ARTICLE
À propos du « mémobenzo » proposé aux professionnels par l'assurance-maladie
À la relecture du document de synthèse « mémobenzo » proposé sous la signature
de J. Doucet et S. Legrain par l'assurance-maladie [1], je reste perplexe quant
à la présentation en « bonnes » et « mauvaises » benzodiazépines (BZD), ainsi
classées selon les données d'expertise scientifique de la HAS et de l'Afssaps.
Ayant participé au groupe de relecture de la recommandation de la HAS sur les
modalités d'arrêt des benzodiazépines chez les personnes âgées [2], j'ai repris
avec attention l'argumentaire de cette recommandation. À l'évidence, il ne se
prononce pas sur un tel classement et ne tranche pas franchement, en terme de
dangerosité, entre demi-vie longue et courte. Le syndrome de sevrage serait même
plus important pour les demi-vies courtes (paragraphe 5.2 de la recommandation,
page 6).
La notion du danger d'une demi-vie longue repose sur une seule étude d'observation.
Elle est évoquée dans l'argumentaire pages 35 et 36 :
« Deux études ont mis en évidence l'association entre benzodiazépines et
accidents de voiture. Deux autres ne mettent pas en évidence cette association,
l'une d'entre elle précisant même que cette association disparaît après 65 ans.
L'effet moyen varie entre 28 % de risque en plus à 240 %. Cette disparité est
liée en partie au mode de recrutement : soit accidents avec blessés (réf. Hemmelgarn
et al.), soit fréquentation des services d'urgences, soit décès suite aux accidents
(réf. Thomas).
L'étude de Thomas montre une association variant de OR = 1,45 à 2,4
entre la prise de BZD et la mortalité ou la fréquentation des services d'urgences
après un accident. La demi-vie des BZD semble jouer un rôle puisque le risque
d'accident (avec au moins une personne blessée) varie de 1,26 à 1,45 pour les
BZD à demi-vie longue, et de 0,91 à 1,04 pour les BZD à demi-vie courte ;
L'étude de Hemmelgarn et al. montre une augmentation du risque d'accident
de 28 % lors de la prise de BZD à demi-vie longue (> 24 heures). Dans cette
étude de population cas-témoins, les BZD à demi-vie longue sont significativement
associées au risque d'accidents avec blessés (OR = 1,28 ; IC95 % : 1,12-1,45)
; par contre il n'y a pas s'association significative avec les BZD à demi-vie
courte inférieure à 24 heures ;
L'étude en cross over de Barbone et al. retrouve que les BZD à demi-vie
longue sont associées à un risque augmenté d'accident de voiture (OR = 2,03
; IC95 % 1,41-2,93). L'étude distingue les hypnotiques des anxiolytiques. Les
patients sous hypnotiques à durée de vie courte (14 sujets sous Zopliclone)
ont un risque élevé d'accident (OR = 4,00 ; IC95 % 1,31-12,2), ce qui n'est
pas le cas des hypnotiques intermédiaires ou à longue demi-vie. Le risque d'avoir
un accident est de 3,75 accidents par 1 000 patient-années d'exposition ».
Il est conclu de ces études que « la plausibilité biologique de l'association
est faible en raison des nombreux biais [...] Il est impossible de distinguer
ce qui relève de l'effet propre des BZD dans les accidents et ce qui relève
des facteurs du vieillissement (exemple le ralentissement psychomoteur et les
troubles de l'attention divisée) ; des comorbidités associées (troubles cardiovasculaires,
troubles visuels, auditifs, ostéoarticulaires, neurologiques, cognitifs, dépressifs,
etc.) ».
Il existe une petite coquille dans cet argumentaire, que je n'avais pas relevée
dans ma relecture. Ainsi l'étude de Thomas est une méta-analyse qui reprend
en référence 7 l'étude de Hemmelgarn. Surtout, l'étude de Hemmelgarn a retenu
une demi-vie inférieure ou égale à 24 heures et non 20 heures
comme dans le « mémobenzo » proposé en juin 2006. Ainsi : “Those with a short
half-life (</= 24 hours) were alprazolam, bromazepam, lorazepam, oxazepam,
temazepam and triazolam.”
De ce fait, le document de l'assurance-maladie qui présente le bromazépam comme
à éviter car il entraînerait plus d'accidents repose sur des a priori
discutables. Il risque d'induire des pratiques inadaptées ou dangereuses chez
les praticiens et doit évoluer.
Philippe Nicot, médecin généraliste
Panazol
Commentaire de la rédaction
Ce « mémobenzo », concernant les critères de choix d'une benzodiazépine chez le
sujet âgé de plus de 65 ans et polypathologique ou après 75 ans, est toujours
disponible et non réactualisé depuis la recommandation de la HAS [1]. Il est daté
de juillet 2006 et sur le point souligné par P. Nicot met les prescripteurs en
contradiction avec les données de l'argumentaire de la recommandation 2007 de
la HAS à ce sujet. Les questions de fond restent bien entendu celles de la justification
d'une prescription de benzodiazépines chez un sujet âgé (mais aussi chez tout
patient !), des « précautions d'emploi » à rappeler à cette occasion, et du dialogue
sur l'opportunité de l'arrêt de tels médicaments. Nous renvoyons nos lecteurs
à un précédent article de Médecine [3], toujours disponible sur www.revue-medecine.com
Références
- Assurance maladie. Mémobenzo. Fiche réalisée avec la contribution du Pr
J. Doucet et du Pr S. Legrain, établie en accord avec la HAS. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/lettre-medecins-n18-memo-benzo.pdf.
- HAS. Modalités d'arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez
le patient âgé. Octobre 2007.
- Lemoine P, Poloméni P. Arrêter une benzodiazépine ? Médecine. 2007 ;7 :308-11.
PSA : quelle iatrogénie ?
Depuis 25 ans, nous sommes 25 généralistes à nous réunir pour échanger sur nos
pratiques et nous former. Certains ont 25 ans d'assiduité, d'autres ont tout juste
ces 25 ans... Tous travaillent dans le même canton et tentent de trouver une justification
valide et si possible commune de leurs pratiques.
Le débat sur l'utilité des PSA a rebondi à plusieurs occasions. La conclusion
semble être qu'il est plus difficile, plus long et plus risqué (en apparence)
d'expliquer les incertitudes de la science que de prescrire un PSA. Pourtant
certains tentent d'expliquer ces incertitudes depuis que nous avons travaillé
sur : « La iatrogénie, comment l'éviter ? ». Les plus anciens avaient déjà traité
le sujet il y a justement 25 ans, mais les plus jeunes devenant la majorité,
le thème était à nouveau à l'ordre du jour.
Surprise : le tour de table initial destiné à faire part de nos expériences
personnelles marquantes de survenue d'événement iatrogène, apporta deux complications
graves suites à des biopsies prostatiques :
Un décès dans un tableau dramatique de septicémie, suivi de CIVD, et d'amputation
des 4 membres chez un homme de 56 ans.
Une hémorragie à J+4 avec Hb à 9,5 g nécessitant 3 jours d'hospitalisation,
récidivant à la sortie avec Hb à 4,5 g/L (nouvelle hospitalisation, 3 culots).
La coloscopie et le bilan de la coagulation étant normaux, les facteurs de risques
absents, l'urologue de ce patient de 53 ans ne s'explique pas cette complication.
Ajoutons que les biopsies étaient négatives dans les deux cas.
Bien sûr ces deux témoignages, que nous pouvons documenter, n'ont pas de valeur
statistique. Ils n'en sont pas moins un appel à réflexion sur la validité d'un
test de dépistage qui, bien que personne n'envisage sérieusement un dépistage
« organisé » l'utilisant, est pourtant plus que largement utilisé et que certains
voudraient voir appliquer à tout homme de plus de 50 ans.
Rappelons que l'OMS affirme au sujet du dépistage des cancers qu'il faut pour
qu'un dépistage soit valable, avoir un test simple, peu onéreux et non dangereux
et démontrer que le fait de l'appliquer à une large population aboutit in
fine à une réduction de la mortalité. En ce qui concerne le cancer de la
prostate : « Le bénéfice en termes de réduction de mortalité globale d'un
dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique
total n'est pas démontré. Les résultats des études portant sur le dépistage
systématique ne permettent pas de conclure sur l'opportunité d'un dépistage
individuel » [1].
Pour accompagner la publication des premières données des études européenne
et américaine [2, 3], les éditorialistes du New England Journal of Medicine
concluaient que les dernières publications sur le sujet sont « prématurées
», car elles « laissent les cliniciens dans l'ambiguïté » [4].
Pour recueillir les conséquences néfastes graves de ce dépistage à la fois
inorganisé et quasiment systématique, nous faisons donc appel à vos témoignages
et expériences personnels. Espérons ainsi mieux appréhender les risques face
un bénéfice discuté d'une stratégie de dépistage recommandée par certains spécialistes
français.
Commentaire de la rédaction
La HAS, associée à L'Institut National du Cancer (INCa) et à l'Association Française
d'Urologie (AFU) annonçait dans un communiqué que le groupe de travail réuni sur
ce sujet depuis décembre 2008 proposerait de nouvelles recommandations tenant
compte de ces dernières données [5].
L'expérience d'un groupe de médecins généralistes fournit un éclairage ponctuel
qui n'a évidemment pas valeur universelle, même lorsqu'elle va à l'encontre
de ce qui est généralement admis. Dans le cadre de la préparation d'un numéro
ultérieur qui sera consacré en grande partie à ce difficile sujet, nous souhaiterions
recevoir un maximum de témoignages sur ce sujet. Adressez les nous par écrit
à l'adresse de la revue, ou mieux par courriel à l'adresse du rédacteur en chef
: jeanpierre.vallee@jle.com
Références
- Anaes. Éléments d'information des hommes envisageant la réalisation d'un
dépistage individuel du cancer de la prostate. Document à l'usage des professionnels
de santé. Recommandations. Septembre 2004.
- Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Ciatto S, Nelen V et al.
Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N
Engl J Med. 2009 ;360 :1320-8.
- Andriole GL, Grubb RL, Buys SS, Chia D, Church TR, Fouad MN et al. Mortality
Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med. 2009
;360 :1310-9.
- Barry MJ. Screening for Prostate Cancer The Controversy That Refuses to
Die. N Engl J Med. 2009 ;360 :1351-4.
- HAS. Dépistage du cancer de la prostate : de nouveaux éclairages vont contribuer
à la définition de la politique publique à mettre en place. Communiqué de
presse. 20 mars 2009.
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