Cannabis : pas si banal... 2e partie : une consommation de « jeunes »

ARTICLE

L'usage du cannabis, produit classé stupéfiant, reste interdit en France (loi du 31 décembre 1970). Cette loi a une double conséquence : le cannabis représente la proportion la plus importante des interpellations pour usage de stupéfiants (80 %), alors que par exemple les peines d'emprisonnement prévues par la loi pour sanctionner l'usage seul ne sont pas appliquées en pratique. Les circulaires de politique pénale recommandent aux procureurs de privilégier l'orientation sanitaire et sociale, au travers de sanctions alternatives aux poursuites et à l'incarcération [1]. Il y a eu en 2005 plus de 90 000 interpellations d'usagers de cannabis : à quelques exceptions près (2001 et 2005), leur nombre est en hausse constante depuis plus de 20 ans, et les régions française les plus concernées ne varient pas depuis 1999 : Ile-de-France (28 % des interpellations), PACA (10 %), Rhône-Alpes (9 %) et Nord-Pas-de-Calais (8,5 %). Ces « consommateurs » se sentent-ils en danger et demandent-ils une aide médicale ? Quel est notre rôle, en tant que médecins généralistes ? Y a-t-il une réponse « sociétale » à cette question, autre que celle de la répression ? Depuis 2004, un dispositif de consultations spécialisées, anonymes et gratuites, destinées aux jeunes consommateurs de cannabis et autres substances psychoactives et à leurs familles, a été mis en place.

Ce deuxième dossier fait le point des données récentes sur ce sujet.

Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 5 publications de Bibliomed : 468 du 31 mai 2007, 470 du 14 juin 2007, 471 du 21 juin 2007, 413 du 9 février 2006, 505 du 15 mai 2008.

Qui sont aujourd'hui les consommateurs français ?

Le cannabis est le produit psychoactif le plus consommé en France [3]. Depuis 15 ans, on a noté un doublement des expérimentations et un triplement des usages répétés [3, 4]. En 2005, on relevait 12,4 millions d'expérimentateurs, 3,9 millions de consommateurs occasionnels et 1,2 millions de consommateurs réguliers définis par au moins 10 prises dans le mois. Même si la part des adultes a un peu augmenté ces dernières années, ce sont essentiellement les jeunes qui sont concernés : 14 % des 18-25 ans sont des usagers occasionnels, 9 % des usagers réguliers. Qui sont exactement ces consommateurs, quel est leur type d'usage, quelles sont leurs motivations ? Des données françaises nous apportent des informations [3-7].

Types d'usage

Pour le cannabis, la fréquence d'usage définit l'expérimentation (au moins une fois dans la vie), l'usage occasionnel (au moins une fois dans l'année) et l'usage régulier (au moins 10 fois dans le mois) [3].

Selon l'importance et le risque, trois niveaux sont admis :

* L'usage simple qui peut rester bénin pendant un certain temps, en particulier s'il apparaît socialement réglé. Il est à risque, surtout associé à d'autres consommations (alcool, tabac, autres drogues) ou à la conduite automobile, le travail ou la grossesse.

* L'abus ou usage nocif est une consommation répétée entraînant des dommages physiques, psychiques, sociaux ou judiciaires.

* La dépendance concerne 10 à 15 % des usagers. Elle est plus fréquente chez les jeunes, entraînant un besoin du produit pour toutes les activités [4].

Consommation en France

Depuis le début des années 90, l'expérimentation et l'usage occasionnel ont crû régulièrement puis se sont stabilisés depuis 2002 à 31 % et 8 % des 18-64 ans, surtout du fait des jeunes générations, plus les hommes que les femmes. L'usage régulier continue à croître [1, 3, 4].

La consommation des adolescents est l'une des plus élevées d'Europe

Elle occupe la 5e place pour les expérimentations (38 % des 15-16 ans), 1re pour les consommations au cours du dernier mois (22 % des 15-16 ans) [1]. Le début se situe vers 14 ans. En 2000, l'expérimentation concernait 46 % des jeunes de 17 ans, en 2004 50 %. En 2005, 14 % des 18-25 ans ont fumé du cannabis au cours du dernier mois, 9 % en font un usage régulier et 4 % un usage quotidien. Depuis 2002, une légère baisse s'amorce, plus nette chez les filles [1, 3, 5].

En 2005, Il y a très peu de consommateurs au-delà de 50 ans

Avant 50 ans, toutes les tranches d'âge sont concernées par l'expérimentation [3], dans tous les milieux socio-professionnels, sans différences marquées [4].

La consommation de cannabis est fréquemment associée

Particulièrement chez les jeunes, elle est largement associée à celle du tabac et de l'alcool, surtout pour les garçons. En 2001, 17 % des garçons de 18 ans avaient une consommation régulière de tabac et de cannabis, et 8 % de tabac, cannabis et alcool [4].

Motivations et facteurs de vulnérabilité

Vécus et comportements différents selon les adolescents

L'enquête LYCOLL a montré que la fréquence des difficultés familiales et du passage à l'acte violent est proportionnelle aux quantités de tabac consommées et à leur cumul avec des drogues illicites. Viennent s'y ajouter - sans corrélation - les sentiments d'ennui et les idées dépressives [6].

Facteurs de gravité et de vulnérabilité

Les facteurs de risque sont communs aux trois substances : l'adolescence, des traits de personnalité (impulsivité, recherche de sensations, personnalité antisociale), des facteurs génétiques pouvant être communs avec l'alcool.

La précocité et l'intensité des consommations, particulièrement avant 15 ans, l'usage à des fins d'autorégulation, voire d'auto-médication, l'usage solitaire, et aussi les « défonces » répétées et polyconsommations peuvent aggraver les éléments précédents.

Certains traits de personnalité (besoin de sociabilité, difficultés relationnelles), des troubles des conduites alimentaires, des idées dépressives, des problèmes scolaires et familiaux sont autant de facteurs de vulnérabilité. Par contre, le milieu social n'est pas déterminant [7].

L'association entre abus ou dépendance au cannabis et troubles mentaux (troubles de l'humeur, tentatives de suicide, troubles des conduites et troubles de la personnalité antisociale, schizophrénie) a fait l'objet de nombreuses études. On ne peut dire si la consommation est cause ou conséquence des troubles. Mais elle semble représenter un facteur aggravant de certains troubles.

Les enseignements des « consultations cannabis »

La France est l'un des pays d'Europe les plus touchés par la croissance de la consommation de cannabis chez les adolescents et les jeunes, le plus souvent associée au tabac et à l'alcool. Face aux risques que représente cette situation, la MILDT a mis en place des consultations spécifiques dans tous les départements. Une étude fait le premier bilan sur ces « consultants » spécifiques, leurs motivations et les modalités de consultations proposées [8]. Ces données nous ont paru utiles pour analyser le rôle possible du généraliste dans ce domaine.

Qui sont les consommateurs consultants ?

L'enquête concerne 15 200 usagers de cannabis, consultants des « consultations cannabis » créées récemment en France. Ces consommateurs consultants ont à 90 % entre 14 et 25 ans. L'âge moyen est de 21 ans, avec des extrêmes de 10 à 59 ans. Parmi eux, les garçons sont nettement majoritaires (80 %). À 18 ans la majorité est scolarisée, mais moins que l'ensemble des usagers, (78 % vs. 96 %), et s'ils le sont c'est plus dans des filières d'apprentissage ou de formation alternée (25 % vs. 12 %). Les actifs occupés ou en recherche d'emploi sont majoritaires à partir de 23 ans, avec 20 % de chômeurs.

Le mode de consommation est occasionnel pour 35 % des consultants, régulier non quotidien pour 20 %, et régulier quotidien pour 45 %. Un tiers est dépendant, la dépendance croissant avec l'âge. Inversement la part des usages occasionnels sans nocivité décroît avec l'âge. En outre la fréquence et l'intensité de consommation sont fortement corrélées. La précocité des expérimentations favorise une fréquence élevée d'usage. L'expérimentation est plus précoce que celle déclarée lors des enquêtes observationnelles (14,5 ans vs. 15,2).

Les coaddictions sont fréquentes. La quasi-totalité des usagers dépendants fument du tabac (90 % des usagers réguliers et 93 % des usagers quotidiens de cannabis) ; près de 20 % des consultants font un usage régulier d'alcool, augmentant avec la fréquence de consommation ; 1 sur 4 a expérimenté l'ecstasy, à peine plus que ce qui est déclaré chez l'ensemble des usagers de cannabis.

Quels sont les motifs de consultation ?

Dans 28 % des cas, le consultant est un membre de l'entourage demandant soit un conseil sur la conduite à tenir vis-à-vis du jeune, soit une prise en charge ou un soutien psychologique, soit une information sur les risques et les modalités de prise en charge.

Pour les garçons consultants, 40 % des recours relèvent d'une injonction judiciaire, 30 % d'une suggestion d'un tiers, 30 % sont spontanées. Chez les filles, les demandes spontanées sont plus fréquentes (41 %). Les modes du recours varient avec l'âge : avant 20 ans près de 50 % sur demande d'un tiers ; entre 20 et 28 ans 46 % sur décision de justice ; après 29 ans surtout spontanées.

Comment se déroulent ces consultations ?

Plus de 90 % sont des consultations individuelles. Le suivi dépend du type d'usage diagnostiqué à la première rencontre. L'usage simple (occasionnel) entraîne 70 % des consultations uniques. Mais il peut conduire à orienter vers d'autres structures (groupes d'échange ou de parole, point accueil/écoute...). L'usage nocif ou la dépendance motivent 73 % des consultations répétées, et souvent l'orientation vers des structures spécialisées. Un consultant sur 3 ne donne pas de suite à la première consultation. L'adhésion au suivi est liée à la facilité et la proximité des consultations, la profession du clinicien, la présence d'un médecin à la première consultation. Par contre le motif de consultation initial n'intervient pas.

Consommateurs de cannabis et généralistes

Les risques de la consommation de cannabis ne peuvent plus être banalisés et négligés [10]. La clientèle des « consultations cannabis » est loin de représenter la réalité des consommateurs. À côté de cette prise en charge inévitablement limitée du problème, il faut sans doute intervenir précocement chez les usagers et promouvoir ici, comme pour le tabac et l'alcool, une politique de repérage, d'information et éventuellement d'intervention brève de professionnels en contact avec les populations à risque (médecins généralistes, médecins et infirmières scolaires et du travail).

Chez qui faire un repérage ?

Les consommateurs sont rarement demandeurs : dans les consultations spécialisées, les demandes spontanées sont minoritaires, et concernent surtout des usages réguliers. Le repérage et l'information qui peut l'accompagner sont sans doute plus aisément efficaces au stade précoce, et le généraliste apparaît comme le professionnel le plus facilement accepté par les jeunes [9].

C'est à partir d'une consultation banale, pour tout autre motif, parfois à la demande d'un tiers, que pourra souvent se réaliser l'intervention du généraliste. Mais cette opportunité reste souvent dans l'ombre : seule la moitié des jeunes d'une étude ont parlé de leur problème de consommation [9].

Des facteurs de vulnérabilité seront plus incitatifs : traits de personnalité, idées dépressives, troubles des conduites alimentaires, problèmes socio-familiaux [11].

Conduire l'entretien

D'abord aborder la question : plutôt que systématiquement, ce peut être en présence de signes de vulnérabilité. La question peut être directe, en respectant l'empathie, l'écoute, le respect chez des jeunes qui sont souvent dans l'ignorance ou le déni de la dangerosité [7, 11].

Évaluer la consommation et son niveau de risque : les tests biologiques sont déconseillés, il faut préférer le dialogue [7, 11], en s'appuyant éventuellement sur divers questionnaires en cours de validation (CAST [11], ADOSPA, CAGE-cannabis [7]) qui permettent de préciser les usages à risque, nocifs, ou la dépendance. Les signes de sévérité sont les polyconsommations, les consommations solitaires, le repli sur soi, l'absentéisme scolaire, le début avant 15 ans.

Enfin expliquer et rechercher les conséquences : une information personnalisée peut aider le patient à éviter le glissement vers la dépendance. L'explication doit être claire, montrant qu'au-delà du plaisir immédiat de la consommation, souvent dans un cadre festif, on constatera très souvent des troubles de mémoire, de l'attention pouvant altérer les performances scolaires, professionnelles et la conduite automobile. Cela peut aboutir à une perte de motivation, un désinvestissement voire une désinsertion scolaire ou sociale, et à des états dépressifs caractérisés. Il peut aussi survenir des problèmes respiratoires.

Et après le repérage ?

Une intervention brève est possible par le généraliste, pour peu qu'il se soit formé à l'entretien motivationnel, à l'image des méthodes proposées pour l'alcool et le tabac (encadré 1). Il s'agit de faire le point sur les circonstances et les contextes de la consommation, les alternatives comportementales à trouver. Il faudra aussi soutenir la motivation et peut-être proposer d'autres interventions plus structurées [7, 10, 11]. Il n'existe aucun médicament spécifique d'aide sur ce point.

Le recours à des consultations spécialisées peut être une solution, particulièrement s'il existe des indices d'usage nocif ou de dépendance, de fortes co-addictions, des troubles psychiatriques associés.

Chacun d'entre nous est confronté quotidiennement aux très fréquents échecs des simples conseils à des patients qui fument, boivent, mangent trop, ne bougent pas assez, ne prennent pas leurs médicaments... L'entretien motivationnel est un outil modélisé de la relation patient-médecin dont l'efficacité a largement été démontrée [13]. Il n'est réservé ni à certaines catégories de patients, ni à certains modes d'exercice, parfaitement adapté à la médecine de premier recours. Différents aspects doivent encore faire l'objet d'études spécifiques, tels que sa durée, le nombre de rencontres nécessaires, l'influence de l'expérience du praticien ou de son propre mode relationnel avec ses patients, mais les résultats actuels suffisent à une large diffusion et utilisation de la méthode. Tous insistent sur la nécessité d'une formation spécifique, qui demande quelques heures. Elle concerne la formation initiale et la formation continue des médecins.

Encadré 1.

Cannabis : quelle prise en charge « sociétale » ?

La consommation de cannabis est largement répandue dans la population, notamment jeune [1]. Ses dangers sont bien connus, qu'il s'agisse de ses effets somatiques, du risque de dépendance induit, ou des effets cognitifs ou psychiatriques. Malgré cela, une minorité seulement des consommateurs demande une aide médicale. Les « consultations cannabis » récemment mises en place concernent une population bien particulière, surtout à la demande de la justice, de la famille ou d'un tiers. Si le généraliste est au premier rang des intervenants possibles chez ceux qui ne demandent rien, il ne peut être considéré comme le « gardien » d'une société à la dérive, ni assumer seul les responsabilités de la prise en charge. La société française de 2008 commence à prendre acte d'une responsabilité plus globale que celle de la simple répression.

Consommation stable, mais élevée en France

En 2005, plus de 12 millions de français âgés de 12 à 75 ans déclaraient avoir consommé du cannabis au moins une fois dans leur vie. La part des consommateurs réguliers est en hausse. Les données les plus récentes (ESPAD 2003, ESCAPAD 2005, Baromètre santé INPES 2005) montrent que l'usage de cannabis a augmenté chez les adolescents de manière importante dans la décennie 90. La France figure parmi les pays les plus consommateurs en Europe tant chez les jeunes adultes que les adolescents [1, 2].

Le coût social du cannabis en France

Il inclut les dépenses de prévention, de répression, de soins, et les manques à gagner induits. Les dépenses de médecine ambulatoire ne sont pas connues, faute de données épidémiologiques, mais celles de l'hôpital atteignent près de 10 Me par an. S'y ajoutent 350 Me pour les pertes de production, revenus et prélèvements obligatoires imputables au cannabis, du fait de l'accidentologie routière ou des périodes d'hospitalisation ou d'emprisonnement, 500 Me pour la répression, 40 Me pour la prévention. Le coût social annuel total du cannabis est donc proche de 1 milliard d'e, soit en 2003 0,06 % du PIB, 15 e par habitant, à mettre en parallèle avec les 599 e de l'alcool (2,37 % du PIB) et 772 e du tabac (3,05 %) [1].

L'évolution de la législation

L'usage de cannabis, son achat et sa détention sont interdits en France par la loi du 31/12/1970, la conduite sous l'emprise de stupéfiants depuis la loi du 3/2/2003. En 2005, 90 000 personnes ont été interpellées, 21 000 dépistages de stupéfiants effectués sur les routes, relevant 5 000 infractions (dont 900 avec alcool). La législation européenne va globalement, au moins de fait, vers une dépénalisation. Selon la plupart des études, cela influence peu la consommation de

cannabis. Elle n'est pas plus élevée dans les pays aux législations les plus libérales, comme au Pays-Bas, où la vente est libre dans certaines conditions [2]. Le mode « tout répressif » n'a pas fait la preuve de son efficacité. En France, les affaires d'usage sont de plus en plus fréquemment traitées par une mesure alternative aux poursuites (80 % des procédures en 2005, contre 56 % en 2002) [1].

L'approche préventive

Depuis le rapport Parquet de 1997, 3 plans gouvernementaux se sont succédé : 1999-2001 (abandon du « tout répressif » pour un « préventif » moins centré sur les produits eux-mêmes que sur les comportements d'usages, les facteurs de risques et de protection) ; 2004-2008 (programme spécifique cannabis visant à modifier la perception des risques induits) ; 2007-2011 (nécessité de coupler démarche informative et travail sur les représentations, pertinence des méthodes interactives, du développement de compétences psychosociales...). Les idées ont avancé, les actions restent floues... La première intervention concrète de l'État a été la diffusion, en 2006, d'un guide d'intervention en milieu scolaire, du CM2 à la terminale ; puis 2 campagnes itinérantes, en lien avec les partenaires institutionnels locaux (une quinzaine de villes en 2006) ; des campagnes médiatiques grand public, mais si les non consommateurs se sentent concernés, les consommateurs sont moins convaincus... ; une campagne cannabis/sécurité routière. Ces actions sont prolongées par une action de « téléphonie sociale » : « DIS » et « Écoute cannabis » cumulent jusqu'à 500 appels/j [1].

Références

1. OFDT. La consommation de cannabis en France. Sur www.ofdt.fr. consulté le 25/3/07
2. INSERM. Expertise collective. Cannabis. Quels effets sur le comportement et la santé. Paris; Inserm: 2001 (MAJ 2004).
3. Beck F, Legleye S, Spilka S, Briffault X, Gautier A, Lamboy B, et al. Les niveaux d'usage des drogues en France en 2005. Tendances. 2006;48:1-6. Sur www.ofdt.fr
4. Costes JM, Beck M, Legleye S, Palle C. Épidémiologie des usages de cannabis. Rev Prat. 2005;55:17-22.
5. Beck F, Leglaye S, Spilka S. Les drogues à 17 ans. Résultats de l'enquête nationale ESCAPAD 2005. Tendances. 2006;46:1-4.
6. Binder Ph. Tabac, cannabis et investissements relationnels. Enquête épidémiologique sur 3 800 adolescents. Rev Prat Med Gen. 2003;17(607):428-33.
7. Delile JM. Usages du cannabis : repérage et évaluation des facteurs de gravité. Rev Prat. 2005;55:51-63.
8. Obradovic I. Premier bilan des « consultations cannabis ». Tendances. 2006;50:1-6 Sur www.ofdt.fr
9. Chinet L, Meynard A, Narring F. Consommation de cannabis chez les adolescents et jeunes adultes, la pointe de l'iceberg. Med Hyg. 2003;61:1786-92.
10. Sanchez M, Karila L. Sur la banalisation du cannabis et de notre responsabilité médicale. Presse Med. 2006;35:739-41.
11. INPES. Repérage précoce de l'usage nocif du cannabis Document réservé aux professionnels. www.inpes.sante.fr 2006
12. Collectif. Peut-on, et comment, changer les comportements à risque ? Bibliomed. 2006:413.
13. Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005;55:305-12.