ARTICLE
| Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis
quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction
des données les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique
de la littérature, mais d'une veille documentaire en continu des principales
revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations
en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une
actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique
retenues par le comité de rédaction. |
Dans les pays où les nourrissons sont bien vaccinés, la perte assez rapide
de la protection vaccinale et la moindre circulation du Bordetella pertussis
expliquent la réapparition de la coqueluche chez des adolescents et des adultes,
souvent sous une forme atypique. Ce sont eux qui contaminent les nourrissons
très jeunes insuffisamment ou non vaccinés (la forme la plus habituelle est
la contamination de leur propre enfant par les jeunes parents). Cette nouvelle
épidémiologie a été signalée aux États-Unis dès 1976. Elle est constatée depuis
près de dix ans en France : la coqueluche affecte très peu l'enfant de 4 à 7
ans, comme cela est resté habituel dans les pays non ou mal vaccinés, mais touche
d'une part les nourrissons non protégés par la vaccination et, d'autre part,
l'adolescent ou l'adulte qui les contamine. La coqueluche reste en France la
première cause de décès par infection bactérienne chez le nourrisson de moins
de 3 mois (hors nouveau-nés).
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 3 publications
de Bibliomed : 396 du 29 septembre 2005, 397 du 6 octobre 2005, 533 du 12 février
2009.
1. Un guide de conduite à tenir autour d'un ou plusieurs cas de coqueluche
est disponible sur les sites du ministère de la santé et de l'InVS.
Ce n'est plus une maladie exclusivement pédiatrique
Avant la vaccination la coqueluche touchait pratiquement tous les enfants, avec
des complications rares, mais parfois sévères : aux USA, on notait annuellement
270 000 cas sévères et 10 000 morts. Dès le début de la vaccination l'incidence
de la maladie a chuté de plus de 95 %. Mais depuis 1980, il y a une recrudescence,
notamment chez l'adolescent et l'adulte, et de formes sévères chez le jeune nourrisson
pas encore vacciné [2]. Il en est de même en France, où la vaccination systématique
a débuté dans les années 60 [3]. Diverses synthèses françaises [3, 4, 6] et nord-américaines
[2, 5] apportent des données utiles.
Recrudescence de la maladie
Aux USA, 12 000 cas ont été répertoriés en 2003, 6 fois plus qu'en 1980 [2]. Le
chiffre est probablement sous-estimé (déclarations non systématiques, diagnostics
méconnus). En France, les seules données disponibles sont celles du réseau pédiatrique
Renacoq (44 hôpitaux de métropole) : environ 250 cas annuels sévères, dont
95 % ont été hospitalisés, ont été recensés entre 1996 et 2001 chez les nourrissons
de moins de 5 mois, soit environ 600 cas annuels dans cette tranche d'âge [3,
4].
Surtout, il apparaît qu'il y a aussi recrudescence chez l'adolescent et l'adulte
où la coqueluche est fréquente mais méconnue. Elle se traduit souvent par une
toux chronique banale qui dans un cas sur 4 peut être liée à une coqueluche
[5, 6].
Une maladie à forte contagiosité
La maladie se transmet d'autant plus que l'exposition est répétée dans un espace
limité et clos : le « coquelucheux » contaminera 70 à 100 % de ses contacts à
domicile, 50 à 80 % en milieu scolaire. La contagiosité est maximale au début
(dès 7 jours après l'exposition à la maladie, pendant la phase catarrhale), puis
diminue tout en persistant pendant les 3 premières semaines de quintes. Cette
période de contagiosité peut être ramenée à 3 à 5 jours par l'antibiothérapie.
La durée d'incubation est longue (7 à 15 jours). Les adultes et adolescents sont
maintenant la source principale de la contagion auprès des jeunes nourrissons
non ou insuffisamment protégés par la vaccination [2-4]. C'est pour cette raison
qu'il est recommandé de vacciner les personnels en contact avec ces nourrissons,
les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir et,
à l'occasion d'une grossesse dans la famille, les enfants non à jour et le père
durant la grossesse, la mère après l'accouchement [7].
La protection immunitaire
On ne connaît pas la durée réelle de l'immunité naturelle après coqueluche. Avant
la vaccination, elle était entretenue par une exposition régulière réalisant autant
de rappels naturels [3, 6].
Le vaccin dit « à germes entiers » qui était le seul utilisé autrefois
en France avait une efficacité de 95 % après 3 injections pour une protection
d'environ 8 ans. Les vaccins acellulaires, aujourd'hui les seuls utilisés,
ont une efficacité similaire, mais une tolérance locale et générale meilleure
(données AMM) ; le recul est insuffisant pour évaluer la durée de protection
réelle qu'ils confèrent au sujet vacciné [4, 7].
Jeunes nourrissons : danger
Depuis que la couverture vaccinale est élevée, c'est dans cette population de
nourrissons trop jeunes pour être complètement vaccinés que la coqueluche pose
les plus graves problèmes [1-4]. Ils sont contaminés 3 à 5 fois sur 10 par leur
entourage familial. La description de la coqueluche du nourrisson par la toux
paroxystique et la reprise inspiratoire est obsolète : une récente série prospective
[8] a montré chez 86 nourrissons (âge médian 61 jours) hospitalisés pour pathologie
respiratoire grave seulement 11 cas de toux quinteuse caractéristique de la coqueluche.
71 % étaient hospitalisés pour bronchiolite à VRS (prédominance hivernale de 85
%), seuls 3 étaient vaccinés contre la coqueluche, 73 % étant trop jeunes pour
l'être. Le diagnostic de coqueluche a finalement été porté chez 42, sur des arguments
de PCR+ (chez l'enfant ou dans son entourage). La coqueluche atteint donc maintenant
préférentiellement des jeunes nourrissons non vaccinés, avec des formes souvent
atypiques mais parfois sévères. Le diagnostic ne peut être porté dans de nombreux
cas que sur un argument de positivité de la PCR dans l'entourage, que ces personnes
toussent ou non : dans cette série, 18 des 54 membres des familles trouvés PCR+
ne toussaient pas du tout. Les auteurs n'expliquent pas le taux très élevé des
coinfections à VRS, très supérieur à ceux observés en Europe ou en Amérique du
nord où il est d'environ 10 %.
Il faut souligner la gravité de la maladie chez ces nourrissons. La mortalité
par coqueluche infantile se situe pour l'essentiel dans cette tranche d'âge
: 2,4 décès par million d'enfants aux USA [5], 1,7 % de décès parmi les cas
hospitalisés en France, selon les données Renacoq [3, 4]. Les pneumonies
compliquent 15 % des cas sévères et sont la cause principale de ces décès. Les
encéphalopathies, rares (0,7 % des cas hospitalisés), sont mortelles dans un
tiers des cas, entraînent des séquelles irréversibles dans un second tiers [2].
Que conclure pour notre pratique ?
Le succès de la vaccination anticoquelucheuse a son revers : l'émergence
de coqueluches tardives et atypiques chez les adultes, même vaccinés dans
l'enfance, responsables de la contamination de nourrissons trop jeunes
pour avoir eu une vaccination complète. L'hospitalisation de ces nourrissons
est recommandée à titre systématique avant 3 mois, en fonction de la tolérance
clinique au-delà [3, 4].
La coqueluche ne peut être considérée comme une maladie exclusivement
pédiatrique bien contrôlée par la vaccination. Celle-ci n'assure pas
une immunité vie entière, mais peut modifier les caractéristiques bien
connues de la maladie et rendre le diagnostic difficile [1]. Pour le médecin
de ville, le problème est de penser à la coqueluche chez l'adolescent
et l'adulte dans certains cas de toux persistantes, même isolées, et de
confirmer le diagnostic. |
Chez l'adulte : y penser, diagnostiquer, traiter...
L'épidémiologie de la coqueluche a évolué. Les adolescents et les adultes sont
maintenant à l'origine de la plupart des contaminations de jeunes nourrissons.
Pourtant la coqueluche de l'adulte est largement méconnue par les médecins aux
USA comme en France [3, 9]. Le tableau clinique de la maladie chez ces patients
vaccinés dans l'enfance ne reproduit que rarement le tableau classique [2]. Comment
reconnaître et diagnostiquer la coqueluche des adultes ? Quel traitement et mesures
de prophylaxie mettre en oeuvre ? Des recommandations récentes dans différents
pays répondent à ces questions [2, 3].
Une maladie méconnue
Le diagnostic devrait être évoqué devant toute toux persistante sans cause évidente
: la toux coquelucheuse caractéristique n'est rapportée que chez un tiers des
adultes atteints [9]. Presque 80 % des adultes atteints de coqueluche toussaient
depuis au moins 3 semaines, entre 2 et 3 sur 10 depuis 2 et même 3 mois [3, 9].
Une étude en médecine générale dans la région parisienne a retenu tous les patients
de plus de 18 ans consultant pour toux sans cause évidente datant de 7 à 31 jours.
Sur 271 patients, 32 % ont été identifiés comme coqueluche. 60 % avaient été vaccinés
et 33 % rapportaient des antécédents de coqueluche. La durée de la toux a été
en moyenne de 49 jours [3].
Les moyens diagnostiques utilisables
La confirmation biologique par examen direct et culture (de préférence
par aspiration nasopharyngée, sinon sur expectoration) se fait durant les 3 premières
semaines. La sensibilité est de 50 à 60 % durant la première semaine de toux,
diminuant rapidement, surtout en cas d'antibiothérapie, la spécificité est proche
de 100 %. La technique de est plus sensible mais plus complexe. Elle n'est pas
prise en charge par l'assurance-maladie en ville.
Les techniques sérologiques sont utilisées après 4 semaines (immuno-empreinte
seule remboursée, ou Elisa) si la dernière vaccination date de plus d'un an.
Elles nécessitent un dosage comparatif à 3 ou 4 semaines d'intervalle. Un taux
élevé au premier examen chez un adolescent ou un adulte peut être suffisant
[3].
La place des antibiotiques
L'érythromycine (14 jours) est le traitement de référence, malgré ses effets
secondaires. Josamycine (14 jours), clarithromycine (7 jours) et azithromycine
(5 jours) peuvent être utilisés ; le sulfaméthoxazole-triméthoprime (14 jours)
offre une alternative en cas d'intolérance aux macrolides. Le bénéfice clinique
du traitement est discuté après la première semaine de la maladie. Il est cependant
indiqué jusqu'à 3 semaines, pour certains jusqu'à 6 à 8 semaines, avec comme but
principal d'éviter la contagion [2, 3].
Les mêmes antibiotiques peuvent être utilisés en prophylaxie chez les
personnes-contacts dans les 3 semaines qui suivent le contact (jusqu'à 6 à 8
semaines s'il s'agit de personnes à haut risque, ou en contact avec celles-ci
: enfants insuffisamment vaccinés, femmes enceintes au 3e trimestre
de la grossesse [2]).
Aucun autre moyen médicamenteux n'a prouvé son efficacité, qu'il s'agisse
de corticoïdes, salbutamol, gammaglobulines anticoquelucheuses ou autres [2,
3].
Éviction...
Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) recommande un « isolement
respiratoire » (que ce soit en famille, en collectivité, ou à l'hôpital) de
5 jours après le début d'une antibiothérapie, souhaitable dans les mêmes conditions
pour les membres symptomatiques de l'entourage d'un cas confirmé [3, 4]. Il
recommande également de signaler aux Directions Départementales de l'Action
Sanitaire et Sociale les cas groupés pour enquête systématique.
Que conclure pour notre pratique ?
La coqueluche de l'adolescent et de l'adulte est fréquente, estimée en
France, à partir de données fragmentaires, à environ 900 cas annuels pour
100 000 [3].
Une revaccination systématique de la population adulte est-elle envisageable
? Revacciner les adolescents est maintenant inscrit dans le calendrier
vaccinal pour les 11-13 ans [3], mais la protection conférée n'excède
pas 10 ans. Le vaccin acellulaire tétravalent TdCaPolio (Repevax®)
est utilisable à l'âge adulte, mais les connaissances actuelles ne permettent
pas de l'administrer plus d'une fois chez un adulte [4]. De plus la couverture
vaccinale risque de ne pas dépasser 50 à 60 % [5].
Peut-on revacciner seulement certains adultes-cibles ? Le CSHPF
recommande le TdCaPolio chez tout adulte soit en contact professionnel
avec des nourrissons de moins de 6 mois, soit susceptible de devenir parent
dans les mois ou années proches, soit, pour les mères, le plus tôt possible
après l'accouchement [4]. Mais cette vaccination ciblée, qualifiée de
cocooning approach par l'éditorialiste du Lancet [5], n'a pas encore
donné les preuves de sa faisabilité et de son efficacité. D'autres pistes
sont à l'étude : vaccination durant la grossesse, chez les nouveau-nés
[9]. La coqueluche n'a pas fini de faire parler d'elle... |
Quelle stratégie vaccinale pour 2009 ?
Le taux de couverture vaccinale contre la coqueluche est maintenant de 80 à 90
% dans tous les pays occidentaux, de sorte que l'on parle maintenant d'une ère
post-vaccinale de la maladie [10]. Cependant, la bactérie continue à circuler
et de jeunes nourrissons non encore ou insuffisamment vaccinés sont infectés.
L'apparition de formes atypiques pose chez eux des problèmes diagnostiques qui
ne sont pas tous résolus [8]. Si la stratégie « cocon » semble aujourd'hui la
plus efficace pour les protéger, elle est encore, semble-t-il, mal connue [11]
et ne résout pas tous les problèmes, notamment de recrudescence un peu paradoxale
de la maladie chez les adolescents constatée par exemple au Canada [10]. La stratégie
vaccinale maintenant conseillée en France [1] est conforme au choix qu'ont fait
de nombreux pays [12].
Les vaccins disponibles
Les vaccins acellulaires disponibles en France sont composés d'un ou de plusieurs
antigènes purifiés (anatoxine et adhésines) de Bordetella pertussis
(tableau 1). Ils sont disponibles
sous forme de vaccin tétravalent (Infanrix Tetra® et Tetravac acellulaire®
pour les enfants, Repevax® et Boostrixtetra® pour les
adultes : coqueluche, diphtérie, tétanos, polio inactivé), pentavalent (Infanrix
Quinta® et Pentavac® : + Hib) et hexavalent (Infanrix
Hexa® : + hépatite B). Les vaccins sont tous adsorbés sur sels d'aluminium.
Vaccination des enfants
L'étude épidémiologique canadienne montre les changements intervenus en population
générale depuis la généralisation de la vaccination [10]. En 1997-98, le vaccin
à germe entier a été remplacé par le vaccin acellulaire en 5 injections (2-3-4-18-60
mois). En 2000, il a été constaté 2 pics d'incidence : chez les nourrissons de
moins de 1 an et chez les enfants de 9/11 ans. Selon les auteurs, puisque les
enfants de 7-9 ans et ceux de 9/11 ans fréquentent les mêmes écoles, la seule
explication plausible est que le nouveau vaccin acellulaire protège mieux les
plus jeunes que le précédent vaccin entier utilisé auparavant chez les plus âgés.
Les calendriers vaccinaux actuels (Allemagne, Australie, Canada, France, USA)
préconisent exclusivement les vaccins acellulaires [1, 12] en 3 injections successives
à 2-3-4 mois, avec rappel à 18 mois, puis à 11-13 ans, (rattrapage à 16-18 ans
si cela n'a pas été fait, ou si le vaccin a été fait à 5-6 ans).
Et ensuite ?
On ne connaît pas la durée de protection du vaccin, et il n'est pas recommandé
de répéter les rappels chez l'adulte [12]. Mais il est admis aujourd'hui que
la stratégie de vaccination ciblée des personnes au contact des nourrissons
est plus efficace que de tenter de faire un rappel à toute la population adulte.
Cependant, une enquête auprès de professionnels de santé et de jeunes mères
de Haute-Savoie [11] a montré que seuls 1 % des mères et 55 % des professionnels
(dont 8,3 % des obstétriciens et 4,8 % des sages-femmes...) connaissaient les
recommandations ; 21,3 % des professionnels les considéraient comme inapplicables.
Le taux de couverture vaccinale n'atteignait que 35 % pour la coqueluche chez
ceux qui connaissaient les recommandations, 3 % chez les autres ; parmi les
mères, la moitié seulement étaient prêtes à se faire vacciner une fois correctement
informées des risques pour leur bébé.
Que conclure pour notre pratique ?
La coqueluche pose donc aujourd'hui encore deux questions « préalables
» :
Le diagnostic reste difficile, souvent méconnu chez l'adolescent
et l'adulte, mais aussi chez le nourrisson non vacciné. Il faut savoir
y penser devant un tableau de bronchiolite et questionner l'entourage
sur une éventuelle toux inexpliquée. Mais ce n'est que l'aspect émergent
de l'iceberg...
Les stratégies vaccinales optimales ne sont pas appliquées : La
mise en place du nouveau calendrier pédiatrique ne pose pas de gros problèmes.
Ce n'est pas le cas pour la vaccination des proches des nouveaux nés,
seule capable de les protéger. Il est possible de proposer un rappel anticoquelucheux
par quadruple vaccin (Repevax® ou Boostrix®) chez
un adulte ayant reçu une vaccination DTP plus de 2 ans avant, délai pouvant
être ramené à un mois chez les professionnels de santé, en cas de survenue
de cas groupés de coqueluche en collectivité.
Au fait, comment êtes-vous vaccinés ? |
Références
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Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Arch péd. 2005;12:1281-91.
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- De Serres G, Duval B. Pertussis vaccination beyond childhood. Lancet. 2005;365:1015-6.
- Ader F, Perronne C. Recrudescence de la coqueluche en France : pourquoi
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- Skowronski D, De Serres G, MacDonald D, Lu W, Shaw C, Macnabb J, et al.
The changing age and seasonal profile of pertussis in Canada. J infect dis.
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- Rioja S, Jund J, Gaillat J. La vaccination anticoquelucheuse de l'adulte
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- Halperin SA. Pertussis A Disease and Vaccine for All Ages. NEJM. 2008;353:1615-7.
En résumé : La coqueluche est-elle toujours d'actualité ? |
La coqueluche reste une maladie respiratoire très contagieuse. Chez
le nourrisson de moins de 6 mois, sa gravité est due à sa morbidité
bronchopulmonaire et neurologique importante et à son risque de mortalité.
Elle reste en France la première cause de décès par infection bactérienne
chez le nourrisson de moins de 3 mois (hors nouveau-nés).
Son épidémiologie a été bouleversée par la généralisation de la
vaccination. Elle atteint aujourd'hui d'une part les nourrissons non
ou insuffisamment protégés par la vaccination et, d'autre part, l'adolescent
ou l'adulte qui les contamine.
La coqueluche ne peut plus être considérée comme une maladie exclusivement
pédiatrique bien contrôlée par la vaccination. Celle-ci n'assure pas
une immunité vie entière, mais peut modifier les caractéristiques bien
connues de la maladie et rendre le diagnostic difficile.
Une revaccination systématique de la population adulte semble peu
envisageable. En revanche, la revaccination de certains adultes-cibles
en contact professionnel ou familial avec des nourrissons de moins de
6 mois (stratégie dite de cocooning) permettrait de protéger cette
population très « à risque ». Mais si la mise en place du nouveau calendrier
pédiatrique ne pose pas de gros problèmes, celle d'une revaccination de
ces adultes semble se heurter à de grosses résistances. |
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