À quoi ça sert ?

ARTICLE

10.1684/med.2008.0347

Jean-Pierre Boissel

Département de pharmacologie clinique Faculté RTh Laennec, Lyon - jpb@upcl.univ-lyon1.fr

examen complémentaire, erreur médicale, pertinence, probabilité

À quoi ça sert ?

« Monsieur le Professeur, vous êtes en train de décider une opération de pontage coronarien chez ce patient. À quoi ça sert ? »

Cette question ­ iconoclaste dans la culture de l'époque ­ fut posée en 1969 par un interne. Il y eut une réponse, même pas agacée. Elle doit s'analyser dans le contexte de ce temps : « Mon jeune ami, vous avez vu la sténose de l'interventriculaire antérieure à la coronarographie. Ce patient ne peut pas garder ça ! »

Six ans plus tôt, un externe à l'assistant de garde aux urgences : « Monsieur l'Assistant, vous me dites que nous devons garder au repos complet ce patient 30 jours parce qu'il a perdu connaissance quelques minutes à la suite d'un traumatisme crânien. À quoi ça sert ? ». Réponse : « Je ne sais pas mais c'est la règle ! »

Trente ans plus tard. Un autre externe colle dans les dossiers des malades du service de gastro-entérologie des feuilles de résultats de ionogrammes apportés par le vaguemestre du laboratoire de biologie clinique. « Sais-tu à quoi ça sert tous ces examens de biologie que l'on nous fait insérer dans les dossiers tous les matins ? » Cette question s'adresse à son voisin, un externe lui aussi, installé à un bureau contigu et absorbé par la même tâche exaltante. Réponse : « Euh... à chercher des anomalies... par exemple une hyperkaliémie, une hyponatrémie ou je ne sais quoi... »

Trois bonnes questions, trois mauvaises réponses. Ces exemples, à peu près véridiques, ne représentent qu'un infime échantillon du questionnement « à quoi ça sert » effectivement posé ou qui aurait pu l'être et pour lequel la réponse aurait certainement été aussi peu satisfaisante. Que d'examens d'imagerie ou autres paracliniques, que de prescriptions auraient été évitées si quelqu'un avait posé la question « à quoi ça sert ? » et avait analysé la réponse en termes de bénéfice très probable pour le patient.

Déjà réaliser que la réponse n'est jamais simple. Ce qui signifie que le bénéfice pour le patient n'est pas toujours, plutôt même rarement, décelable derrière l'action décidée. Alors que si la décision est justifiée, le bénéfice potentiel doit être évident et surtout solidement et facilement argumenté.

Dans aucun des trois exemples précédents nous ne sommes dans ce cas de figure :

­ Premier cas

On ne pousse pas un patient vers la table d'opération pour qu'il subisse une intervention délicate (à l'époque) ou même facile simplement pour faire disparaître une image obsédante que le Professeur interprète sur la base d'un raisonnement analogique (plomberie, hydraulique, hémodynamique) sans aucun argument factuel (à l'époque). Le raisonnement analogique dans le cadre d'une approche mécaniste du « cas » est un piège dans lequel nous tombons bien trop facilement. L'approche mécaniste ­ mode « réaliste » selon Tanenbaum [1] ­ plutôt que factuelle ou mode « empirique » favorise l'insertion de l'erreur de raisonnement par fausse analogie. Le mode réaliste privilégie la connaissance des mécanismes, et s'en sert pour décider. Le second s'intéresse aux faits, à ce qui est directement observable, aux relations entre les observations, sans trop de souci pour la compréhension des causes et des effets. L'élément clé n'est plus la cause mais la probabilité que X se produise si Y a été observé. Un pas de plus dans l'analyse et l'on retrouve l'opposition entre la pensée déterministe et la pensée probabiliste. Appliquée à la pratique médicale, la pensée déterministe se traduit par une conduite fondée sur l'interprétation, alors que la mise en pratique de la pensée probabiliste ne requiert que l'observation et la connaissance des faits et relations auxquels celle-ci peut être raccrochée. Outre la propension à l'erreur, l'approche mécaniste ne permet que difficilement de trouver une réponse fondée à la question « à quoi ça sert ? ».

Deuxième cas

La règle ou la recommandation à laquelle on se réfère doit s'appuyer sur des données factuelles probantes. Dans cette situation, personne ne trouva qui avait édicté la règle ni pourquoi, ni sur quelles bases. Et pourtant elle était en vigueur depuis plusieurs années. Une thèse de médecine a été consacrée à cette question. Aucune justification n'a pu être trouvée dans la littérature disponible à l'époque. Imaginons le coût pour la société et les inconvénients pour les patients et leurs familles de cette règle qui fut appliquée pendant des années. Combien de normes non fondées servent de guide à nos pratiques ? Ne s'appuyant pas sur des données factuelles, elles ne peuvent conduire à une réponse solide à la question « à quoi ça sert ? »

Troisième cas

La réponse, pas plus satisfaisante que les deux autres, renvoie à : 1) l'habitude, comme pour la règle des 30 jours ; 2) la démarcation entre le normal et le pathologique [2] ; 3) du calcul de probabilité assez élémentaire (voir encadré).

La confusion entre « anormal » et « pathologique » est courante. Elle illustre la regrettable pauvreté de la réflexion épistémologique en médecine. La distribution statistique de n'importe quel paramètre physiologique, physique ou biologique inclut des valeurs peu probables mais dont rien ne permet de dire qu'elles traduisent une maladie. On comprendra que le facteur de risque échappe à cette trappe de la logique quand on réalise que sa base conceptuelle repose justement sur un argument purement statistique (ce qui est oublié très souvent, en particulier quand on prétend que « faire baisser le facteur de risque est bon pour la santé »).

De l'analyse et de la synthèse de ces trois arguments, il ressort que la probabilité de « découvrir » par le bilan biologique systématique une fausse « anomalie » qui plus est sans aucune connotation pathologique est plus élevée que celle de tomber sur une maladie au stade infraclinique (voir encadré).

Leçon pour la pratique : au moment de signer l'ordonnance ou le bon d'examen, posons-nous toujours la question « à quoi ça sert ? » et analysons notre réponse :

­ Quels résultats possibles ?

­ Quelles conséquences pour ces résultats ?

­ En quoi le patient en bénéficiera ?

En amont, une recette pour que la réponse coule de source. Elle tient en deux lignes :

­ Fixer au plus tôt au cours de la consultation l'objectif thérapeutique.

­ Décider de la thérapeutique qui apportera vraisemblablement le meilleur bénéfice.

La réponse ne sera satisfaisante qu'à la condition que :

­ L'objectif thérapeutique réponde aux aspirations du patient et représente pour lui une réelle amélioration de son état ou de son avenir.

­ Le « vraisemblablement » soit l'expression des données factuelles disponibles de niveau de preuve suffisant.

­ Dans les autres cas elle sera moins satisfaisante mais parfois acceptable. Le tout est d'en avoir conscience.

Références

1. Tanebaum SJ. Knowing and acting in medical practice: The epistemological politics of outcomes research. Journal of Health Politics, Policy and Law. 1994;19:27-44.
2. Canguilhem G. Le normal et le pathologique. Paris : PUF ; 2005.