ARTICLE
| Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales
publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant.
Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation
des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par
le comité de rédaction. |
Il existe peut-être sur ce sujet un malentendu profond entre patients et médecins.
Certains facteurs du risque d'obésité sont de mieux en mieux connus (déséquilibres
alimentaires, sédentarité). Mais quelle est leur importance relative ? Quels
sont les autres facteurs en cause ? Quelles sont les représentations en jeu,
à la fois côté patient et côté médecin, dans une pathologie qui va les engager
l'un et l'autre dans un long parcours commun ? Dans une récente étude qualitative
française [2], les personnes en surcharge pondérale n'étaient pas nécessairement
demandeurs de soins. Elles privilégiaient les facteurs liés à la qualité de
la vie immédiate : le principe de plaisir associé à l'alimentation, la réaction
souvent « différée » en l'absence d'effet négatif perceptible sur la santé,
le souhait d'un soutien psychologique et d'une aide technique de la part du
médecin lorsqu'ils souhaitent réagir. À l'inverse, les médecins généralistes
privilégiaient des critères plus quantitatifs : le poids, les risques à venir
; ce qui s'ajoutait à des représentations sur le « manque de volonté » de la
part du patient, un sentiment d'impuissance... Les uns opposaient surpoids et
obésité, les autres assimilaient constamment les deux situations. On peut alors
comprendre les difficultés rencontrées par les patients et les médecins aux
différentes étapes de la prise en charge du surpoids.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 3 publications
de Bibliomed : 512 du 11 septembre 2008, 513 du 18 septembre 2008.
Obésité : médicaments utiles ou dangereux ?
La situation du prescripteur n'a pas changé en 2008 par rapport aux années précédentes
: « toutes les études sur les médicaments utilisés dans l'obésité ont comme
limites le taux important de sorties d'essais et le manque de données de morbi-mortalité
à long terme » [3]. L'ensemble des anorexigènes amphétaminiques a été retiré
du marché du fait d'effets secondaires sévères et/ou manque d'efficacité [4].
Les hormones thyroïdiennes, diurétiques, laxatifs, préparations magistrales y
compris homéopathiques contenant du tiratricol, de l'éphédrine ou des plantes
du genre Ephédra ont fait l'objet de mises en garde et interdictions [5, 6] en
raison d'effets indésirables souvent graves. Trois médicaments restent aujourd'hui
envisageables : la sibutramine, l'orlistat et le rimonabant, comme « adjuvants
» à la prise en charge hygiéno-diététique et avec la plus extrême prudence compte
tenu des effets secondaires possibles [7, 8].
Questions préalables
La sibutramine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline,
l'orlistat des lipases gastro-intestinales, le rimonabant des récepteurs endocannabinoïdes.
Ces médicaments ont une AMM européenne (EMEA) commune : prise en charge de l'obésité
(IMC au moins à 30), ou des surcharges pondérales (IMC 27 à 30) en cas de comorbidité
(exemples : HTA, diabète de type 2, apnées du sommeil), en association à un programme
d'amaigrissement. Aux USA, la FDA a refusé l'AMM du rimonabant. L'EMEA a par ailleurs
suggéré comme critère d'efficacité pour les médicaments de l'obésité une perte
de poids de 10 % par rapport au placebo, estimant qu'il ne peut y avoir d'effets
favorables sur le risque cardiovasculaire au dessous. Aucun des 3 médicaments
ne le permet sans mesures d'accompagnement [3].
Données d'efficacité
Les 3 médicaments ont fait l'objet d'essais contrôlés durant de 1 à 4 ans : 16
pour l'orlistat (10 631 patients), 10 pour la sibutramine (2 623 patients), 4
pour le rimonabant (6 635 patients) [7]. Par rapport au placebo, les 3 médicaments
entraînaient une réduction supplémentaire du poids < 5 kg. Les patients sous médicament
actif étaient significativement plus nombreux à avoir atteint une réduction de
5 et 10 % du poids initial que sous placebo. Le fort taux de sorties prématurées
d'études (30 à 40 %) était la grande limite de ces essais. Surtout, aucune donnée
ne montrait une réduction du risque cardiovasculaire ou de décès associée au modeste
bénéfice sur le poids [7].
Principaux effets indésirables
Ceux de l'orlistat sont digestifs : stéatorrhée et urgence fécale : 15 % à 30
% des patients versus 2 à 7 % avec le placebo ; incontinence fécale chez
7 % des patients. Ces effets, majorés en cas de repas riche en graisse, peuvent
provoquer l'échec de la contraception orale.
Ceux de la sibutramine sont cardiovasculaires : augmentation de la pression
artérielle et tachycardie [7]. Elle est contre-indiquée chez les coronariens,
vasculaires, hypertendus non contrôlés...
Ceux du rimonabant sont psychiatriques : selon les méta-analyses du Lancet
et de la FDA [in 8], il y a eu sous rimonabant 2 fois plus d'effets psychiatriques
sévères anxiété et dépression, aux implications cliniques substantielles,
« suicidalité » que sous placebo.
Conclusions de la commission de transparence
Pour l'orlistat, il n'est pas attendu d'intérêt de santé publique (SMR insuffisant,
ASMR sans objet de ce fait) [9] ; coût journalier : 3 e (pas de prise en charge
SS).
La prescription initiale de la sibutramine est réservée (endocrinologues, cardiologues
et médecins internistes), pour une durée maximum d'utilisation de 1 an [10]
; coût journalier : 4 e (il n'y a pas de prise en charge par l'assurance-maladie).
Le rimonabant a le statut de médicament d'exception. Son coût journalier est
de 2,50 e. Il est pris en charge à 35 %, malgré un SMR modéré et une ASMR mineure,
chez les seuls patients obèses (IMC > 30) et diabétiques de type 2 insuffisamment
contrôlés par leur traitement (HbA1C entre 6,5 et 10 %).
Que retenir pour notre pratique ?
La prise en charge de l'obésité va bien au-delà de la seule perte
de poids. Elle inclut la réduction des risques sanitaires et
une amélioration de la qualité de vie. Une perte de poids modeste (5 à
10 % du poids de départ) est efficace de ce point de vue, et suppose d'abord
des modifications comportementales concernant l'alimentation et l'activité
physique.
Une éventuelle proposition médicamenteuse ne se conçoit qu'accompagnée
d'une information complète sur le bénéfice modeste à
en attendre, les effets secondaires possibles, le manque de données à
long terme. On ne peut que souligner qu'il est sans doute fâcheux de soumettre
ces patients fragiles à des risques quelconques dans de telles conditions.
Le « principe de précaution » paraît ici devoir s'appliquer sans réserve.
L'approche du patient obèse ne peut être stéréotypée :
visant des modifications comportementales dans la durée, elle suppose
un suivi et une éducation continus, afin d'éviter les reprises de poids,
réduire les facteurs de risque et traiter les comorbidités à venir. |
Que peut apporter la chirurgie ?
La chirurgie « bariatrique » de l'obésité, par voie directe ou laparoscopique,
est de plus en plus utilisée [11]. Ce peut être une chirurgie de réduction gastrique
simple : anneau de gastroplastie ajustable (AGA) ou gastroplastie verticale calibrée
(GVC), les deux techniques les plus utilisées en France. Elle est fréquemment
associée aux USA à un court-circuit (CC) favorisant une malabsorption intestinale.
Quelles sont les indications, résultats et risques de ces interventions ? Deux
méta-analyses américaines [in 12, 13] ont regroupé 147 études concernant 22 000
patients. Il n'y avait que 3 essais randomisés, de petite taille, comparant diverses
méthodes chirurgicales à une approche médicale. L'étude observationnelle suédoise
SOS [14] a suivi 4 047 sujets sur 2 ans et 1 703 sur 10 ans. Une chirurgie était
proposée à la moitié, un groupe contrôle apparié était constitué auquel était
appliqué un traitement conventionnel. Il n'y avait pas de randomisation pour raisons
éthiques en raison de la mortalité opératoire notable au début de l'étude. Les
données se basent surtout sur cette étude, mais les autres études sont concordantes.
Une perte de poids importante et durable
Dans l'étude suédoise [14] :
• À 2 ans, le poids avait diminué de 23,4 % dans le groupe chirurgie
et augmenté de 0,1 % dans le groupe contrôle.
• À 10 ans, les résultats étaient voisins ( 16,1 % et + 1,6 %)
différant selon les méthodes chirurgicales ( 25 % pour CC, 16 % pour GVC,
13 % pour AGA). Une perte de 20 % ou plus de leur poids initial était observée
chez 73 % des CC, 35 % des GVC, 28 % des AGA vs. 4 % dans le groupe contrôle.
• Il y avait aussi des échecs avec une perte de moins de 5 % du
poids initial : 73 % du groupe contrôle, 9 % avec CC, 14 % avec GVC, 25 % avec
AGA.
Un bénéfice sur facteurs de risque et co-morbidités
Dans SOS, à 2 et 10 ans, glycémie, insulinémie, triglycérides, HDL, uricémie,
ont été améliorés substantiellement dans le groupe chirurgie alors qu'ils étaient
aggravés dans le groupe contrôle. De même l'incidence de diabètes, hypertriglycéridémies,
taux bas de HDL, hyperuricémies était moindre dans le groupe chirurgical. Par
contre les différences n'étaient pas significatives pour l'hypertension et le
cholestérol total. Il y avait de plus une nette amélioration des apnées du sommeil.
En revanche, nous ne disposons pas de données sur la morbidité à long terme,
l'incidence des infarctus du myocarde, des AVC et sur la mortalité totale [12].
Qualité de vie : des bénéfices et des contraintes
La qualité de vie ressentie chez les opérés est en général améliorée [11]. Dans
SOS, ils ont un apport calorique moindre et une activité physique plus importante.
La chirurgie de réduction conditionne l'alimentation : fractionnement, limitation
des boissons au cours du repas, suppression des aliments fortement énergétiques,
prévention des carences spécialement en cas de CC. La première cause d'échec est
l'ingestion fréquente d'aliments gras ou frits, de boissons et aliments sucrés
[11].
Complications post-opératoires et effets secondaires
Dans SOS, la mortalité périopératoire a été de 0,25 % (5 sur 2 010 opérés), plus
basse en fin d'étude qu'au début et plus basse que dans d'autres études (influence
de l'expérience du chirurgien ?). Une étude américaine sur 62 000 patients opérés
non sélectionnés a montré une mortalité à 30 jours de 1,9 % [12, 15]. Des complications
post-opératoires diverses (infections, hémorragies, thromboembolies) ont été notées
dans SOS chez 13 % des patients.
Selon les résultats réunis de 159 études, des effets indésirables peuvent survenir
dans 10 % à 20 % des cas, variant selon le type d'intervention : pour l'AGA,
dilatation de la poche gastrique, glissement de l'anneau, occlusion de l'orifice
de passage gastrique, oesophagite, vomissements ; pour les CC, dumping syndrome,
épigastralgies, lithiase vésiculaire, diarrhée et surtout carences en fer, vitamine
B12 et acide folique [11]. Ils entraînent 8 à 18 % de réintervention. Ils sont
plus importants avec les CC et le GVC qu'avec l'AGA.
Que retenir pour notre pratique ?
La chirurgie bariatrique est efficace à court et à long terme : perte
de poids importante, amélioration des facteurs de risque cardiovasculaires
et de la qualité de vie. La mortalité opératoire est faible, mais les
effets secondaires assez fréquents, conduisant souvent à une réintervention.
Il y a environ 20 % d'échec. Les recommandations internationales sont
convergentes [5, 6] :
• Indications réservées : aux obésités morbides
(IMC > 40) ou sévères avec comorbidité importante (IMC > 35) en cas d'échec
de la prise en charge médicale préalable d'une durée d'au moins un an.
• Contre-indications : impossibilité de suivi,
troubles psychiques sévères, trouble grave du comportement alimentaire
(boulimie). La chirurgie n'a en principe pas d'indications chez l'enfant
et l'adolescent, et des indications très limitées après 60 ans.
• Évaluation préopératoire pluridisciplinaire :
analyse de la motivation, des conditions du suivi, du contexte somatique,
psychologique, familial et social, information et conseils nutritionnels
pré, péri et post-opératoires, choix de la méthode adaptée et chirurgien
entraîné.
Il faut espérer que des mesures préventives rendront cette chirurgie
inutile... [12] |
Obésité : comportements et représentations
Dans le domaine de l'obésité, tout objectif de perte de poids ne peut passer que
par des changements de comportements souvent fondés sur des habitudes anciennes.
L'approche diététique en est l'un des aspects [1]. Elle ne peut se concevoir qu'accompagnée
de conseils individualisés dans le cadre d'une éducation thérapeutique au long
cours, centrée sur le patient. Pour perdre du poids, le patient obèse devra «
apprendre », donc confronter des informations nouvelles à ses savoirs et représentations
anciens [17, 18]. Le soignant devra de son côté prendre conscience de ses propres
représentations. Une revue systématique des essais comparatifs dans ce domaine
montre la grande variété et la difficulté des mesures comportementales [17,
18]. Deux publications récentes [19, 20] du service d'enseignement thérapeutique
pour les maladies chroniques (SETMC) de Genève nous apportent sur ces points des
données théoriques et pratiques.
L'efficacité des interventions comportementales
L'une des difficultés est la grande diversité des mesures comportementales étudiées
dans les essais randomisés. Le NICE anglais en a fait en 2006 une revue systématique
[17, in 18]. La base commune en est le conseil personnalisé : diagnostic de comportement
alimentaire, repérage des principaux éléments contribuant à l'obésité, partage
de cette analyse avec le patient, apprentissage des bonnes pratiques alimentaires,
prise en compte du contexte familial... La promotion d'une reprise d'activité
physique régulière supplémentaire, pas nécessairement sportive, fait partie de
ces mesures.
En soins primaires, associées à des programmes d'activité physique et des régimes
de restriction calorique, ces interventions ont amélioré l'efficacité
des mesures diététiques. La perte de poids supplémentaires
est de 4 à 8 kg par rapport aux participants des groupes sans soutien actif.
Les thérapies familiales (le plus souvent avec le conjoint) ont été plus efficaces
que les thérapies individuelles, aux résultats identiques aux thérapies de groupe.
Selon cette même synthèse, les interventions sans aide de soignants sont à peine
plus efficaces que les simples tentatives de régime sans aide spécifique. Prescrire
[18] souligne cependant que le rôle des déterminants génétiques, psychologiques,
environnementaux, sociaux, de l'obésité, parfois prépondérants, est difficilement
traduit en termes statistiques dans ces essais, la qualité de vie de ces obèses
rarement prise en compte. Les résultats se limitent à un chiffrage des pertes
de poids, ce qui en limite la portée.
Le NICE insiste sur la nécessité d'une formation spécifique à l'éducation thérapeutique
et l'intérêt des recours spécialisés dans les cas difficiles, qui sortent d'une
prise en charge « ordinaire » [17].
Représentations, comportement et obésité
Pourquoi s'intéresser aux représentations ? Prêter une attention toute particulière
aux représentations non seulement du patient, mais aussi du soignant permet de
faire émerger certains obstacles et représentations sociales : perception de la
maladie, de sa sévérité, du bénéfice du traitement et des obstacles au traitement.
Les modifications de comportement ne peuvent survenir qu'en faisant évoluer l'ensemble.
Comme le souligne l'équipe genevoise, « un apprentissage chez l'adulte implique
souvent une déconstruction-reconstruction continue de conceptions. Le soignant-éducateur
peut être un facilitateur dans cette aventure » [19].
Cela nécessite une formation spécifique : l'équipe suisse est partie des concepts
de résilience et empowerment du patient pour construire un programme
de formation dont elle a démontré l'efficacité [20]. Le patient souffrant de
maladies chroniques a souvent un sentiment de perte de sécurité qui peut être
à la fois corporel, émotionnel, social, voire financier. Il doit apprendre à
gérer la maladie au quotidien grâce à ses propres ressources. La pratique avec
le patient obèse est avant tout un entretien avec la recherche de ses difficultés
psycho-sociales, de ses ressources propres, connaissances, croyances et comportements,
beaucoup plus que la recherche de signes pathologiques et symptômes.
Que retenir pour notre pratique ?
L'approche du patient obèse est exigeante, chronophage.
Très loin des solutions « miracles » de régimes, médicaments, et autres
chirurgies de l'obésité, ce concept d'obésité/maladie chronique, implique
une relation complexe, durable et équitable entre soigné et soignant.
Le rôle du thérapeute est de « faciliter » l'émergence des a priori,
sans jugement, en ayant à l'esprit ses propres cadres de références pour
permettre l'évolution des représentations donc des comportements. Si l'efficacité,
en terme de perte de poids, n'en est pas pour autant garantie, cela permet
d'envisager plus raisonnablement le long terme...
Il vaut toutefois mieux reconnaître que les pertes de poids durables
importantes sont rares et ne pas « harceler » ou prendre le risque
de « stigmatiser » des patients qui ont déjà fait des efforts considérables
pour des résultats modestes [18].
Ces difficultés doivent d'autant plus inciter à une « vigilance
préventive », dès l'enfance, mais aussi chez l'adulte qui débute
un surpoids. |
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Un nouveau programme en éducation thérapeutique : former des soignants pour
favoriser la résilience des patients. Pédagogie Médicale. 2007;8:199-206.
| En résumé : Obésité de l'adulte : quelle aide « médicale » ? |
La prise en charge de l'obésité va bien au-delà de la seule perte
de poids. Elle suppose un suivi et une éducation continus afin d'éviter
les reprises de poids, réduire les facteurs de risque et traiter les comorbidités
à venir.
Toutes les études sur les médicaments utilisés dans l'obésité ont
comme limites le taux important de sorties d'essais et le manque de données
de morbi-mortalité à long terme. Une éventuelle proposition médicamenteuse
ne se conçoit donc qu'accompagnée d'une information complète sur le bénéfice
modeste à en attendre, les effets secondaires possibles, le manque de
données à long terme.
La chirurgie bariatrique, efficace à court et à long terme,
a des indications réservées, des contre-indications, et nécessite une
évaluation préopératoire pluridisciplinaire.
L'approche du patient obèse est exigeante, chronophage, pour
permettre l'évolution des représentations donc des comportements.
Il vaut toutefois mieux reconnaître que les pertes de poids durables
importantes sont rares et ne pas « harceler » ou prendre le risque
de « stigmatiser » des patients qui ont déjà fait des efforts considérables
pour des résultats modestes.
Ces difficultés doivent d'autant plus inciter à une « vigilance
préventive », dès l'enfance, mais aussi chez l'adulte qui débute un
surpoids. |
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