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Abacavir : tester l'HLA-B*5701 avant prescription
Les manifestations cliniques de l'hypersensibilité à l'abacavir sont peu spécifiques
mais sévères et potentiellement fatales. Elles associent une fièvre, une éruption
cutanée, des troubles digestifs, des symptômes respiratoires (toux, dyspnée, maux
de gorge) ainsi que des arthralgies ou des myalgies.
Une étude multicentrique randomisée en double aveugle [1] a été réalisée chez
des patients HIV+ nécessitant un traitement par abacavir et naïfs pour cette
molécule. Cette étude a montré que d'éviter la prescription de ce médicament
chez des patients ayant un test génétique HLA-B*5701 positif permettait de réduire
significativement le risque de survenue de ces hypersensibilités (7,8 % versus
3,4 %).
Peu contraignant pour le patient, ce test génétique nécessite une simple prise
de sang accompagnée d'un consentement écrit du patient, recueilli par le médecin,
comme le prévoit la loi française lors de la réalisation de tout test génétique.
Il est remboursé par la sécurité sociale.
Le RCP de l'abacavir a donc été modifié [2] afin d'inclure les recommandations
suivantes :
réaliser ce test génétique avant de débuter tout traitement contenant
de l'abacavir ;
ne pas prescrire l'abacavir chez les patients porteurs d'un test HLA-B*5701
positif, à moins qu'aucune autre alternative thérapeutique ne soit disponible
chez ces patients, en tenant compte des antécédents thérapeutiques et des tests
de résistance.
Devant toute suspicion clinique d'hypersensibilité à l'abacavir, l'arrêt du
traitement s'impose, même en présence d'un test génétique négatif. De même,
ce test n'est clairement pas destiné à être utilisé comme outil diagnostique
d'une suspicion de réaction d'hypersensibilité à l'abacavir. La clinique prime
toujours !
Références
- Mallal S, Phillips E, Carosi G, Molina JM, Workman C, Tomazic J, et al.
; PREDICT-1 Study Team. HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir.
N Engl J Med. 2008;358:568-79.
- Afssaps : Information destinée aux professionnels de santé concernant le
dépistage de l'allèle HLAB*5701. 11 mars 2008.
BPCO et érythromycine au long cours ?
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est caractérisée par des
poussées régulières (exacerbations). Ces dernières ne sont pas toujours suivies
d'une récupération complète de la fonction respiratoire.
Une étude randomisée a été réalisée afin d'évaluer l'impact d'une prescription
d'érythromycine au long cours versus placebo sur les exacerbations des
patients atteints d'une BPCO modérée à sévère [1].
Au terme de cette étude, on constate un délai médian de survenue de la première
exacerbation significativement plus long chez les patients traités par érythromycine
(271 jours versus 89 jours) et une durée de cette exacerbation plus courte
(9 jours versus 13 jours).
D'après les auteurs, en dehors de troubles digestifs, le traitement par érythromycine
a été bien toléré, avec une incidence d'effets indésirables similaire à celle
observée sous le placebo.
Cet essai suggère que l'érythromycine à faible dose et au long cours pourrait
réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations de BPCO. À ce jour, il
n'y a pas de consensus sur le sujet. Le traitement des BPCO repose avant tout
sur l'arrêt du tabac, les bronchodilatateurs inhalés, les corticoïdes, les vaccinations
antigrippale et antipneumocoque, la kinésithérapie et l'oxygénation de longue
durée [2].
Références
- Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR, Sapsford RJ, Wedzicha
JA. Long-term erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:1139-47.
- HAS. Guide ALD Guide médecin sur la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO).
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et tératogénicité
Le risque tératogène des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(IRSS) reste controversé. En 2005, plusieurs études avaient suggéré un risque
d'anomalies cardiovasculaires chez les enfants de mère traités par la paroxétine
pendant le 1er trimestre de la grossesse, conduisant alors à une modification
du résumé des caractéristiques du produit.
Une étude récente [1] a évalué le risque tératogène de la fluoxétine et de
la paroxétine sur respectivement 314 et 410 femmes au cours du premier trimestre
de grossesse.
La prévalence d'anomalies cardiaques majeures a été de 2,8 % dans le groupe
fluoxétine, de 2 % dans le groupe paroxétine et de 0,6 % dans le groupe contrôle.
Aussi, il est important de bien évaluer, au cas par cas, l'opportunité de traiter
par un IRSS la femme enceinte et en cas de prescription nécessaire, de pratiquer
une échographie cardiaque foetale au cours du 2e trimestre de grossesse.
Référence
- Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, Wajnberg R, Avgil M, Di Gianantonio
E, et al. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a prospective, multicentered,
controlled, observational study. Br J Clin Pharmacol. 2008;66:695-705.
Patients traités par méthylphénidate : sous surveillance !
La possibilité d'une augmentation des risques d'évènements indésirables cardiovasculaires,
cérébrovasculaires et psychiatriques associés à l'utilisation du méthylphénidate
a été rapportée. Le profil de sécurité de ce médicament a donc été réévalué [1].
Ses indications n'ont pas été modifiées, mais il est recommandé :
• Avant toute instauration de traitement : de vérifier si le patient
présente des antécédents cardiovasculaires. Dans ce cas, l'évaluation par un
spécialiste est préconisée.
• Pendant le traitement : de contrôler régulièrement la pression
artérielle.
Du fait d'un manque d'information sur les effets indésirables au long cours,
il convient, pour les patients traités depuis plus d'un an par méthylphénidate,
de suspendre le traitement ; l'utilisation de méthylphénidate provoquerait ou
aggraverait des troubles psychiatriques. Une réévaluation sera nécessaire pour
une éventuelle reprise de traitement.
Référence
- Comité des médicaments à usage humain de l'EMEA.
Risque associé à la prise des coxibs
Lors de leur mise sur le marché, les coxibs ont été présentés comme ayant une
meilleure tolérance sur le tube digestif bas que les AINS classiques. Afin d'évaluer
cette tolérance, une étude américaine multicentrique randomisée a inclus plus
de 34 000 patients âgés de plus de 50 ans et atteints d'arthrose ou de polyarthrite
rhumatoïde. Ces patients ont reçu soit l'etoricoxib (60 ou 90 mg × 2/jour) soit
le diclofénac (150 mg × 2/jour) sur 18 mois [1]. L'analyse des résultats montre
que l'etoricoxib ne diminue pas le risque de toxicité digestive basse comparativement
au diclofénac et que le saignement est l'événement indésirable le plus fréquent.
Ce risque de toxicité digestive basse semble constant au cours du temps et les
facteurs de risque de survenue sont un antécédent de pathologie digestive basse
antérieur ainsi qu'un âge plus avancé. Cette étude remet en cause la notion selon
laquelle l'utilisation des coxibs est associée à une meilleure tolérance digestive
basse par rapport aux AINS classiques.
Référence
- Laine L, Curtis SP, Langman M, Jensen DM, Cryer B, Kaur A, et al. Lower
Gastrointestinal Events in a double-blind Trial of the Cyclo-oxygenase-2 selective
Inhibitor Etoricoxib and the Traditional Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug
Diclofenac. Gastroenterology. 2008;135:1517-25.
Telbivudine : risque de neuropathie périphérique et de myopathie
La telbivudine (Sebivo®) est un nouvel antiviral indiqué exclusivement
en monothérapie dans le traitement de l'hépatite B chronique avec mise en évidence
d'une réplication virale.
La telbivudine, analogue nucléosidique de la thymidine, agit en inhibant la
réplication du virus de l'hépatite B par blocage de l'ADN polymérase. Sa prescription
est initialement réservée aux gastro-entérologues, hépatologues, internistes
et infectiologues. Son renouvellement peut, par contre, être réalisé par un
médecin de ville. La posologie recommandée est d'un comprimé de 600 mg une fois
par jour.
Des cas de neuropathies périphériques ont été rapportés chez les patients traités
par telbivudine (0,3 %). Ce risque est nettement augmenté en cas de prise concomitante
d'interféron pégylé a2a. Huit cas, dont 5 graves, ont été observés dans un essai
clinique portant sur 48 patients traités par cette bithérapie, soit une fréquence
de 16,6 %. Le délai de survenue est approximativement de 2 à 6 mois. Ce risque
ne peut être exclu avec les autres interférons. Des cas de myopathies et de
myalgies ont également été rapportés, plusieurs semaines à plusieurs mois après
le début de traitement par telbivudine.
Aussi, il est recommandé de rechercher tout signe ou symptôme de douleur, de
sensibilité ou de faiblesse musculaire inexpliquée chez les patients traités
par telbivudine. En cas de suspicion d'une neuropathie périphérique, le traitement
doit être reconsidéré et il doit être arrêté en cas de myopathie.
Référence
- Lettre d'information adressée aux professionnels de santé le 16/01/2009,
concernant la telbivudine (Sebivo®) et consultable sur le site
http://www.afssaps.fr/
Effets indésirables médicamenteux chez le sujet âgé et hospitalisations répétées
Afin de déterminer les facteurs de risque des hospitalisations répétées pour effets
indésirables médicamenteux (EIM), une étude rétrospective australienne [1] a été
réalisée entre 1980 et 2000, incluant plus de 28 500 patients âgés de plus de
60 ans et hospitalisés pour EIM. Ces patients ont été suivis sur 3 ans. Au total,
17,7 % patients ont été hospitalisés, plus d'une fois, pour EIM. Les co-morbidités
ont été enregistrées et prises en compte dans l'analyse. Il ressort que :
• Par ordre de fréquence décroissant, les facteurs de risque sont
: les métastases des tumeurs solides, les néphropathies, le diabète compliqué,
l'hépatopathie, l'insuffisance cardiaque congestive.
• Les pathologies cérébrovasculaires, alors que ces patients nécessitent
des soins continus, étaient plutôt associées à une réduction du risque d'hospitalisations
répétées pour EIM.
La prise en compte de ces facteurs peut permettre d'identifier des personnes
âgées à risque élevé d'hospitalisations pour EIM.
Référence
- Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity
and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults:
retrospective cohort study. BMJ. 2009;338:a2752
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