Échographie du 1er trimestre de la grossesse Le consentement des patientes à cet examen est-il réellement « éclairé » ?

ARTICLE

En obstétrique, deux évolutions majeures ont eu lieu en France dans les trente dernières années : l'extension des indications d'interruption médicalisée de la grossesse et la diffusion à l'ensemble de la population de différents tests de dépistage [1]. La grande majorité des femmes enceintes ont une échographie obstétricale au cours du 1er trimestre, avec pour objectif la datation de la grossesse, mais aussi, depuis les travaux anglo-saxons de Nicolaides [2], la mesure de la clarté nucale en vue du dépistage de la trisomie 21. Les femmes en sont-elles toujours bien informées ? L'objectif de notre étude était d'analyser les pratiques médicales sur ce point et leurs conséquences auprès des patientes enceintes. Nous avons tenté de répondre à trois questions :

- Quel est le niveau de connaissance des médecins sur l'échographie du premier trimestre de la grossesse ?

- Quelles sont leurs opinions et attitudes personnelles sur ce dépistage ?

- Quel est le retentissement de ces deux paramètres sur le consentement des patientes ?

Cette enquête a été réalisée dans la région Est de la France auprès des médecins correspondant habituels de notre structure hospitalière (Bas-Rhin, Haut-Rhin, Territoire de Belfort, Moselle).

Ce travail avait pour but de vérifier deux hypothèses :

- Le niveau de connaissance des médecins conditionne la prise de décision dans la relation patiente-médecin. Si ce niveau est insuffisant, il peut altérer la qualité des informations transmises.

- Une position médicale tranchée favorable au dépistage peut influencer fortement les patientes en obérant leur autonomie.

Méthode

Le questionnaire médecins

Construit selon la méthodologie décrite par Marteau [4] et Michie [5], il a été adressé par courrier à 460 de nos correspondants pratiquant le suivi de grossesse.

La première partie du questionnaire porte sur les caractéristiques du médecin, la seconde sur 10 questions testant ses connaissances [6], la troisième sur ses opinions personnelles quant aux tests (et non pas ce qu'il en dit à ses patientes), la dernière sur son positionnement habituel face à ses patientes, les questions posées nous permettant de définir deux attitudes médicales opposées, soit autonomiste, soit au contraire automatiste et dirigiste. Nous n'avons pas choisi, à dessein, le terme de paternaliste, car cette position procède d'une attitude qui se veut protectrice de ses patientes, alors que l'attitude automatiste est liée en partie à la pression médico-légale, à la systématisation des pratiques et au manque de discussion. Le dirigisme procède de l'intime conviction du médecin et d'une négation des capacités de compréhension des patientes. Nous avons utilisé le diagramme tridimensionnel proposé par Marteau [4] en appliquant comme troisième dimension cette position médicale face aux patientes (figure 1). On peut considérer que seuls les médecins des cellules 1 et 2 sont réellement dans une position favorisant le consentement de leurs patientes, du fait de leur bon niveau de connaissance, leur attitude, favorable ou non au test, et de leur positionnement autonomiste. Dans tous les autres cas, le médecin ne facilite pas le consentement de sa patiente, les positions les plus délicates étant les cellules 7 et 8, correspondant à des médecins dirigistes n'ayant pas un niveau de connaissance suffisant : on peut craindre que leurs patientes fassent l'objet de pressions diverses et ne puissent exercer leur autonomie.

Les tests statistiques utilisés ont été le c2 pour la comparaison des variables individuelles entre chaque groupe, le test de Student (t-test) et une analyse de régression logistique pour mieux évaluer le poids respectif et les liens de certains paramètres entre eux. Un seuil de significativité à 0,05 a été retenu (SPSS 13.0).

Le questionnaire patientes

Le questionnaire aux patientes a été diffusé dans deux sites hospitaliers (sa méthodologie a fait l'objet d'un autre article [7]). Il décrit d'abord les caractéristiques de la patiente, puis l'interroge sur la manière dont le test a été discuté avec le médecin, évalue ensuite son niveau de connaissance et tente d'apprécier sa position personnelle face à ces deux tests de dépistage.

La même approche multidimensionnelle a été appliquée pour évaluer le niveau de consentement des patientes (figure 2). Les patientes des cellules 1 et 4 ont seules un consentement réellement éclairé. Elles ont une connaissance suffisante et une opinion favorable au test et le font (cellule 1), ou lui sont défavorables et ne le font pas (cellule 4). Tous les autres cas de figure représentent des situations de non-consentement, la position la plus difficile étant la cellule 6, celle des patientes qui n'ont pas compris la démarche de dépistage, n'y sont pas favorables et le font tout de même...

Résultats

Les médecins

Le taux de réponse a été important, puisque 272 médecins (60 % des médecins consultés) ont répondu. La majorité était constituée de gynéco-obstétriciens (226 réponses, soit 83,1 % des envois), 46 généralistes ont répondu (16,9 %).

257/272 (94 %) expliquent l'échographie à leurs patientes

14 généralistes et un gynéco-obstétricien ne le faisaient pas ; 2 sur 3 avaient conscience du caractère « optionnel » de cet examen. Sur les 93 médecins qui considéraient l'échographie comme obligatoire, 21 étaient des généralistes (45,6 %), 72 des gynéco-obstétriciens (32 %), (c2 3,232 ; p < 0,001).

À propos du contenu de cet entretien, nous avons établi unscore à partir des items retenus. Sur les 211 médecins ayant une note supérieure à la moyenne (77,9 %), il y avait 21 généralistes (45,6 %) et 190 gynéco-obstétriciens (84 %) (c2 32,4 ; p < 0,0001).

Les connaissances sur l'échographie

Sur la base des 10 questions proposées, 98 médecins (35,5 %) avaient une note supérieure à la médiane de 10, considérée comme correspondant à un bon niveau de connaissance, soit 2 généralistes sur 46 et 95 gynéco-obstétriciens sur 226 (c2 23,6 ; p < 0,0001).

Majorité aux « autonomistes »

Sur les 4 questions posées (objectif d'information du diagnostic prénatal par échographie, discussion sur la signification d'une clarté nucale > 3 mm et de la probabilité de trisomie 21 dans ce cas, ou à l'inverse du faible risque si la clarté nucale est < 1 mm), 3 réponses étaient possibles, permettant une note maximale de 12 : 224 médecins (81,2 %) ayant une note supérieure à 6 ont été considérés comme « autonomistes ». Sur les 52 autres (donc en position d'« automatisme dirigiste »), il y avait 21 des 46 généralistes (45,6 %) et 31 gynéco-obstétriciens (13,7 %) ; (c2 25,2, p < 0,0001).

Majorité très favorable au dépistage par échographie

21 seulement (7,6 %) y étaient défavorables. Il n'y avait aucune différence entre les généralistes et les gynéco-obstétriciens.

Au total, 88 (32,4 %) sont « en position de favoriser le consentement de leurs patientes » (cellules 1 et 2)

En utilisant une analyse de régression linéaire, 7 variables sont testées : âge, sexe, type de pratique (privée - hospitalière), type d'hôpital, spécialité, nombre d'années d'exercice, lieu d'exercice.

- 3 facteurs indépendants modulent la qualité de l'entretien préalable à l'échographie : la spécialité (t = - 5,287, p < 0,001), le type d'hôpital (t = 2,16, p < 0,032), et la durée de pratique médicale (t = 2,458, p < 0,015).

- 2 facteurs indépendants modulent le niveau de connaissance du médecin : la spécialité (t = - 2,173, p < 0,031) et le lieu d'exercice (t = 2,126, p < 0,034). La qualité du score à l'entretien est à la limite (t = 1,973, p < 0,050).

- 2 facteurs indépendants modulent l'attitude des médecins face à l'échographie : le lieu d'exercice (t = - 2,126, p < 0,034) et le type de pratique médicale (privée - publique) à la limite de la significativité (t = - 1,968, p < 0,05).

- 2 facteurs indépendants modulent l'attitude des médecins face à leurs patientes par rapport à cette échographie : la spécialité (t = - 4,377, p < 0,001) et l'âge des médecins (t = - 2,316, p < 0,02).

Finalement, 3 facteurs intervenaient en faveur d'un positionnement du médecin permettant le consentement éclairé de ses patientes : un entretien préalable de qualité (t = 3,030, p < 0,003), la spécialité de gynéco-obstétrique (t = - 1,996, p < 0,05) et le lieu d'exercice (t = 2,363, p < 0,02).

Les patientes

434 questionnaires complets ont été recueillis. Le tableau résume l'analyse du niveau de consentement à l'échographie de ces patientes selon la classification tridimensionnelle décrite plus haut.

Selon les données de ce tableau, 24,2 % des patientes seulement étaient réellement consentantes ; la majorité, soit 69,4 % y étaient favorables, mais n'avaient pas un niveau de connaissance adéquat ; 6,2 % n'y étaient pas favorables. Globalement, on peut dire que 76 % des patientes ont accepté ce dépistage de manière aveugle. Le niveau de connaissance du médecin influençait directement celui de sa patiente (c2 5,26, p < 0,02), de même que son attitude celle de sa patiente (c2 6,25, p < 0,01) : un médecin « favorisant le consentement de ses patientes » induisait plus de patientes consentantes (c2 4,39, p < 0,03).

Discussion

Les limites de cette enquête

Les limites sont essentiellement liées au fait que les patientes ne parlant pas le français sont exclues de ce travail pour des raisons de compréhension. Il va de soi que les résultats présentés en terme de consentement seraient encore beaucoup moins bons en incluant cette population.

Les questions éthiques posées

Les principaux résultats nous semblent poser avec force les bases d'un véritable débat sur ce difficile problème, sur les trois principes éthiques fondamentaux que pose un tel dépistage : celui de la compétence des professionnels ; celui du respect de l'autonomie des patientes, donc du respect des croyances et valeurs qui fondent la démarche de choix éclairé et la légitimité du consentement ; celui de justice, c'est-à-dire de l'équité d'accès aux ressources médicales [8].

Les contraintes biomédicales pèsent lourdement sur le libre choix de patientes et supposent un bon niveau de connaissance des soignants amenés à proposer ce dépistage. Les réponses à notre questionnaire montrent que la mesure de la clarté nucale est mal connue dans son principe même des médecins des deux disciplines - très logiquement les gynéco-obstétriciens connaissent mieux ce domaine technique de leur spécialité que leurs confrères généralistes - mais aussi qu'une importante fraction du corps médical considère - à tort - que cette échographie est obligatoire. Or, le lien entre le niveau de connaissance du médecin et celui de sa patiente est étroit : la formation des médecins doit être améliorée si l'on veut favoriser le second principe éthique, celui de l'autonomie des patientes. Que seulement 26 % des patientes aient un niveau de connaissance correct du dépistage par l'échographie du 1er trimestre montre bien l'ampleur du chemin à parcourir.

Le second point en débat est le partage de la décision : le conseil génétique ne peut être que non-directif [9], sauf dérive eugéniste impensable mais toujours possible [10]. Cette approche médicale repose sur l'empathie, valeur fondamentale de la déontologie médicale. Bien que cela semble « aller de soi », il était important dans cette étude de vérifier que la qualité de l'entretien préalable conditionne le consentement éclairé des patientes. On ne peut évidemment tirer de conclusions générales des chiffres obtenus dans notre échantillon, mais il nous faut prendre garde à la relative propension d'une partie du corps médical à l'« automatisme dirigiste ».

Les contraintes sociétales sont particulièrement présentes quand on parle de dépistage de la trisomie 21 [9]. Elles restreignent considérablement l'autonomie des patientes. Nous ne nous sommes jusqu'à maintenant qu'assez peu préoccupés de l'impact de la génétique sur la société, avec pour conséquences d'encadrer le développement de la recherche dans ce domaine. Les moyens financiers investis en recherche sont sans commune mesure avec ceux engagés dans la clinique, laissant penser que la génétique doit être une source de profits plutôt que de débits [9]. Mais ces contraintes pèsent lourdement sur le respect de la personne et sur son autonomie : la première est l'absence de support aux familles ayant un enfant atteint, les autres la fragilité de l'institution familiale dont les ressources sont basées sur le seul couple, dans une société qui n'accorde aucun rôle aux personnes déficientes et les rejette violemment [9] au nom de la survalorisation de la productivité et de la consommation, dans l'hypothèse plus générale de l'« homo economicus » [11].

Conclusion

La situation du dépistage par échographie au premier trimestre de la grossesse est paradoxale : les médecins ont un niveau de connaissance insuffisant, qui influence directement celui des patientes, base d'un consentement éclairé, alors qu'ils sont majoritairement très favorables à ce dépistage, ce qui induit des acceptations que l'on peut qualifier « d'aveugles ». Les principaux paramètres de ce paradoxe sont les types de pratique, les hospitaliers étant dans une disposition plus favorable que les médecins privés, les gynéco-obstétriciens que les généralistes, et les médecins exerçant dans une ville importante que ceux de petites localités. Le taux de consentement valide et légitime des patientes apparaît comme faible, d'autant que de nombreux facteurs sociétaux et médicaux viennent obérer leur autonomie et leurs possibilités d'exercer un réel libre choix. Au total, il apparaît qu'un travail de formation des médecins, portant non seulement sur les connaissances, mais aussi sur les comportements, doit être fait pour que les patientes comprennent les implications de cet examen et décident réellement de leur choix.

Références

1. Arrêté du 30 septembre 1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses mentionnées à l'article R. 162-16-1 du code de la santé publique.
2. Muller F, Dreux S, Rebiffé M, Faïna S, Mandin V, Detavernier C. Marqueurs sériques maternels de la trisomie 21 foetale au 2e trimestre de la grossesse. Rev Prat Gyn Obstét. 2002;64:25-9.
3. Snijders RJM, Noble P, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness 52 10-14 weeks of gestation. Lancet. 1998;352:343-6.
4. Marteau TM, Dormandy E, Michie S. A measure of informed choice. Health Expectations. 2001;4:99-108.
5. Michie S, Dormandy E, Marteau TM. Informed choice: understanding knowledge in the context of screening uptake. Patient Education and Counseling. 2003;50:247-53.
6. General Medical Council. Seeking patient's consent: the ethical considerations. London; GMC: 1999.
7. Favre R, Moutel G, Duchange N, et al. What about the informed consent in first-trimester ultrasound screening for Down syndrome? Fetal Diagn Therap. 2008;23:173-84.
8. Chervenak FA, McCullough LB. Implementation of first-trimester risk assessment for trisomy 21: Ethical considerations. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1777-81.
9. Bouffard C. Le respect des principes bioéthiques est-il possible dans les conditions actuelles de prestation des services génétiques québécois de médecine prédictive associée à la reproduction ? In Hervé C, Knoppers BM, Molinari PA, Moutel G (eds). La place de la bioéthique en recherche et dans les services cliniques. Paris; Dalloz [Thèmes et Commentaires]: 2004. pp. 119-44.
10. Alberganti M, Nau JY. La France au risque de l'eugénisme. Le Monde lundi 5 février 2007.
11. Foucault M. Naissance de la biopolitique. Cours au Collège de France. 1978-1979. Leçon du 14 mars Paris; Gallimard Seuil: 1979. pp. 221-44.

Note : Une seconde partie de l'étude, dont il ne sera pas question dans cet article, a été consacrée au dosage des différents marqueurs sériques [3].