Qualité et santé - Cinquième partie : la Vie est « pairjective », elle ne connaît ni norme, ni expert à vie...

ARTICLE

La méthode « PDCA »

• Plan : Programmer, préparer une méthode pour résoudre un problème ou améliorer une procédure.

• Do : Faire, agir suivant le plan que l'on vient de préparer à l'étape précédente.

• Check : Vérifier, valider l'effet de la solution mise en oeuvre.

• Act : Intégrer la solution si elle a été validée par l'étape précédente.

Cette méthode est souvent illustrée par la roue de Deming (figure 1), qui matérialise l'amélioration de la qualité par la montée de la pente. Chaque cycle améliore la procédure et la cale qui empêche la roue de redescendre est le « système qualité ».

La méthode qualité PDCA est très répandue. Elle est considérée comme un modèle d'approche objective et scientifique pour résoudre les problèmes. Elle est utilisée dans les entreprises, les administrations, les hôpitaux, et pour l'évaluation des pratiques professionnelles des soignants.

Elle contient une notion fondamentale qui est celle du plan, de la procédure, de la norme de fabrication ou de comportement : il est hors de question d'agir sans réfléchir, il faut d'abord organiser, prévoir des options, des cas d'école, et définir une directive ou des « indicateurs de qualité » qui s'imposeront à tous une fois validés.

La Vie a sélectionné une méthode plus simple dans son principe et plus complexe dans sa mise en oeuvre

Le système qualitatif qui permet à la Vie de progresser s'articule sur 5 points [2] :

• Créer des agents apparentés : cellules, bactéries, immunoglobulines, êtres pluricellulaires, individus...

• Favoriser une grande diversité au sein de ces groupes, sur un mode aléatoire : recombinaisons et mutations de l'ADN, protéines ; variété des comportements et des caractères.

• Identifier les agents qui semblent résoudre des problèmes : c'est-à-dire ceux qui améliorent leur propre condition ou qui améliorent la capacité du groupe à progresser.

• Privilégier ces agents efficaces : améliorer leurs ressources, ou leur soutien par le groupe, augmenter leur nombre en intensifiant leur reproduction. Il ne s'agit en aucun cas d'une sélection de clones : la conservation de la diversité chez les agents efficaces permet d'affiner la résolution du problème lors un cycle reproductif et surtout de pouvoir continuer à évoluer dans un milieu changeant.

• Diminuer les ressources des agents qui échouent de façon répétée ou les inciter à l'autodestruction afin de pouvoir mobiliser les ressources libérées au profit des agents qui réussissent. Cette dure réalité repose sur des mécanismes variés : apoptose cellulaire, maladie, dépression, exclusion du groupe, accès restreint à la nourriture commune, baisse de libido, refus de l'accouplement par les autres membres. Diminuer ne veut pas dire supprimer, nous y reviendrons. Par le mot « agent », il faut comprendre individu mais aussi et surtout groupe d'individus : tribu, colonie, essaim, meute, horde, espèce...

Comme le rappelle Bloom [2], la compétition darwinienne concerne au moins autant les groupes que les individus. Cet aspect souvent oublié de la théorie de l'évolution permet de comprendre que des sentiments comme la compassion, la solidarité ou la générosité aient pu se développer au sein des espèces sociales : ces comportements sont utiles pour le groupe. Le darwinisme n'est pas synonyme d'une compétition sans merci entre individus, c'est le plus souvent une compétition entre groupes.

La Vie est à la fois bienveillante avec l'initiative et peu indulgente pour l'échec, sauf si ce dernier fait partie d'un processus d'apprentissage nécessaire. Elle est l'arbitre d'une compétition profondément juste : pas de conflits d'intérêts, de despotes, d'experts à vie, de normes. C'est une lutte stimulante qui permet à chaque agent seul ou regroupé en équipe de développer ses propres stratégies et de les tester. La Vie se contente d'être un arbitre impartial, de multiplier les gagnants, et de raréfier les perdants, sans jamais les faire disparaître : elle sait que le perdant d'un jour pourra être le gagnant de demain si le contexte se modifie. Elle entretient donc une savante diversité, tout en privilégiant les agents les plus performants à un moment donné, agents dont la position privilégiée est remise en cause en permanence, par exemple à chaque cycle reproductif.

La Vie entretient des « hiérarchies » dans les groupes sociaux, hiérarchies qui peuvent être très élaborées, mais labiles, remises en cause en permanence. Il n'y a pas d'académie, de « haut comité », de situation définitivement acquise. La hiérarchie n'existe que parce que le groupe la valide en permanence et les positions dominantes ne sont pas transmissibles. L'existence de ces hiérarchies, nécessaires au fonctionnement social, explique aussi pourquoi la Vie ne favorise pas la création exclusive d'élites. C'est par un savant dosage des aptitudes (et inaptitudes) que les groupes fonctionnent.

La Vie ne planifie pas, ne prépare presque rien : elle laisse l'initiative à ses agents. Cette souplesse lui permet de gérer un nombre infini de problèmes simultanément. Notre ADN ne contient pas le plan de notre intelligence mais les outils qui vont lui permettre de se développer. Pour la Vie, il est inutile d'identifier les problèmes à résoudre : les agents s'en chargent et expérimentent des solutions en temps réel. Elle ne connaît ni norme, ni « recommandation », ni procédure : elle se contente d'amplifier le succès et d'entretenir avec soin la diversité.

La Vie n'a pas retenu la méthode PDCA

• Elle implique d'avoir identifié un problème au préalable ; la prise en charge d'un problème imprévu provoque au mieux un délai important nécessaire pour sa caractérisation, au pire une panique.

• Elle est lente et incapable de s'adapter à un problème qui évolue rapidement et pour lequel les solutions planifiées sont obsolètes avant même leur mise en oeuvre.

• Elle repose sur des experts, qui peuvent se tromper, choisir de mauvaises solutions, subir des influences parasites, ignorer ou masquer le résultat d'une validation négative de leur plan, voire modifier ou interpréter les résultats des tests de validation pour corroborer leur stratégie et conforter leur position. On peut lire à ce sujet l'étonnant et peu médiatisé rapport de la DREES, montrant comment et pourquoi les « notables de la ménopause » ont continué à défendre bec et ongles l'innocuité du traitement hormonal de la ménopause contre les évidences scientifiques qui menaçaient leurs théories et leurs positions [3].

• Elle ne valorise pas les sujets qui trouvent spontanément et rapidement des solutions aux problèmes. Au contraire, elle parvient souvent à les décourager en leur imposant des procédures inadéquates qui ruinent la qualité de leur travail et leur productivité.

La Vie a choisi l'empirisme et renoncé à programmer le succès. La subjectivité y est la règle. Il serait très réducteur de penser que la sélection darwinienne fonctionne avec une règle objective unique et simple : « le meilleur individu survit et se reproduit ». C'est le plus souvent le groupe qui est l'unité évolutive [2]. Son fonctionnement interne s'appuyant sur des hiérarchies complexes et communicantes constitue un modèle de pairjectivité. Il est temps d'abandonner les notions trompeuses de subjectivité et d'objectivité : une stratégie est plus ou moins efficace, elle résout des problèmes ou permet le progrès. Son mode opératoire n'a qu'un intérêt anecdotique. Ceux qui peuvent au mieux apprécier la qualité de cette stratégie sont les pairs de l'agent effecteur.

Le fait que la Vie n'ait pas retenu la méthode PDCA devrait interpeller les partisans de l'évaluation de la qualité fondée sur l'amélioration et le respect de processus prédéfinis et non de leurs résultats effectifs.

La question qui se pose est de savoir pourquoi nous nous sommes enfermés si longtemps dans cette impasse. S'agit-il des errances du nauséabond darwinisme social, déformation des travaux de Charles Darwin, qui a toujours été étranger à l'utilisation de sa théorie pour justifier l'injustifiable ? Est-ce la quête de l'objectivité, Graal de scientifiques grisés par les succès indéniables de la méthode expérimentale ? Est-ce le refus viscéral d'un retour à la qualité externe, validant les résultats et non la méthode ? Ou est-ce tout simplement notre incapacité actuelle à mesurer équitablement cette qualité externe ?

Nous en sommes arrivés, avec l'avènement de la qualité interne, au règne de la norme et à la fin de celui du savoir-faire, forgé par des centaines de millions d'années d'évolution.

La méthode PDCA qui analyse objectivement UN problème, réunit des experts, puis tente de construire une stratégie généralisable, n'est efficace que pour résoudre des problèmes simples et ponctuels, plutôt mécaniques qu'humains.

Elle est apparue récemment dans une période de développement scientifique intense. Mais elle est incapable de résoudre les problèmes complexes qui touchent aux sciences de l'Homme, et notamment à la médecine, qui appellent une pensée complexe. De plus, dans un monde aussi mouvant que le nôtre, sa lenteur la conduit à générer des solutions périmées avant même d'être finalisées. Face à 500 millions d'années d'évolution darwinienne, la méthode PDCA n'est même pas une étape, c'est un instant dans la quête de la qualité et la recherche du progrès qui anime tout ce qui vit.

Francisco Varela, philosophe et spécialiste des sciences cognitives, fait une analyse intéressante [4] de l'échec de cette approche dans le domaine de la modélisation informatique de l'intelligence. Il explique comment la « haute église » cognitiviste, qui voulait assimiler le fonctionnement du cerveau à celui d'un ordinateur, a bloqué la recherche sur l'intelligence artificielle pendant des dizaines d'années. Ceux qui pensaient que le cerveau fonctionnait avec un code pré-écrit étaient enfermés dans une théorie sans avenir. Ce n'est qu'en introduisant un mode de fonctionnement auto-organisationnel que les sciences de la cognition ont pu de nouveau progresser. Or, le monde, et notamment le monde de la santé, fonctionne actuellement sur un modèle cognitiviste : penser, préparer, créer des procédures, puis seulement agir. Varela attribue cet échec à deux défauts rédhibitoires de la méthode PDCA :

• Elle est séquentielle, c'est-à-dire qu'elle résout les problèmes les uns après les autres. Dès que le système est compliqué et nécessite de nombreux enchaînements d'actions, le temps nécessaire à la résolution globale du problème devient excessif car il est impossible de prévoir tous les cas de figure.

• Elle est localisée : toute la réflexion est réunie au même endroit (réunion, service ministériel, direction d'entreprise) et donc peu propice à la diversité.

Lente et centralisée, la méthode PDCA n'est valable que pour améliorer des processus simples et stables dans le temps, et donc en pratique très peu de problèmes humains.

Cette critique de la méthode PDCA serait injuste si elle ne mentionnait pas un de ses aspects positifs. En l'absence de mesure de la qualité externe, conduire des agents à s'interroger sur leurs procédures et à les remettre en cause est un facteur de progrès. Nous avons eu l'occasion de mettre en oeuvre cette méthode avec un certain bénéfice lors de l'évaluation des pratiques professionnelles des médecins au début des années 2000. Malheureusement, cette approche minimaliste mais utile est souvent dévoyée et cherche à pousser l'individu à s'approprier une norme présentée comme une procédure idéale. La bonne approche en termes de qualité interne consisterait à pousser les agents dans une réflexion spontanée sur leur activité et à trouver eux-mêmes de bonnes procédures amenant au progrès, c'est-à-dire améliorant leur qualité externe. Cela supposerait que cette qualité externe soit enfin mesurée et valorisée, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui.

Les énormes systèmes que constituent l'Éducation nationale française, les hôpitaux ou la protection sociale sont bien trop complexes pour se prêter à une action réfléchie et planifiée. Ces organisations complexes ne peuvent évoluer que par une approche pairjective : identifier les succès, les valoriser, s'en servir de tête de pont pour propager d'autres succès, réduire ou supprimer ce qui ne marche pas, comme cela se passe dans de nombreux systèmes biologiques, qu'il s'agisse de la formidable capacité d'adaptation des bactéries ou de celle de notre système immunitaire, ou encore dans notre cerveau. La rapidité de la résolution du problème y est liée à un catalyseur qui est l'échange massif d'informations entre tous les acteurs.

Du « Un pour tous » au « Tous pour tous »...

C'est une des raisons pour lesquelles le réseau Internet est un élément fondamental du progrès pairjectif : il permet de passer de la communication de masse de type « un à plusieurs » (livre, radio, télévision), à une communication « plusieurs à plusieurs » (réseau pair à pair ou peer to peer).

Cette notion de liens multiples entre agents nous amène naturellement au plus bel exemple biologique de pairjectivité : notre cerveau.

Il n'est pas anodin que l'un des plus grands neurobiologistes actuels, Gerald Edelman, ait reçu le prix Nobel pour sa découverte du fonctionnement... du système immunitaire ! En effet, nos agents anti-infectieux ne sont pas programmés à la naissance, ils se développent au contact du milieu et de nos agresseurs successifs. Nos lymphocytes ne craignent pas les surprises : ils sont conçus pour y faire face.

Le fait que la théorie d'Edelman [5] soit parfois appelée darwinisme neuronal n'est pas inintéressant non plus. Edelman démontre que le cerveau n'est, à notre naissance, pas grand-chose d'autre qu'un amas de neurones reliés entre eux et structurés dans le cortex en couches (horizontales) et colonnes (verticales) : plusieurs dizaines de milliards de neurones connectés chacun avec des dizaines de milliers d'autres. La structure est en place, mais la connaissance reste à acquérir. Tout notre développement, amenant à des apprentissages et fonctions complexes et jusqu'à la conscience, résulte de la sélection des groupes et circuits identifiés par les autres comme pertinents. Chacun de ces groupes émet des informations vers les autres et en reçoit. Fondée sur la bonne vieille qualité externe, la magie de la fonction puis de la pensée se bâtit sur une sélection darwinienne des synapses couplée à un gigantesque réseau de communication.

L'objet le plus fascinant de notre univers se construit sur la base d'un empirisme pragmatique fondé sur l'évaluation mutuelle et massive de ses agents. Il n'y a aucun expert, aucun chef d'orchestre, aucune norme dans le cerveau. Ce système permet :

­ l'adaptation de chaque humain à son milieu de naissance puisqu'il s'y construit ;

­ une variété savamment entretenue et propice à une adaptation du groupe aux situations nouvelles imprévisibles (il est des crises où seuls les anxieux survivent, d'autres qui favorisent les audacieux) ;

­ une vitesse de construction exceptionnelle par résolution de multiples problèmes simultanément.

La similitude avec le système immunitaire est frappante.

Nous ne nous étendrons pas plus sur le fonctionnement darwinien et pairjectif du cerveau. Outre les ouvrages d'Edelman, le lecteur intéressé pourra lire et relire L'homme neuronal de Jean-Pierre Changeux [6] : les groupes neuronaux sont appelés « cristaux », mais la thèse est la même : pas de plan, d'architecte supérieur, mais une validation permanente du succès.

Comment ne pas être tenté de comparer ce que nous enseigne la neurobiologie moderne avec les connexions directes et potentiellement innombrables entre individus permises par internet ? Certes, le raccourci est audacieux et nous sommes loin de l'efficience du cerveau de l'animal le plus primitif, et encore plus loin de l'éveil à la conscience du réseau, thématique récurrente en science-fiction. Mais cette voie pairjective apporte un espoir considérable à ceux qui pensent que la résolution des situations humaines vastes et complexes ne peut plus résider uniquement dans un schéma traditionnel de type PDCA, certification ISO ou autres normes. Le progrès doit suivre de nouveaux chemins. La société que nous allons construire avec et pour nos enfants sera neuronale et la santé pourrait en être le premier terrain.

Références

1. Anderson RE. Just Get Out of the Way: How Government Can Help Business in Poor Countries. Washington: Cato Institute; 2004.
2. Bloom H. Le Principe de Lucifer. Tome 2 : Le cerveau global (traduction française) Paris: Le jardin des livres; 2001.
3. Sallès C. Au bénéfice du doute. Les « notables de la ménopause » face aux risques du Traitement Hormonal Substitutif. Rapport de recherche pour la MiRe DREES. Septembre 2004.
4. Varela F. Invitation aux sciences cognitives. Paris: Points-sciences; 1988.
5. Edelman GM. Biologie de la conscience (traduction française). Paris: Odile Jacob; 1992.
6. Changeux JP. L'homme neuronal. Paris: Arthème Fayard; 1983.