ARTICLE
Pour maintenir un haut niveau de qualité de leur pratique, les médecins doivent
constamment mettre à jour leurs connaissances. Le champ d'action des médecins
généralistes est large : plus de 500 sujets cliniques différents par an [1].
Ainsi, au cours de leur pratique, ils sont amenés à se poser de nombreuses questions
auxquelles ils ne trouvent pas forcément de réponse dans leur « bagage » de
connaissances [2]. Ils doivent le compléter à partir de sources traditionnelles
comme les revues et livres mais aussi des médias plus modernes comme les sites
accessibles sur Internet. Cependant, toutes ces informations sont hétérogènes
en termes de niveau de preuve et de pertinence par rapport aux besoins [3, 4].
Les travaux sur ce sujet ont été effectués sur des populations médicales non
françaises, en dehors de quelques exceptions [5, 6]. Les différences de mentalité
ou de formation entre les pays peuvent être source de différences de comportement.
L'objet de cette enquête était donc d'évaluer, dans le contexte français, comment
les généralistes recherchent l'information dont ils ont besoin pour leur pratique
habituelle.
Matériel et méthode
Il s'est agi d'une étude quantitative transversale déclarative. Les opinions des
praticiens ont été recueillies au moyen d'un questionnaire, appliqué une fois.
Les questions, fermées pour la plupart, étaient générales. Elles ne concernaient
ni un patient ni une situation particulière. Les questionnaires ont été adressés
aux médecins généralistes inscrits sur les listes de l'Unaformec Rhône-Alpes.
Le questionnaire comprenait 3 parties :
• Les caractéristiques du praticien, son mode d'exercice, son environnement
informatique.
• Ses besoins d'information : nombre et domaine des questions que
se pose le médecin lors de sa pratique et auxquelles il ne trouve pas de réponse
immédiate à l'aide de son bagage de connaissances du moment ; nombre et domaine
des questions qui restent sans réponse du fait d'un échec des recherches.
• Ressources utilisées : un large éventail était proposé, puis les
médias utilisés pour atteindre ces sources, les critères utilisés pour les sélectionner,
les écueils rencontrés, les attentes pour un meilleur accès à l'information,
l'investissement financier éventuellement envisagé pour disposer de meilleurs
outils.
L'étude a été effectuée sur la période du 15 mars au 15 mai 2008. Le questionnaire
a été installé sur un site web. 539 généralistes ont été sollicités, par courriel,
pour répondre au questionnaire en se connectant sur le site. Ces médecins constituaient
un échantillon aléatoire au 1/10 des généralistes pour lesquels l'Unaformec-RA
possédait une adresse électronique. Parallèlement, 270 médecins, tirés aléatoirement
dans le restant de la liste Unaformec-RA, ont reçu, par voie postale, un questionnaire
imprimé. Ce groupe a été constitué pour éviter une sélection de seuls médecins
utilisant habituellement l'informatique.
L'analyse des données collectées a consisté en des statistiques descriptives
et des comparaisons de sous-groupes effectuées à l'aide d'un test t de Student
pour les variables quantitatives et d'un test de Ki 2 pour les variables qualitatives.
Les intervalles de confiance à 95 % ont été calculés.
Résultats
137 questionnaires ont été retournés ce qui représente 17 % des sollicitations.
79 (57,7 %) réponses ont été faites sur le site web et 58 (42,3 %) par retour
de courrier ou par fax. Cela représente 14,7 % des médecins interrogés par courriel
et 21,5 % des envois par courrier.
L'âge moyen des médecins ayant répondu est de 49,08 ans (écart type : 6,21
ans). Le plus jeune a 30 ans et le plus âgé 64. Il y a 51 femmes (37,2 %) et
86 hommes (62,8 %). La médiane de l'année d'installation est 1987 pour des extrêmes
à 1974 et 2008. 119 médecins déclarent pratiquer la médecine générale. 59 médecins
exercent seul (43,1 %) contre 71 (51,8 %) en association. 24 médecins sont installés
en milieu rural (17,5 %), 42 en semi-rural (30,7 %) et 56 (40,9 %) en urbain.
Ce renseignement n'était pas porté dans 15 questionnaires (10,9 %). Enfin, la
grande majorité exerce en cabinet (126 soit 92,0 %). Le nombre moyen de patients
vus par semaine par un médecin est de 99,6. Les extrêmes sont 30 et 200 patients
par semaine. Les femmes ont une activité moins intense : 87,5 patients par semaine
en moyenne (écart-type = 31,49) contre 105,6 pour les hommes (écart-type = 36,48)
(p = 0,006). Les médecins sont quasiment tous informatisés avec accès à internet.
Seul 1 médecin déclare n'avoir d'accès à ce média ni sur son lieu de travail
ni à son domicile.
En moyenne, les médecins se posent quotidiennement 2,5 questions sans réponse
immédiate de par leurs connaissances propres. Cela correspond à 1 question pour
8 patients vus. Il n'y a pas de différence entre les sexes. Les questions concernant
le diagnostic sont, en nombre, assez proches de celles concernant la thérapeutique.
83,2 % des médecins mettent le diagnostic au 1er ou 2e
rang de leurs interrogations. La thérapeutique, médicamenteuse ou non, est le
sujet de 88,3 % des questions sans réponse immédiate (figure
1).
En moyenne, 25 % des questions ne trouvent pas de réponse soit par abandon
de la recherche soit par échec de cette dernière. Deux tiers des médecins déclarent
toutefois ne pas trouver de réponse dans moins de 21 % des cas. Les problèmes
diagnostiques sont les plus fréquents à ne pas avoir reçu de réponse après recherche
(classé 1er par 69 médecins soit 50,3 %) (figure
2). Par contre, les questions concernant les thérapeutiques médicamenteuses
ou non trouvent plus facilement une réponse avec les outils utilisés car elles
restent insatisfaites seulement pour 44 (32,1 %) des médecins (p < 0,001).
Les médecins interrogés n'utilisent que peu les sources primaires d'information
(tableau 1). Ils semblent préférer
les revues généralistes et les livres ainsi que les confrères, qu'ils soient
spécialistes ou généralistes comme eux. Enfin, ils comptent sur la FMC pour
apporter des réponses à leurs questions.
Les réponses aux questions concernant les médias utilisés et la démarche employée
pour accéder à l'information sont regroupées dans le tableau
2.
La somme moyenne que sont prêts à payer les médecins pour accéder à l'information
à tout moment est de 75 e (extrêmes proposés dans le questionnaire : 0 à 1 000
e par an).
L'étude des sous-groupes ne met en évidence que trois divergences : les praticiens
les plus jeunes utilisent plus volontiers les manuels mais aussi Medline (âge
moyen des réponses positives significativement inférieur à celui des réponses
négatives) ; les femmes font appel plus fréquemment au spécialiste et utilisent
plus facilement des recommandations (89,8 % contre 76 % pour les hommes) ; les
généralistes installés en milieu semi-rural recourent plus au spécialiste comparés
à leurs collègues ruraux ou urbains.
Discussion
Ce travail souffre de deux limites propres à ce type d'enquête. D'abord le taux
de réponse (16,9 %) n'atteint pas les résultats obtenus pour des études analogues
[7, 8]. La faiblesse des moyens de contact peut expliquer ce résultat. Le choix
d'un questionnaire anonyme ne permettait pas d'identifier les médecins ayant répondu
et donc de solliciter à nouveau les autres sans gêner les premiers. Joint à la
sélection que constituent l'adhésion à une association de FMC et l'adhésion de
l'association à l'Unaformec-RA, il est clair que les résultats présentés dans
cet article ne sont pas représentatifs. Ensuite, on sait que le déclaratif n'est
pas l'expression sans biais de la réalité décisionnelle [9]. Néanmoins, ce travail
confirmant des observations antérieures peut être considéré comme utile dans ses
apports nouveaux.
L'évolution de la technique et des mentalités se traduit par une forte informatisation
des médecins avec un accès à Internet pour une utilisation professionnelle
chez près de 9 praticiens sur 10. Il s'agit d'un progrès important par rapport
à la fin des années 90 où des taux inférieurs à 50 % étaient observés [7].
Rapporté à l'activité, le nombre de questions que se posent les médecins
au cours de leurs consultations est de 1 pour 8 patients vus. Les taux de
questionnement retrouvés dans la littérature varient de 1 question pour 15 patients
jusqu'à 5,7 questions par patient [10, 11]. La méthode d'identification des
besoins est le critère prédominant de ces différences [11]. Le mode déclaratif
que nous avons adopté aboutit à l'expression estimée des besoins perçus du médecin.
Il élude ainsi tout ce dont le médecin n'a pas ou plus conscience. Les questionnements
de médecins à l'issue de chaque consultation font apparaître des besoins plus
importants que ce qu'admettent les praticiens lors des enquêtes bâties comme
la nôtre. Les observations des médecins pendant leur pratique suggèrent que
ces besoins sont encore supérieurs [12]. Les besoins méconnus seraient encore
plus nombreux [13].
Les interrogations concernant la démarche diagnostique sont aussi fréquentes,
parmi les préoccupations des médecins étudiés, que celles concernant la thérapeutique
en général. Il est décrit depuis longtemps que les 3 principales questions du
généraliste sont « quel est le médicament de choix dans la situation x ? »,
« quelle est la cause du symptôme x ? » et « quel examen est indiqué dans la
situation x ? » [14].
La proportion moyenne de questions restant définitivement sans réponse est
de 25 %. Malgré les progrès de l'accès à l'information, ce taux ne varie
pas d'une manière marquée depuis plus d'une décennie puisque des taux de non-réponses
à 21 % à 30 % étaient observés dans les années 95-97 [11, 15]. Les problèmes
diagnostiques restent en tête des difficultés jamais résolues. L'accès facile
à des outils concernant les médicaments est illustré par la plus faible proportion
d'échecs des recherches par rapport aux thérapeutiques non médicamenteuses qui
deviennent, au final, la deuxième source de difficultés.
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