2009 : quelle « assurance qualité » en santé ?

ARTICLE

L'évaluation des données sur lesquelles sont fondées nos pratiques semble aujourd'hui aller de soi

Serait-ce un travers français ? Il n'a pas fallu attendre beaucoup pour dévoyer les grands principes de ces importantes prémisses. Avec les meilleures intentions du monde, on a voulu faire de ces simples guides des « recommandations opposables », ineptie totalement contraire aux principes mêmes de la médecine factuelle qui en était la source [2]. La médecine « des faits » ne se décline pas en règles intangibles. Aucune « vérité » d'aujourd'hui, si bien établie soit-elle, ne peut prétendre être celle de demain. Chaque patient est un « cas » particulier, chaque situation exceptionnelle. Aucun essai randomisé, si excellent soit-il, ne saurait donner de réponses universelles. Il faudra bien faire avec...

De grands progrès ont été faits depuis, même si les recommandations diffusées actuellement par la HAS ne sont pas exemptes de critiques. Il nous semble pourtant plus important, du point de vue éditorial qui est celui de Médecine, d'en présenter les points clés, le cas échéant les zones d'incertitude, plutôt que de porter un quelconque jugement de valeur sur ce travail qui est à chaque fois celui d'un collectif de professionnels. Il peut être intéressant de reprendre, comme nous l'avons parfois fait, quelques éléments de l'argumentaire pour mieux faire connaître les sources [3, 4]. Si l'objectif est bien, comme nous le pensons, de faire rentrer dans la pratique quotidienne une véritable culture de la qualité en santé, et non un simple respect de quelconques procédures, ce ne peut être qu'en valorisant et connaissant ces travaux. La qualité des soins ne dépend certainement pas de contraintes extérieures d'ordre réglementaire, mais de l'analyse raisonnée des faits sur lesquels elle peut être fondée.

Quant à l'évaluation des pratiques elles-mêmes, elle a été inscrite dans la loi en 2004

Pour autant, il nous semble que faire de l'évaluation des pratiques une course permanente à leur « amélioration » est à nouveau dévoyer la question :

• D'abord parce que parler d'amélioration suppose au préalable de définir un optimum dont personne n'est aujourd'hui capable de dessiner les contours. Pour les uns, il peut s'agir de maîtrise des dépenses de santé ; pour d'autres, de coordination des soins et de circulation cohérente dans un système de plus en plus complexe ; pour certains, de respect absolu des « recommandations » ; pour d'autres encore d'humanisation des soins... Il y a sans doute un mélange de tout cela, mais qui d'autre que les professionnels concernés ici et maintenant pourrait en définir les priorités, et aux dépens de qui ou de quoi ? Comment pourraient-elles être valables en tout point du territoire, et pour tout malade ? Qui pourrait leur conférer valeur universelle sans risque d'erreur ?

• Ensuite parce que poser comme objectif l'amélioration suppose une mesure, un contrôle, donc des procédures et des contrôleurs... En quoi cela peut-il faciliter la qualité au quotidien, sauf à imaginer des radars automatiques sanctionnant ­ on y revient toujours ­ les distraits, les fautifs, ou ceux pour lesquels tout simplement la priorité d'aujourd'hui n'est pas dans l'indicateur prédéfini ailleurs et à un autre moment ?

• Enfin parce que, par nature, seul le quantitatif se prête sans trop de difficultés à ce jeu, ce qui explique au demeurant pourquoi le « modèle industriel » paraît si séduisant à certains, si étroit et archaïque à d'autres. Le Plan, Do, Check, Act de l'inévitable roue de Deming n'est certes pas très compliqué à imaginer et mettre en oeuvre lorsqu'il s'agit de fabriquer un produit quelconque [6]. Il s'applique sans doute parfaitement à des actes aussi simples que la stérilisation d'un instrument chirurgical en bloc opératoire, et encore... Il devient totalement inadapté quand il s'agit de la prise en charge d'un patient dont la maladie chronique évolue depuis des années et s'est émaillée de multiples complications. Les auteurs des essais randomisés l'ont parfaitement compris en incluant dans leurs groupes comparatifs des patients hypersélectionnés et en prévoyant de nombreuses exclusions... On commence à mesurer les méfaits et aberrations d'un concept aussi simpliste décliné en T2A pour mieux cerner la qualité des soins hospitaliers ! [7]

Médecine, année 5...

Nous avons commencé cette aventure avec deux engagements : celui d'un centrage sur le soin primaire et celui d'une médecine aussi factuelle que possible. C'est-à-dire la conviction profonde qu'il ne suffit pas de proclamer, comme on le fait depuis des décennies, que la médecine générale est le « pivot » du système de santé, mais qu'il faut surtout faire en sorte que ce pivot ne soit pas la seule pièce immobile d'un système en marche, alors qu'il a justement pour vocation de guider le malade au sein d'un système de plus en plus complexe. Faut-il rappeler que la recherche de soins de qualité n'est pas une invention moderne, mais l'un des éléments essentiels du « vieux » serment d'Hippocrate ? Nous participerons sans hésitation et sans arrière-pensées à tout ce qui peut améliorer la qualité des soins délivrés aux patients ; mais aussi sans complaisance : résumer la qualité au respect formel de quelques indicateurs, ce qui est au mieux possible dans quelques cas très précis, ne représente aucun progrès réel ailleurs que dans quelques esprits comptables. De ce point de vue, toute voie « normative » dans laquelle pourrait s'engager le système de santé français nous semble dangereuse parce que réductrice. Je me permets de rappeler ici l'engagement pris dans le premier numéro de notre revue : « notre but : faciliter l'utilisation des données validées dans le contexte très pragmatique qui fait notre quotidien » [8]. C'est bien de la double analyse de ces données et de ce contexte qu'il s'agit, pas de la recherche d'un illusoire et utopique « mieux » toujours à redéfinir et espérer...

Les voeux et remerciements sont d'usage, en début d'année. Merci, et meilleurs voeux, aux lecteurs : leurs abonnements et surtout réabonnements nous assurent que la petite musique de Médecine est audible par ceux à qui elle est destinée... Nous n'échappons pas plus que toute activité humaine au à quoi ça sert ?, question si indispensable à propos de tout acte médical [9]. On peut toujours tenter de ne pas répondre, entre demi-vérités et quarts de mensonge. Mais ici, tout se résume à une seconde question : à qui ça sert ? Cette fois pas d'échappatoire possible : les seuls abonnés peuvent répondre... Médecine, combien de divisions ? Disons « autour de » 2 000 abonnés, chiffre un peu incertain en raison des décalages inévitables en fin d'abonnements. C'est beaucoup, beaucoup plus que de nombreuses autres publications médicales. C'est évidemment peu au regard du lectorat visé. Ce n'est pas suffisant pour nous assurer une autonomie complète. Le point d'équilibre financier, dans les conditions toujours artisanales que sont les nôtres, se situe entre 4 000 et 5 000 abonnés. C'est en tout cas un premier résultat qui se confirme et qu'il faut améliorer. Un « voeu » ? Évidemment que chaque abonné actuel parraine un nouveau venu... Ce serait la preuve que Médecine répond bien aux préoccupations de ses lecteurs et l'assurance que nous pouvons et devons aller plus loin.

Notre ligne éditoriale n'est sans doute pas majoritaire dans la communauté médicale : rôle central des soins primaires, médecine factuelle, partage de la décision, prise en compte de la part d'incertitude et de doute inhérente à tout acte médical. Mais pour la troisième fois consécutive, et ce depuis sa première année de parution, Médecine est inscrit au palmarès du Grand prix éditorial du Syndicat national de la presse médicale (SNPM). Ce syndicat réunit 49 éditeurs français représentant près de 250 publications destinées aux professionnels de santé, toutes disciplines confondues. Nous sommes heureux de cette reconnaissance de la qualité d'écriture et de contenu éditorial de Médecine par un jury professionnel. Les articles « primés » présentent très exactement nos conceptions de l'information médicale. Même si cette position « sur le fil » est malcommode et incertaine, nous sommes persuadés que c'est la seule qui soit scientifiquement cohérente, humainement acceptable, pour les médecins comme pour leurs patients.

Que cela soit reconnu et pris en compte devant un public très représentatif de la majorité des professionnels de santé est important : les choix de Médecine ne sont pas ceux d'un groupuscule ou d'une secte, et nous sommes heureux de contribuer à une évolution positive du système de santé... Quoi qu'il en soit, l'aventure continue.

Références

1. Matillon Y. In : Recommandations et références médicales, tome 1. Paris : ANDEM ; 1994.
2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Brian Haynes R, Scott Richardson W. Evidence based medi-cine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312:71-2.
3. Rédaction. La contraception de l'adolescente. Médecine. 2006;2:76-9.
4. Rédaction. Benzodiazépines et personnes âgées : une consommation à risque. Médecine. 2008;4:457-8.
5. Bras PL, Duhamel G. Formation médicale continue et évaluation des pratiques professionnels des médecins. Rapport IGAS. Novembre 2008.
6. HAS. Critères de qualité pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques. Juillet 2007.
7. Grimaldi A. L'arnaque de la T2A. Médecine. 2008;4:388-90.
8. Vallée JP. Après la tempête... Médecine. 2005;1:4-5.
9. Boissel JP. À quoi ça sert ? Médecine. 2008;4:436-7.

   Note :
   À l'exception notable, il est vrai, de la revue Prescrire : tout en respectant une charte d'éthique qu'ils ont signée avec les annonceurs, les éditeurs du SNPM font un large usage de la publicité pharmaceutique que refuse Prescrire.