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C'est souvent lorsque des médias grand public mettent en lumière des accidents
qu'émerge la question de la dangerosité de la médecine et de la thérapeutique.
Pourtant, toute prise médicamenteuse sur prescription ou en autoconsommation
est susceptible de provoquer des effets iatrogènes plus ou moins graves, fréquemment
liés à un mésusage. Il peut s'agir d'effets du médicament lui-même, d'interactions
entre médicaments ou d'incompatibilité entre le médicament et les caractéristiques
du patient (âge, sexe, pathologie associée...). Au total, la mortalité par accident
médicamenteux dépasse certainement celle des accidents de la circulation. La
brève observation rapportée dans ce numéro de Médecine par Gilles Potel
[1] nous permet de souligner une fois de plus que la question est essentielle
avant tout pour les malades. Mais ses dimensions économiques, juridiques, sociétales,
médiatiques et éthiques sont aussi d'importance ! La Conférence Nationale de
Santé considérait comme prioritaire en 1998 la réduction du nombre d'effets
iatrogènes évitables médicamenteux et non médicamenteux [2]. Cet objectif est
inscrit dans la loi française depuis 2004 [3].
Accidents médicamenteux évitables : fréquents et graves, surtout chez les
personnes âgées !
Le nombre d'hospitalisations liées à un accident médicamenteux est préoccupant
dans tous les pays. Sur une série de 4 031 hospitalisations aux USA en 1997, 6
% étaient dues à des épisodes iatrogéniques majeurs (EIM) [4]. L'Institute
of Medicine estime le nombre de décès annuels de patients hospitalisés pour
ce motif entre 44 000 et 98 000, suggérant que la iatrogénie médicamenteuse est
la quatrième cause de mortalité aux États-Unis [5]. De même, une étude suédoise
récente [6] indique que 3,1 % de tous les décès de la population générale (dont
6,4 % des décès survenus à l'hôpital !) seraient dus aux accidents médicamenteux.
Les médicaments les plus impliqués sont les antithrombotiques (63 %) et les AINS
(18 %), responsables d'hémorragies digestives (37 %), du système nerveux central
(29 %), ou autres (8 %).
Des études menées dans les hôpitaux français ont confirmé ces données pour
notre pays : 6,28 % des malades hospitalisés dans les services de médecine selon
une enquête transversale
de l'APNET en 1992 [7], 3,19 % d'EIM, soit 128 000 hospitalisations annuelles,
dans 2 études menées en 1998 dans 31 centres régionaux de pharmacovigilance
[8, 9], chiffres confirmés en 2004 et 2007 par les études ENEIS [10, 11] et
EMIR [12]. ENEIS montre toute la gravité du problème, puisque le nombre de décès
annuels par EIM y est estimé entre 13 000 et 32 000. Selon le ministère de la
Santé, 8 000 décès seraient induits par les seules interactions médicamenteuses,
elles-mêmes favorisées par les prescripteurs multiples.
Les personnes âgées sont les premières victimes de ces accidents :
• EMIR [12], étude prospective sur un échantillon représentatif de 63
services de médecine en France, a inclus 2 692 malades âgés de 52,3 ans en moyenne,
tirés au sort. Pour 97 d'entre eux (3,6 %, moyenne d'âge 62 ans), le seul motif
d'hospitalisation était un accident médicamenteux. Ce taux augmentait significativement
avec l'âge, passant de 1,35 % chez les moins de 16 ans à 5,5 % pour les plus
de 75 ans.
• En 1999 [14] et 2003 [15], l'APNET a réalisé deux nouvelles études
dans des services d'accueil et d'urgence médicale. En 2003, 263 patients sur
1 663 (15,8 %) sont venus consulter pour un EIM probable, vraisemblable, ou
très vraisemblable. Les malades avec EIM étaient globalement plus âgés que ceux
sans EIM (62,4 vs. 53,8 ans ; p = 0,0016) avec un score de gravité plus
élevé (p = 0,0003). La fréquence des EIM est apparue directement liée au nombre
de médicaments reçus [13, 14]. Dans 123 cas sur 263 (46,8 %), l'EIM fut considéré
comme évitable en raison d'un mésusage du médicament.
• Selon des données américaines de 2003, cette fois sur plus de 30 000
malades âgés suivis pendant un an en ambulatoire [15], Gurwitz relevait 578
EIM sévères ou mortels (plus de 5 %) dont près de la moitié évitables.
Surcoûts majeurs, surtout pour les accidents « évitables »
L'approche médico-économique est difficile, les données épidémiologiques fiables
étant peu nombreuses. Or, les enjeux financiers sont majeurs. Le coût annuel de
la morbi-mortalité liée aux effets indésirables des médicaments était évalué en
1997 aux USA à près de 80 milliards de dollars [4]. Les auteurs soulignaient que
ce coût dépassait de beaucoup celui du diabète, évalué à 45 milliards de dollars.
La part des EIM « évitables » se situe probablement entre 30 % et 50 % de l'ensemble
de ces accidents. Dans l'étude américaine de 2003 [13], 214 des EIM étaient
considérés comme « évitables » (42 %). Leur coût était plus élevé, du fait de
l'allongement des durées d'hospitalisation, que celui des accidents inévitables
(4,6 jours en moyenne versus 2,2). Des études françaises évaluent de
même que le coût des seuls accidents « évitables » pourrait dépasser 1 % du
budget de l'hospitalisation publique [16].
La réforme LMD : belle occasion pour améliorer la formation et la validation
de la compétence en pharmaco-thérapeutique par un « permis de prescrire
» !
La question de la formation des médecins est rarement évoquée comme facteur déterminant
de ce bon usage. Les réformes universitaires mettent de plus en plus l'accent
sur la « science médicale » : les fondements scientifiques l'emportent aujourd'hui
à l'excès sur l'apprentissage quotidien et concret de la clinique et du maniement
thérapeutique, médicamenteux ou non. La réforme LMD (Licence-Maîtrise-Doctorat)
en cours parle d'une formation beaucoup plus axée sur la compétence. Acceptons
en l'augure... La formation en pharmaco-thérapeutique doit être améliorée pendant
tout le cursus des études médicales. Elle doit faire l'objet d'une validation
exigeante dans tous les examens et le concours de fin de 2e cycle
[17] avec un authentique examen final de « compétence professionnelle »
en pharmaco-thérapeutique: conduisant les facultés de médecine à décerner
un véritable « permis de prescrire » [18] avant la prise
des fonctions d'interne en 3e cycle et la poursuite d'une formation
continue appuyée sur des pratiques réfléchies et évaluées.
La thérapeutique doit également faire l'objet d'une pédagogie plus concrète
auprès des pharmaciens et des autres professionnels de santé, mais aussi des
malades et même de tous les citoyens, sous la forme d'une éducation appropriée,
et ce dès l'école : est-il domaine plus « rentable » en termes de vies sauvées,
de drames évités et d'économies conséquentes pour les budgets de la santé ?
[18]
La thérapeutique n'est-elle pas la finalité de la médecine, science et art
de guérir, de soulager et d'accompagner les malades ? En ces temps où l'on parle
d'éthique médicale, former à mieux soigner les malades : est-ce accessoire
?
Références
- Potel G. Médicaments et grand âge. Association à risque. Médecine. 2009;4:155.
- Conférence nationale de santé, Paris 22, 23 et 24 juin 1998. http ://www.sante.gouv.fr/htm/minister/cns_98.htm
- Loi 2004-806 du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique.
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- Queneau P, Tillement JP. Adapter et consolider les enseignements de pharmacologie
et de thérapeutique dans les études médicales. Rapport à l'Académie nationale
de médecine Séance du 17 mars 2009 Bull Acad Nle Méd. (sous presse)
- Queneau P, Mascret D. Le malade n'est pas un numéro ! Paris : Odile Jacob
; 2004.
Note :
- Soit un nombre total de journées d'hospitalisation dépassant très largement
le million !
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