Qualité et santé - Première partie : qualité des moyens ou qualité des résultats ?

ARTICLE

Que la stratégie soit belle est une chose, mais n'oubliez pas de regarder le résultat.
Winston Churchill

De l'obligation de résultat à l'obligation de moyens

• 1792-1750 av. J.-C. : « Si un médecin opère un homme pour blessure grave avec une lancette de bronze et cause la mort de l'homme ou s'il ouvre un abcès à l'oeil d'un homme avec une lancette de bronze et détruit l'oeil de l'homme, il aura les doigts coupés » (Article 218 du Code d'Hammourabi).

• 1980 : « Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices/risques à chaque étape du processus de soins » (Avedis Donabédian).

• 1990 : La qualité des soins peut être définie comme la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d'augmenter la probabilité d'atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment (Institute of Medicine).

• 2000 : La qualité est l'aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences (ISO 9000).

L'évolution de la notion de qualité est frappante :

• La première définition résume grossièrement (et brutalement...) le concept de qualité médicale tel qu'il a prévalu pendant des millénaires : seul le résultat du soin sur le patient est pris en compte.

• La deuxième introduit conjointement la notion de rapport bénéfices/risques. Avec cette notion statistique, le pluriel apparaît aussi bien pour le soin que pour le patient dont la singularité s'estompe.

• La troisième définition se déconnecte du résultat : c'est la méthode, le processus qui sont importants, il devient possible d'associer des soins de qualité à un échec thérapeutique pourvu que la probabilité de succès ait été élevée a priori. C'est l'obligation de moyens qui prime et prodiguer des soins « appropriés » devient le principal critère de qualité. Le malade peut mourir pourvu qu'il ait été « bien soigné ». Enfin, la définition n'est plus centrée sur l'individu, elle parle désormais de « populations ».

• La dernière élude totalement la notion de résultat. C'est « l'exigence » qui compte désormais. Exigence du malade ou exigence de la norme ? La réponse a été apportée par la mise en pratique de la certification ISO : le malade (ou patient, ou client) est réputé avoir une forte probabilité d'être satisfait si les exigences de qualité du processus sont remplies. L'évaluation ne fait plus intervenir le destinataire du « service soin ».

En vingt ans, la notion de qualité a glissé de l'obligation de résultat vers celle de moyens, de l'appréciation extrinsèque du soin par le patient à l'analyse intrinsèque du mode opératoire au regard d'une norme. La qualité d'une action de soin est désormais déconnectée de son résultat. Dans le même temps, l'introduction de notions statistiques conduit la qualité à s'éloigner de l'individu pour s'intéresser aux populations. La diversité des souffrants et des approches thérapeutiques est niée par la normalisation du soin.

La Qualité devenant une entité autonome a envahi le champ professionnel et notamment sanitairedémarche qualité, groupes qualité, accréditations et certifications sont omniprésents, s'accompagnant de représentants qualité, médecins habilités [2] et autres qualiticiens. Mais la démarche qualité en santé n'est pas simple à appliquer et ne génère pas l'enthousiasme des soignants [3].

La notion de progrès médical, omniprésente pendant les trente glorieuses, a subi un recul concomitant de l'irruption de la qualité dans le champ sanitaire.

Ce déplacement du progrès vers la qualité n'est pas anodin. Le progrès est palpable, visible par le public. C'est une notion concrète proche de celle du résultat. Si les octogénaires sont si friands de médicaments, c'est en partie parce qu'ils ont vu disparaître la polio et la diphtérie, guérir la tuberculose et les pneumonies. Ce progrès médical était d'une telle évidence depuis la dernière guerre mondiale que la notion de qualité n'avait pas de sens. Le prix de la santé paraissait justifié par ses progrès et l'augmentation de son coût accompagnait celle du niveau de vie des populations.

Malheureusement, le coût de la santé croît plus vite que le PIB, aboutissant à des prélèvements sociaux préoccupants qui conduisent désormais à s'interroger sur le rapport coût/efficacité des soins et donc à souhaiter évaluer leur qualité (figure 1) [4]. Tout récemment, la Haute Autorité de santé s'est investie officiellement dans l'évaluation médico-économique. Ses commissions vont désormais étudier le rapport coût/bénéfices des médicaments et stratégies thérapeutiques [5].

Les médecins se sont longtemps plaints de la dictature de la salle d'attente, dont la fréquentation était censée servir de baromètre à leur qualité. Ils sont désormais soumis à la dictature de la norme : peu importe le résultat final de leurs soins et le bien-être du patient. Il faut désormais passer sous les fourches caudines de la « recommandation » érigée en recette de soin obligatoire et rédigée par des experts non exempts de conflits d'intérêts ni synonyme de qualité, loin s'en faut [6]. Cet aspect sera développé dans le troisième article de cette série.

Ont-ils gagné au change ? Les patients en tirent-ils un bénéfice ? Rien n'est moins sûr et des voix s'élèvent de tous côtés [3, 7, 8] contre cette réduction de l'art médical à son plus petit dénominateur commun. Censée gommer les différences, la norme aboutit en fait à scléroser la part humaniste du soin et la richesse que constitue la variété des approches, tout en créant une fausse sécurité.

Il est d'ailleurs frappant de voir les partisans de la normalisation du soin se référer à l'EBM, « Evidence Based Medicine » habituellement traduite (mal) en français par « Médecine fondée sur des preuves ». Les « inventeurs » de l'EBM déclaraient dans leur article fondateur leur opposition ferme à la transformation de l'EBM en « livre de recettes de cuisine médicales » [9], prémonition qui se révèle tristement d'actualité.

Qualité interne et qualité externe

La qualité externe correspond à l'amélioration du sort des patients, individuellement ou en tant que groupe. C'est la qualité fondée sur des critères extérieurs au soin lui-même. Il s'agit de fournir des services conformes aux attentes des patients. Ce type de démarche passe ainsi par une nécessaire écoute des patients mais doit permettre également de prendre en compte des besoins implicites, non exprimés par les bénéficiaires.

La qualité interne correspond à l'amélioration du fonctionnement interne de la structure de soins. L'objet de la qualité interne est de mettre en oeuvre des moyens permettant de décrire au mieux l'organisation, de repérer et de limiter les dysfonctionnements et de soigner au meilleur coût. Les bénéficiaires de la qualité interne sont la direction et les personnels de la structure, ainsi que ses financeurs. Le destinataire final du soin, le patient, est le plus souvent exclu de la démarche. Il existe certes des questionnaires de satisfaction, mais leur prise en compte (en France) dans la modification des processus ou la valorisation de ses agents est modeste ou inexistante.

L'imposition d'une évaluation qualitative fondée sur le respect de la norme est en grande partie imputable aux médecins. S'appuyant sur un siècle de progrès médical continu, ceux-ci ont toujours refusé toute forme d'évaluation de la qualité externe, c'est-à-dire de leur activité personnelle. Les financeurs, confrontés à des déficits sociaux croissants, ont donc investi le champ de la qualité interne et tentent actuellement de l'imposer comme principal mécanisme de régulation des dépenses [5]. Nous sommes désormais arrivés à une évaluation de la qualité exclusivement interne, ce qui constitue un véritable piège dans lequel notre système de santé s'enferme progressivement. Le système sanitaire n'est bien sûr par le seul concerné par cette dérive, mais nous resterons volontairement centrés sur le monde de la santé. Une psychologue travaillant dans le cadre de la formation professionnelle décrit ainsi très bien son aliénation progressive sous l'effet d'une démarche qualité interne envahissante [10].

La médecine est un art autant qu'une science. Supprimer l'évaluation de la qualité externe au prétexte de sa subjectivité est une erreur. Cette erreur est issue d'une démarche scientifique ayant dépassé son objectif, tel le balancier dépassant son point d'équilibre. Exclu des processus décisionnels, le patient est également exclu de la mesure de la qualité, à l'exception notable de la loi de 2002 dont le nom est significatif : « Loi n^o 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé » [11]. Le ton était donné, ce sont les actes qui ont manqué.

Les redoutables effets latéraux de la mesure interne de la qualité

• Les meilleurs soignants sont incités à abandonner leurs processus de qualité personnels pour respecter une norme qui dégrade leurs soins. De plus, ils vivent cette injonction comme profondément injuste et se découragent. Leur productivité diminue d'autant.

• Certains soignants médiocres apprennent à respecter la norme pour recevoir les ressources financières associées au « parcours vertueux ». L'application de la norme n'est alors plus motivée par la recherche de la qualité et peut dissimuler une altération du soin. Ces acteurs de non-qualité parviennent à capter massivement les ressources par une intelligence dédiée à l'application de la norme et non à l'amélioration de la santé.

• Une part croissante des ressources de la structure de soin est monopolisée par les processus de mesure de la qualité interne. Ce détournement aboutit à une détérioration de la productivité globale de la structure de soin. La productivité est pourtant un élément réputé important de cette qualité interne. Ainsi, l'hôpital public croule sous les frais liés aux personnels administratifs, notamment ceux destinés à optimiser la dépense. Le temps croissant que les soignants doivent passer à gérer directement ou indirectement la mesure de la qualité est consommé au détriment de l'activité princeps de soin [8].

La qualité des soins ne peut donc progresser à partir de la seule évaluation de la qualité interne. Cette évaluation aboutit à une baisse de la qualité globale et de la diversité des approches. La qualité interne exclusive réduit l'humain à un organisme standardisé en s'intéressant à des populations et nie la singularité de l'individu. Elle diminue la productivité des soignants et donc l'accès aux soins. Elle renchérit la santé par les frais administratifs qu'elle génère, affaiblissant les systèmes de santé fondés sur la solidarité qu'elle était censée préserver.

Déclaration d'intérêt : Dominique Dupagne est médecin généraliste exerçant à Paris, créateur du site atoute.org, enseignant en médecine générale à Paris VI, consultant dans l'édition médicale (Vidal^®), membre du Formindep.

Conflits d'intérêts financiers sur ce thème : néant.

Références

1. ENA Promotion 2002-2004. Séminaire « Les politiques de santé ». Groupe n^o6 : Evaluation et qualité en santé.
2. HAS. Mission des médecins habilités. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/missions_mh_epp_dcsn5_2006_10_09__14_17_15_984.pdf.
3. Anonyme. Antiguide des bonnes pratiques. Téléchargeable sur http://ritaline.neufblog.com.
4. DREES. Cinquante-cinq années de dépenses de santé. Une rétropolation de 1950 à 2005. Études et résultats. 2007:572.
5. HAS. Quelle place pour l'économie dans l'évaluation médicale ? La lettre d'information de la Haute Autorité de santé. Numéro spécial ­ juillet/août 2008:6.
6. Masquelier P. Application de la loi sur la transparence de l'information médicale : déclarer ses liens d'intérêts en pratique. Présentation du Formindep sur les conflits d'intérêts en santé, deuxièmes Rencontres de la revue Prescrire, le 31 mai 2008 à Rennes. Disponible sur http://formindep.org/spip.php?article174.
7. Grimaldi A, Timsit J. Une « contre-réforme », au nom de l'égalité des citoyens. Hôpital entreprise contre hôpital public. Le Monde diplomatique (septembre 2006). Sur http://www.monde-diplomatique.fr/2006/09/GRIMALDI/13925.
8. Grimaldi A, Papo T, Vernant JPO. Traitement de choc pour tuer l'hôpital public. Le Monde diplomatique. Février 2008.
9. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Brian Haynes R, Scott Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312:71-2.
10. Roelens N. Intoxication productiviste et déshumanisation des rapports humains : une psychologue du travail analyse les causes de son épuisement professionnel. Travailler. 2000 ;4 :93-122. Sur http://www.cnam.fr/psychanalyse/recherche/revue/texteroelens4.pdf.
11. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Sur http://droit.org/jo/20020305/MESX0100092L.html.

Nots :

1. Cet aspect devenait nécessaire pour des raisons juridiques : l'apparition de procès en responsabilité médicale nécessitait de pouvoir définir la notion de faute. La faute devient l'aboutissement d'un processus (un moyen) qui n'assurait pas a priori de bonne chances de guérison au patient : l'insuffisance de moyens mis en oeuvre pour le soigner.
2. À l'exception notable de la chirurgie esthétique, qui n'est pas considérée comme un soin.
3. L'amélioration de l'espérance de vie depuis un siècle est bien sûr multifactorielle et ne se résume pas au progrès médical. Nous considérerons comme acquise l'importance des progrès de l'hygiène publique, de la nutrition ou de la conservation des aliments, pour centrer notre étude sur la qualité des soins.
4. Médecins formés par la Haute Autorité de santé pour accompagner leurs confrères dans une démarche d'auto-évaluation. L'auteur a fait partie de ce corps de « qualiticiens de la médecine libérale ». L'humilité de la démarche (auto-évaluation non contraignante) et du titre l'avaient convaincu de tenter l'aventure. Cette approche individuelle et confraternelle est en cours d'abandon par les autorités sanitaires au profit de procédures plus contraignantes.
5. Il s'agit des recommandations de bonnes pratiques de soin éditées par la haute autorité de santé. Ces recommandations sont utilisées par les assureurs pour valider les stratégies de soin et passent donc du statut de recommandation à celui d'obligation.
6. A. Grimaldi s'élève contre le système de la « T2A », gestion hospitalière économique inadaptée et contraire à l'éthique autant que délétère pour le soin.