Crise suicidaire et médecine générale Rappel des 5 points-clés de la conférence de consensus de 2000

ARTICLE

La crise suicidaire constitue un moment d'échappement, réversible et temporaire, durant lequel la personne se trouve en situation de souffrance et de rupture d'équilibre relationnel avec elle-même et son environnement. La crise est une trajectoire - ou la tentative de suicide n'est que l'une des sorties de crise possibles - qui va du sentiment péjoratif d'être en situation d'échec à celui d'une impossibilité d'échapper à cette impasse.

Point-clé 1. Écouter les non-professionnels qui auraient repéré la crise chez un proche

Si le recours au médecin apparaît devoir être systématique, pour faire le diagnostic et déterminer une stratégie thérapeutique, le médecin n'est pas la solution à tout. Une partie de son action thérapeutique, quelquefois la possibilité même de cette action, dépendent de l'entourage qui est le premier témoin des manifestations d'une crise en développement. Différentes manifestations accompagnent la crise qui se développe :

- l'expression d'idées et d'intention suicidaires ;

- des manifestations très variées qui ne sont ni spécifiques ni exceptionnelles prises isolément et peuvent être labiles ; ultérieurement, le désespoir, une souffrance psychique intense, une réduction du sens des valeurs, le cynisme, un goût pour le morbide, la recherche soudaine d'armes à feu sont particulièrement inquiétants ; une accalmie suspecte, un comportement de départ sont des signes de très haut risque ;

- dans un contexte de vulnérabilité : dépression, affections psychiatriques préexistantes, facteurs de personnalité, alcoolisme, toxicomanie, histoire familiale individuelle, événements de vie douloureux (déplacement, perte d'un être cher, conflits, etc.).

Le regroupement de ces signes, leur association ou leur survenue en rupture avec le comportement habituel doit alerter l'entourage, le conduire à suspecter l'existence d'une crise suicidaire et à provoquer une investigation complémentaire par le médecin. Le tableau 1 schématise les principales situations rencontrées. L'approche de bienveillance, d'écoute, de dialogue et d'accompagnement de l'entourage est un élément essentiel à ce stade.

Point-clé 2. Ne pas hésiter à poser la question en consultation

Des changements récents chez un patient connu peuvent attirer l'attention : aggravation de troubles psychiatriques antérieurs, symptomatologie physique inexpliquée, conduite inhabituelle, changement de tonalité dans la relation (avec le médecin ou avec l'entourage), contexte (par exemple survenue d'une pathologie organique à retentissement vital ou à impact déstabilisant).

Il en est de même chez un patient peu ou pas connu qui vient de changer de médecin, a une demande peu claire, est agité ou stressé, fait des allusions directes ou indirectes à un vécu problématique...

Il ne faut pas hésiter à questionner le patient sur ses idées de suicide. Cette attitude, loin de renforcer le risque suicidaire, ne peut que favoriser l'expression des troubles.

Au-delà de la présence éventuelle d'un syndrome dépressif franc ou d'une pathologie psychiatrique, le diagnostic de crise suicidaire s'appuie sur :

- les éléments du contexte : présence d'idées suicidaires et leur fréquence, expression, au praticien ou à des tiers (directement ou indirectement) de l'intention suicidaire, sentiment de désespoir, conduites de préparation de l'acte ;

- des signes de vulnérabilité psychique : troubles de l'image de soi, signes d'impulsivité, agressivité dont on sait qu'elle facilite le passage à l'acte, instabilité comportementale, tendance à l'anxiété, notamment attaques de panique ;

- des changements de comportements récents, une modification de la vie relationnelle, des conduites à risque.

Point-clé 3. Évaluer le danger et l'urgence

Six éléments sont à prendre en considération :

1. Le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur soi, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou d'impuissance, sentiment de culpabilité.

2. Le degré d'intentionnalité : idées envahissantes, rumination, recherche ou non d'aide, attitude par rapport à des propositions de soins, dispositions envisagées ou prises en vue d'un passage à l'acte (plan, scénario).

3. Les éléments d'impulsivité : tension psychique, instabilité comportementale, agitation motrice, état de panique, antécédents de passage à l'acte, de fugue ou d'actes violents.

4. Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, etc.

5. La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc.

6. La qualité du soutien de l'entourage proche : capacité de soutien ou inversement renforcement du risque dans le cas de familles « à transaction suicidaire ou mortifère ».

Il faudra également tenir compte du danger lié à l'accumulation de facteurs de risque.

À partir de ces 6 éléments, 3 niveaux d'urgence peuvent être considérés :

* Faible : la personne est dans une relation de confiance établie avec le praticien, désire parler et cherche à communiquer, à trouver des solutions à ses problèmes ; elle pense au suicide mais n'a pas de scénario suicidaire précis, pense à des moyens et à des stratégies pour faire face, n'est pas anormalement troublée mais psychologiquement souffrante.

* Moyenne : la personne présente un équilibre émotionnel fragile, est isolée, a besoin d'aide et exprime directement ou indirectement son désarroi ; elle envisage clairement le suicide, y compris un scénario dont l'exécution est reportée, ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir.

* Élevée : la personne est décidée, ayant le sentiment d'avoir tout fait et tout essayé, est très isolée, a planifié et prévu le passage à l'acte pour les jours qui viennent, rationaliser sa décision ou est très émotive, agitée, troublée, complètement immobilisée par la dépression ou dans un état de grande agitation : sa douleur et sa souffrance sont omniprésentes ou complètement tues ; elle a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider.

Un tel bilan exhaustif, souhaitable dans une évaluation psychiatrique, n'est pas toujours possible en médecine générale. Mais confronté à des situations très diverses, il faut au moins évaluer la crise et son degré d'urgence.

Point-clé 4. Que proposer ?

Le constat

La souffrance psychique sous-jacente est souvent masquée, rendant le repérage difficile dans la consultation habituelle (cf. ci-dessus) Cette difficulté est encore accrue avec les adolescents (répugnance à l'exposition de leurs faiblesses) et les personnes âgées (formes particulièrement atypiques, atténuation des signes de la crise, syndrome de glissement, etc.). Elle l'est également par le contexte de la consultation, limitée dans le temps et a priori centrée sur les signes somatiques. Par ailleurs, les liens de collaboration entre généraliste et psychiatres, les consultations psychiatriques privées ou publiques saturées, les réseaux environnant le patient mal connus. La crainte de la psychiatrisation est également évoquée comme un obstacle. La qualité de la relation médecin - malade dans de telles crises est essentielle, notamment pour le repérage des troubles dépressifs et des idées suicidaires.

Les principes de base

La prise en charge en consultation de première intention doit d'abord s'adapter au contexte de la personne en crise, et notamment prendre en compte ses interrelations avec son entourage et avec l'ensemble du tissu social.

- L'écoute active de la souffrance psychique ne relève d'aucune technique standardisée. Mais il est essentiel qu'apparaisse la notion de « lien », de bon contact avec la personne suicidaire, pour qu'elle ait le sentiment d'être comprise, reconnue et acceptée par l'intervenant.

- La prise en charge ne peut relever d'un seul professionnel et nécessite une intervention pluridisciplinaire. Elle vise donc à préparer la personne (et son entourage) à un suivi spécialisé lorsqu'une pathologie psychiatrique est dépistée ou soupçonnée ; ce qui suppose 1) l'implication de la famille ou de l'entourage, 2) l'articulation avec des partenaires locaux (réseaux sanitaires et sociaux).

Quand faire appel au psychiatre ?

Son intervention se situe à toutes les phases de la crise pour évaluer la psychopathologie, diagnostiquer la crise et les troubles psychiatriques qui peuvent lui être associés, déterminer des stratégies thérapeutiques immédiates et au long cours de ces patients.

Toute crise suicidaire majeure ou grave nécessite une évaluation psychiatrique soigneuse, notamment lorsqu'une pathologie psychiatrique s'y associe (grade A). Le recours à la psychothérapie est recommandé dans tous les cas où cet abord est indiqué pour traiter les facteurs psychopathologiques de vulnérabilité ou diminuer les effets critiques.

Les psychotropes ne doivent être prescrits dans la crise suicidaire qu'en fonction des pathologies psychiatriques éventuellement associées. En particulier, les benzodiazépines sont encore trop ou trop longtemps utilisées (tableau 2).

Quand hospitaliser ?

L'hospitalisation a pour but la protection de la personne, l'établissement d'une relation de confiance avec elle et la mise en mots de la souffrance en ayant le souci constant de définir et de favoriser les soins ultérieurs. Elle est recommandée si la crise suicidaire est d'urgence élevée, envisagée au cas par cas dans les autres situations. Quel que soit le contexte, il faut travailler l'alliance thérapeutique même lorsqu'elle paraît rompue, donc expliquer systématiquement au patient les raisons de la démarche de soins et l'impossibilité d'y déroger, les conditions de la prise en charge (lieu d'hospitalisation, délai, équipe) et l'aspect transitoire de cette hospitalisation.

Si l'hospitalisation est refusée et que la dangerosité de la situation l'impose, il peut être nécessaire de recourir aux dispositions de la loi du 27 juin 1990.

Point-clé 5. Quel suivi ?

Les patients en crise suicidaire et ayant déjà fait une tentative de suicide ont un risque majeur de récidive dans l'année qui suit le passage à l'acte, un taux de suicide de 1 % à un an et un risque accru de décès toutes causes confondues. Ce risque est majoré pour les suicidants présentant des facteurs de risque primaires.

La prise en compte du contexte familial par les équipes psychiatriques favorise une bonne acceptation des soins spécialisés - en dédramatisant le recours à la psychiatrie par le patient et son entourage - et diminue le taux des rechutes.

Notes :

1. Anaes. Conférence de consensus. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Amphithéâtre Charcot - Hôpital de la Pitié Salpêtrière - Paris, 19 et 20 octobre 2000. Texte intégral disponible sur www.has-sante.fr.
2. Voir dans ce même numéro de Médecine : - Nicot P, Bouet R. Risque suicidaire. Peut-on mieux faire ? p. 244-6. - Aubin-Auger I, Mercier A, Baumann-Coblentz L, Zerr P. La consultation du patient à risque suicidaire en médecine générale. Généralistes et psychiatres : une relation compliquée. p. 279-83.
3. Leur rôle est développé dans le texte intégral de la conférence.
4. Chez les patients présentant certaines pathologies psychiatriques à haut risque suicidaire (dépression et schizophrénie notamment), il existe un lien entre la survenue d'une tentative de suicide et la diminution récente de l'intensité du traitement (diminution des posologies, espacement des consultations).