ARTICLE
Le précédent article esquissait l'évaluation des résultats à attendre d'un traitement
de l'hypertension artérielle essentielle modérée en utilisant les données d'une
méta-analyse (Médecine, juin 2008). Une autre approche clinique est possible
en utilisant un calculateur du risque cardiovasculaire intégrant les données d'observation
de la cohorte de Framingham. L'équation prend en compte l'âge, le sexe, le cholestérol
total, le HDL-cholestérol, la pression artérielle systolique, et la présence ou
non de diabète et de tabagisme. D'autres facteurs de risque plus récemment admis
comme les CRP, LpPLA, IL-6, D-dimère, homocystéine, folate, vitamine B6, leptine
et plasminogène ne sont pas inclus, mais une récente publication a conclu que
leur mesure en routine n'apporte pas vraiment de données supplémentaires pour
l'évaluation de risque cardiovasculaire [1]. Une autre étude a suggéré qu'en utilisant
le rapport apo B/apo A, on améliore un peu la valeur prédictive des équations
de Framingham [2]. Comme avec la plupart des calculateurs, les antécédents familiaux
et le poids ne sont pas pris en compte : le clinicien doit toujours se référer
à son jugement clinique lorsqu'il considère que ces facteurs sont suffisamment
importants pour rendre inapplicable la « règle » générale.
Que calcule t-on avec les équations de Framingham ?
Certaines équations calculent le risque cardiovasculaire global, d'autres le risque
coronarien. Le risque cardiovasculaire global a été défini dans le suivi de la
cohorte de Framingham comme intégrant l'angor stable ou instable et l'infarctus
du myocarde, mortels ou non ; les premières équations de risque utilisaient cette
définition. Des équations plus récentes utilisées dans les recommandations calculent
le risque sur des critères « durs » (infarctus et décès), qui représentent environ
2/3 à 3/4 du total des maladies cardiovasculaires.
Dans les équations de Framingham, un événement cardiovasculaire est défini
comme infarctus du myocarde, angor incident, accident vasculaire cérébral (AVC)
ou ictus (AIT), artériopathie périphérique, insuffisance cardiaque congestive,
et mort en relation avec ces événements cardiovasculaires.
Si vous utilisez un calculateur de risque issu des équations de Framingham,
vérifiez bien ce que vous êtes en train de calculer !
À quel « horizon » calcule-t-on le risque ?
La plupart des calculateurs évaluent le risque à 5 ou 10 ans (où il est environ
2 fois le risque à 5 ans). Certains ont préconisé un horizon plus lointain, éventuellement
le risque vie entière, mais c'est de peu d'utilité, étant donné que le risque
cardiovasculaire « vie entière » est presque toujours élevé... L'une des utilisations
de ces calculateurs est de montrer à un patient « à risque » celui qu'aurait un
patient du même âge sans ces facteurs de risque. Des chercheurs ont développé
des modèles de risque pour évaluer le changement « d'âge cardiovasculaire » associé
à la modification de facteurs de risque spécifiques [3].
Quel serait le risque coronarien et cardiovasculaire de M. E, notre patient
de l'article précédent ?
M. E est un homme de 55 ans, sa pression artérielle est de 146/94, il n'est pas
diabétique et ne fume pas. Ne connaissant pas son cholestérol, vous l'estimez
pour cette première consultation à 5 mmol/L (1,93 g/L), avec un HDL à 1,25 mmol/L
(0,48 g/L). À partir des données de la méta-analyse des cinq essais de patients
ayant une pression artérielle moyenne de 160/98 mmHg, vous savez que le traitement
médicamenteux a réduit de 4 % à 3,2 % à 5 ans un critère combinant AVC et atteintes
coronariennes par rapport au placebo.
En utilisant les données de Framingham, notre patient aurait un risque coronarien
de 16 % à 10 ans et un risque cardiovasculaire global de 11 % (tableau
1). Dans notre article précédent, dans les 5 études (54 % d'hommes, moyenne
d'âge de 51 ans, moyenne de pression artérielle de 160/98 mmHg, la plupart sans
antécédents de pathologie cardiovasculaire), l'incidence d'infarctus du myocarde
et d'AVC était de 4 % de plus à 5 ans ou 8 % à 10 ans. L'évaluation selon Framingham
à 16 % est plus élevée, mais inclut davantage d'événements : angor, AIT, artériopathies
périphériques et insuffisance cardiaque.
Le tableau présente certains des pourcentages de Framingham (calculés à partir
des équations publiées). Les colonnes bleues concernent notre patient, les autres
colonnes l'impact de changements de pression artérielle systolique ou de cholestérol
total sur le risque évalué.
Comment utiliser ces données pour évaluer l'intérêt d'un traitement ?
Cela nécessite une extrapolation :
A. Vous pouvez simplement utiliser le tableau et évaluer ce qui arriverait
si le patient avait une tension de 136 au lieu de 146 mmHg : le risque cardiovasculaire
global passe de 16 % à 14 % à 10 ans, ou de 8 % à 7 % à 5 ans, ce qui représente
donc une réduction du risque absolu de 1 %.
B. Vous pouvez prendre le risque prévu à 10 ans de 16 % et le convertir
en 8 % de risque à 5 ans, et le multiplier par la réduction moyenne de risque
relatif de 31 % (25-37) à 5 ans pour l'infarctus du myocarde MI et les AVC dans
les méta-analyses de tous les essais d'antihypertenseurs [4], ce qui prédit
une réduction du risque cardiovasculaire global de 2,4 %.
En ce qui concerne l'intérêt d'un traitement par statines, les essais en prévention
primaire ont montré une réduction du risque cardiovasculaire de 26 % (19-32)
chez les hommes, mais pas chez les femmes. Le risque de maladie cardiovasculaire
de M. E à 5 ans est de 5,5 % (1/2 du risque à 10 ans) et donc un gain supplémentaire
de 1,4 % peut être espéré.
De nombreux groupes d'experts ont défini des pourcentages de risque spécifiques
selon le niveau de pression artérielle ou de cholestérol, définissant donc des
seuils d'intervention. Ces seuils sont totalement arbitraires et fondés sur
des opinions d'experts. Rarement, sinon jamais, ils ne prennent en compte les
opinions et préférences des patients. À ce sujet, une étude a suggéré que
moins de 1 patient sur 3 ayant ou non une maladie cardiovasculaire prendrait
un médicament « sûr » si sa chance absolue d'éviter une crise cardiaque à 5
ans était de moins de 5 % [5], ce qui est par exemple le cas des statines en
prévention secondaire (réduction absolue de 5 % d'événements cardiovasculaires
à 5 ans). Une étude annonçant les préférences de professionnels de santé et
des patients a conclu que les décisions individuelles étaient souvent en désaccord
avec les recommandations de la médecine factuelle [6].
Existe-t-il une revue systématique de l'exactitude et de l'impact de l'évaluation
du risque cardiovasculaire ?
Il existe 17 études épidémiologiques évaluant l'exactitude du calcul de risque
selon les données de Framingham. La conclusion à retenir de l'ensemble de
ces études est que ce calcul est imprécis, tend à sous-estimer le risque dans
des populations à haut risque et à le surestimer dans des populations à bas
risque.
Quatre essais randomisés contrôlés ont évalué l'impact du calcul du risque.
Ils montrent que ce calcul a peu ou pas d'impact sur le nombre total de patients
traités [7]. Cependant, si l'on souhaite vraiment un réel partage de la
décision, nos patients ont au minimum besoin d'une évaluation approximative
de leur risque et de l'intérêt d'un traitement éventuel. Malgré ses limites,
utiliser Framingham ou quelque autre méthode de calcul permet au clinicien un
minimum d'approche objective de calcul du risque. Il faut seulement être conscient
que le score de Framingham n'a été validé que grossièrement... ailleurs qu'à
Framingham [8]. Utiliser ce score fournit toutefois plus d'informations que
l'utilisation du seul niveau de pression artérielle ou de cholestérol pour identifier
des patients ayant besoin du traitement.
Quelles sont les limites de l'utilisation d'un calculateur de Framingham
? [9]
• Pas de prédiction de risque au-delà de 12 ans.
• Pas d'intervalle de confiance autour de l'estimation obtenue.
• Manque de précision pour des patients aux valeurs extrêmes des
facteurs de risque.
• Manque de précision pour les patients différents de ceux de la
population étudiée à Framingham (problèmes raciaux, âge : moins de 30 ans
ou plus de 65, diabétiques...).
Références
- Folsom AR, Chambless LE, Ballantyne CM, et al. An assessment of incremental
coronary risk prediction using C-reactive protein and other novel risk markers:
the atherosclerosis risk in communities study. Arch Intern Med. 2006;166(13):1368-73.
- van der Steeg WA, Boekholdt SM, Stein EA, et al. Role of the apolipoprotein
Bapolipoprotein A-I ratio in cardiovascular risk assessment: a case-control
analysis in the EPIC-Norfolk. Ann Intern Med. 2007;146:640-8.
- Grover SA, Paquet S, Levinton C, et al. Estimating the benefits of modifying
risk factors of cardiovascular disease: A comparison of primary vs. secondary
prevention. Arch Intern Med. 1998;158:655-62.
- Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in
the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1998; Issue 2. Art.
No.: CD000028. DOI: 10.1002/14651858.
- Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, et al. Are preventive drugs preventive enough?
A study of patients' expectation of benefit from preventive drugs. Clin Med.
2002;2(6):527-33.
- Lewis DK, Robinson J, Wilkinson E. Factors involved in deciding to start
preventive treatment: qualitative study of clinicians' and lay people's attitudes.
BMJ. 2003;327(7419):841-5.
- Brindle P, Beswick A, Fahey T, Ebrahim S. Accuracy and impact of risk assessment
in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review.
Heart. 2006;92(12):1752-9.
- Grover SA, Hemmelgarn B, Joseph L, Milot A, Tremblay G. The role of global
risk assessment in hypertension therapy. Can J Cardiol 2006;22(7):606-13.
- Sheridan S, Pignone M, Mulrow C. Framingham-based tools to calculate the
global risk of coronary heart disease: a systematic review of tools for clinicians.
J Gen Intern Med. 2003;18(12):1039-52.
| Que retenir pour la pratique ? |
Si vous utilisez les données de Framingham pour calculer le risque
cardiovasculaire, assurez-vous que vous en connaissez tous les critères
de calcul et à quelle échéance.
L'évaluation du risque selon Framingham a des limites et nous n'avons
pas de preuves de son impact sur les prescriptions ou les résultats sanitaires
réels.
L'évaluation du risque cardiovasculaire doit faire l'objet
d'essais randomisés versus soins standard :
Pour déterminer son impact sur la prescription dans des populations
de malades ayant des niveaux de risque de base différents ;
Pour vérifier si les patients à qui l'on a présenté une évaluation
de leur risque se sentent mieux informés et prennent des options thérapeutiques
différentes. |
Notes :
- Therapeutics letter s'appuie sur l'analyse critique des données factuelles
issues en priorité des essais contrôlés, donc à des patients semblables à
ceux qui ont été inclus dans les essais, ce qui ne permet pas nécessairement
de les extrapoler à d'autres patients. Therapeutics Initiative a le
soutien financier du ministère de la Santé de Colombie britannique. La Therapeutics
letter est en accès libre et gratuit sur www.ti.ubc.ca.
- Wright JM, McCormack J. Hypertension artérielle modérée. Utiliser les données
factuelles pour décider. Médecine. Juin 2008.
- Le modèle de Framingham a été adapté à la situation épidémiologique française
par Laurier et al. De nombreux calculateurs sont disponibles en ligne
sur Internet.
- Avant le dosage que vous ne manquerez pas de proposer (mais le tableau
1 montre les variations attendues)... NDT.
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