T. Zopiclone and sleepwalking. Int J Neuropsychopharmacol.
2009;12(1):141-2.
Antiépileptiques et troubles psychiatriques sévères : surveillance attentive
Une étude américaine, réalisée par la Food and Drug Administration (FDA),
a montré un risque potentiel de dépression et de suicide associé à la prise d'antiépileptiques
dès la première semaine de traitement. Ces effets indésirables graves étaient
plus fréquemment constatés chez les patients traités pour épilepsie par rapport
à ceux traités pour une affection psychiatrique.
La FDA vient d'informer les prescripteurs de ce risque et préconise d'en informer
les patients, leur famille ainsi que le personnel soignant [1]. Elle préconise
un suivi rapproché, effectué par l'entourage familial et médical, de ces patients
afin d'être alerté de l'émergence ou de l'aggravation de pensées suicidaires.
Référence
- Shneker BF, Cios JS, Elliott JO. Suicidality, depression screening, and
antiepileptic drugs: reaction to the FDA alert. Neurology. 2009;72:987-91.
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