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Qu'est-ce qu'un topique ?
Un traitement topique se définit comme un traitement percutané sans effraction
de la peau. Il se différencie ainsi notamment de la mésothérapie, qui est un traitement
percutané avec effraction de la peau [3]. Laformulation de base associe un ou
plusieurs principe(s) actif(s) et un excipient jouant le rôle de vecteur du franchissement
cutané [3]. En regard de l'imperméabilité physiologique de la peau, ce franchissement
cutané dépend de multiples paramètres : caractéristiques physico-chimiques du
vecteur, coefficient de pénétration des excipients, facteurs liés au revêtement
cutané [3]. Ces derniers sont particulièrement à considérer lors de la prescription
de topiques.
En effet, l'existence d'une altération cutanée et l'épaisseur de la peau sont
des paramètres à prendre particulièrement en compte dans la population des sujets
souffrant d'arthrose, notamment s'ils sont âgés, tout comme le degré d'hydratation
de la peau. Ainsi, par exemple, l'utilisation d'un pansement occlusif majorera
l'absorption du topique en augmentant l'hydratation et la chaleur cutanée, ainsi
que le risque de pullulation bactérienne locale [3].
Spécificités des AINS topiques
Les topiques administrés en rhumatologie le sont à visée antalgique, anti-inflammatoire
ou décontracturante. Leurs indications en rhumatologie sont les tendinites, les
lésions traumatiques bénignes, les lombalgies aiguës et certaines localisations
arthrosiques. Lefait que l'arthrose soit aujourd'hui un des plus importants problèmes
de santé publique rencontrés dans le monde et une source majeure de handicap et
d'altération de la qualité de vie pour les sujets qui en souffrent, justifie que
la place des AINS topiques dans cette pathologie soit plus spécifiquement abordée.
Du point de vue pharmacologique, l'activité des AINS topiques n'a pu être précisément
établie sur le plan pharmacodynamique et pharmacocinétique. On sait qu'ils atteignent
les membranes synoviales articulaires, mais leurs concentrations locales et
leur mode d'action intrinsèque précis ne sont pas encore précisément connus
[3,4]. Leurs mécanismes d'action primaires semblent identiques à ceux des AINS
oraux (inhibition de la cyclo-oxygénase et de la synthèse des prostaglandines
pro-inflammatoires) et il semble que la peau puisse constituer un réservoir
du principe actif absorbé, le redistribuant progressivement aux tissus profonds
[5]. De fait, les concentrations retrouvées dans la peau après administration
d'AINS topiques sont relativement élevées en regard des concentrations rapportées
dans le tissu musculaire sous-jacent, où elles sont équivalentes à celles observées
après administration orale [4].
En revanche, en raison de leur faible passage systémique, ils apportent un
avantage important en terme de tolérance, notamment gastro-intestinale, avec
une réduction de l'incidence des effets indésirables généraux.
Données d'efficacité
Seuls certains AINS topiques ont bénéficié d'essais cliniques rigoureux, contrôlés,
randomisés, en double aveugle (tableau
1).
Traitement local de l'arthrose
Une première méta-analyse rigoureuse a inclus en 13 études portant sur 1 983 patients
[8], sélectionnées parmi 133 études publiées en raison de leur rigueur méthodologique
et de leur durée (4 semaines). Elles ont testé le diclofénac, l'ibuprofène, les
salicylates et le piroxicam. Globalement, ces AINS topiques sont apparus plus
efficaces que le placebo, lors des 2 premières semaines de traitement, sur la
douleur, la raideur et l'impotence fonctionnelle, avec un effet taille de 0,41.
Leur effet s'épuise et aucune différence ne subsiste à 4 semaines de traitement.
Traitement de la gonarthrose primaire
Une autre méta-analyse plus récente (2006) a colligé l'ensemble des études cliniques
randomisées contrôlées contre placebo d'une durée de plus de 4 semaines [6]. Sur
les 172 études recensées, seules 4 sont apparues méthodologiquement éligibles
pour être incluses dans l'analyse. Les auteurs ont conclu à l'efficacité antalgique
supérieure des AINS topiques sur le placebo à 4 semaines et plus de traitement,
avec un effet-taille de 0,28, en soulignant que l'efficacité peut varier selon
les produits.
Traitement de pathologies rhumatologiques douloureuses et inflammatoires dont
l'arthrose
Une toute récente méta-analyse (2008) a sélectionné 19 études randomisées en double
aveugle, contrôlées, portant sur un total de plus de 3 000 patients, comparant
le diclofénac topique à un placebo ou à un autre AINS, topique ou oral dans cette
indication [7]. La méta-analyse de ces 19 études a permis de conclure à une efficacité
antalgique et anti-inflammatoire supérieure du diclofénac topique par rapport
au placebo, avec une amélioration sur la capacité fonctionnelle et la mobilité
des patients. Cette efficacité du diclofénac topique s'est montrée équivalente
à celle des autres AINS topiques et de certains AINS oraux (diclofénac, ibuprofène,
naproxène).
Il existe toutefois, selon l'ensemble des auteurs, une importante hétérogénéité
entre les molécules, susceptible de rendre toute conclusion formelle difficile
à établir quant à l'efficacité à long terme à partir d'une méta-analyse poolée.
Dans le traitement au long cours de l'arthrose, des études devraient en effet
être conduites sur des durées de plusieurs mois et non de quelques semaines.
De plus, en regard de la physiopathologie même de la maladie arthrosique, il
est probable que l'efficacité symptomatique des AINS soit moins patente cliniquement
une fois le processus inflammatoire et algique amendé et ne soit plus aussi
notable après 2 ou 3 semaines de traitement.
Diclofénac et gonarthrose à long terme
Le diclofénac est le seul AINS topique qui a été évalué dans deux essais et possède
l'AMM dans la gonarthrose :
• Un premier essai contrôlé randomisé contre placebo portant sur
216 patients souffrant de gonarthrose primaire a comparé le diclofénac topique
à un placebo sur une durée de 6 semaines [9]. À l'issue des 6 semaines de traitement,
les sujets ayant bénéficié du traitement actif présentaient une amélioration
significativement supérieure de leurs douleurs (p = 0,003), de leur capacité
fonctionnelle (p = 0,001) et de la raideur articulaire (p = 0,002).
• Une deuxième étude contrôlée randomisée contre placebo a porté
sur 326 patients souffrant de gonarthrose primaire et a comparé le diclofénac
topique à un placebo, cette fois sur une durée de 12 semaines [10]. À l'issue
des 12 semaines de traitement, les sujets ayant bénéficié du traitement topique
actif présentaient une amélioration significativement supérieure sur tous les
paramètres étudiés : douleur (p = 0,001), capacité fonctionnelle (p = 0,002),
jugement global du patient (p = 0,003), raideur articulaire (p = 0,005), douleur
à la marche (p = 0,004).
Données de tolérance
Le profil de toxicité des AINS topiques est considéré comme très favorable avec
une incidence de survenue d'effets indésirables chez seulement 10 % à 15 % des
patients [1, 4].
Effets indésirables cutanés
Il s'agit essentiellement d'érythème ou de prurit bénins rapportés chez 2 % des
patients [3]. Les lésions peuvent toutefois présenter un caractère de gravité
et s'étendre à distance de la zone d'application, avec comme facteur favorisant
des antécédents allergiques, et comme facteurs déclenchant ou aggravants l'exposition
solaire et l'usage de pansements occlusifs.
Les effets indésirables cutanés les plus graves sont de type photosensibilisation
et sont essentiellement le fait du kétoprofène : eczéma dans 10 % des cas, apparaissant
après en moyenne 7 jours de traitement (2 à 20 jours) et sévère dans 50 % des
cas (bulles, phlyctènes, érythème polymorphe) [11].
Effets indésirables digestifs
Des effets bénins à type de nausées, douleurs abdominales ou brûlures épigastriques
sont rapportés dans 2 % à 9 % des cas versus 15 % avec les AINS oraux [3,
4]. En revanche, les effets indésirables digestifs graves (hémorragies) ne surviennent
en règle générale qu'en association avec des traitements AINS oraux [12, 13].
Effets indésirables systémiques
Leur survenue est exceptionnelle en regard du nombre de sujets traités par AINS
topiques. Néanmoins, malgré un passage systémique très faible, une toxicité des
AINS topiques est toujours possible [3]. Aussi, l'application d'AINS topiques
est contre-indiquée lors du troisième trimestre de la grossesse en raison du risque,
minime mais potentiel, de passage systémique. Ces recommandations ne font en fait
que suivre celles émises concernant les AINS oraux.
Recommandations de l'EULAR
En 2003, les experts de l'EULAR avaient sélectionné 9 études totalisant près
de 1 000 patients souffrant de gonarthrose, évaluant l'efficacité des AINS topiques
et démontrant leur efficacité significativement supérieure au placebo et équivalente
à celle des AINS oraux [1]. Le niveau de preuve était de niveau A (« Preuve
scientifique établie par des essais comparatifs randomisés de forte puissance
et analyse de décision basée sur des études bien menées ») et leur effect
size moyen (encadré 1), notamment sur la douleur articulaire, variait
de 0,18 à 0,63 (moyenne 0,41) ce qui est très honorable par rapport à ceux des
AINS oraux ou du paracétamol dans la gonarthrose [1, 14].
Encadré 1.
Rappel sur l'effet taille ou effect size [15] |
L'effect size ou « taille d'effet » est un indice statistique
mesurant l'amplitude d'un effet thérapeutique, indépendamment de la taille
des échantillons analysés.
Une taille d'effet de l'ordre de 0,2 traduit une faible différence d'efficacité
entre deux produits (actifs ou placebo).
La différence est modérée mais cliniquement perceptible si elle est égale
à 0,5.
La différence entre les produits est cliniquement substantielle et manifeste
quand la taille d'effet est > 0,8. |
Cette efficacité scientifiquement démontrée et la sécurité d'emploi des AINS
topiques ont conduit les sociétés savantes telles l'EULAR à inscrire les AINS
topiques dans leurs recommandations thérapeutiques pour le traitement de l'arthrose
des genoux et des doigts, notamment chez les sujets mal tolérants aux AINS oraux
: les topiques (AINS, capsaïne) ont une efficacité clinique et peu d'effets
nocifs (recommandation no 5) [1, 2].
En 2006, à la suite d'un même travail méthodologique, l'EULAR a précisé la
place des AINS topiques dans le traitement de la deuxième localisation de l'arthrose
par ordre de fréquence, l'arthrose digitale : les traitements locaux doivent
être préférés aux traitements systémiques, en particulier dans les douleurs
minimes à modérées et lorsque peu d'articulations sont impliquées. Les topiques
anti-inflammatoires et la capsaïne sont des traitements efficaces et bien tolérés
dans l'arthrose digitale » (recommandation no 6) [2].
Même si des études cliniques semblent encore nécessaires pour évaluer précisément
leur efficacité à long terme, il serait dommage de se priver des AINS topiques
dans le traitement de l'arthrose : ils présentent l'avantage d'être efficaces
et sûrs d'emploi, de faible coût, en règle très bien acceptés par les patients,
d'autant plus lorsqu'ils sont d'application aisée, de consistance et d'aspect
acceptables, et qu'ils ne persistent pas sur la peau.
Références
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En résumé : AINS topiques |
Longtemps prescrits de façon empirique, les AINS topiques ont désormais
des indications validées et reconnues dans l'arthrose.
Associant une efficacité anti-inflammatoire et antalgique démontrée
à une amélioration notable de la tolérance de leur principe actif, les
AINS topiques apparaissent aujourd'hui comme un traitement non plus d'appoint
mais de premier plan de l'arthrose dans certaines localisations superficielles
(doigts, genoux) dans des formes d'intensité légère à modérée.
Dans le contexte de chronicité de la maladie arthrosique, ils peuvent
ainsi apparaître comme un traitement efficace de choix permettant de réduire
notablement le risque de survenue d'effets indésirables des AINS et comme
une modalité d'autogestion au quotidien de leur maladie chez des patients
fréquemment confrontés à des poussées inflammatoires et douloureuses.
Il importe néanmoins, en regard de leur facilité d'utilisation en automédication,
de ne pas oublier qu'il s'agit de médicaments actifs, non totalement exempts
de risques iatrogènes, nécessitant une éducation thérapeutique minimale
à leur utilisation et un suivi médical du traitement. |
Topiques AINS
Sur nos 8 indicateurs : (tableau)
Les « plus » :
• Efficacité démontrée et peu de risques d'effets secondaires :
choix de première intention dans le traitement de l'arthrose des doigts ou de
la gonarthrose des sujets âgés, fréquemment concernés par la maladie arthrosique
et présentant de multiples risques iatrogéniques du fait de leurs antécédents
ou d'une polymédication. [16].
• Cela permet de déléguer à un patient l'autogestion au quotidien
des épisodes algiques modérés de sa maladie sans recours systématique à un avis
médical.
Les « moins » :
• Ne pas oublier qu'il s'agit de médicaments actifs, non totalement
exempts de risques iatrogènes, nécessitant une éducation thérapeutique minimale
à leur utilisation (fréquence et modalités d'application) notamment en regard
des variations physiologiques et pathologiques de la perméabilité du revêtement
cutané.
En pratique :
L'ibuprofène, le kétoprofène et le diclofénac topiques ont l'AMM arthrose
des doigts.
Le diclofénac est le seul AINS topique ayant l'AMM gonarthrose.
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