L'angioplastie coronaire dans l'angor stable À propos de l'étude COURAGE

ARTICLE

L'angioplastie coronaire s'est répandue rapidement pour devenir un acte courant en cardiologie, donnant même naissance à une branche de cette discipline, la cardiologie interventionnelle. La technologie s'est compliquée, d'abord avec les endoprothèses (« stents »), puis les endoprothèses enrobées de produits aux propriétés diverses. En 2004, aux USA, plus d'un million d'angioplasties coronaires avec endoprothèse ont été pratiquées, dont environ 85 % chez des angineux stables. Depuis la première d'Andreas Gruntzig, c'est probablement plusieurs dizaines de millions de patients qui ont subi cette intervention pour angor stable, angor instable, infarctus du myocarde à la phase aiguë. Pour la France, nous ne disposons que d'informations parcellaires. Le registre de l'Agence Régionale d'Hospitalisation de l'Île-de-France identifie 22 764 angioplasties coronaires avec ou sans endoprothèse en 2005. On peut inférer que le total pour la France est entre trois et cinq fois ce nombre. La proportion d'angor stable serait de 40 à 45 %.

Commençons par exprimer un regret

Quelques essais randomisés, regroupant une petite quinzaine de milliers de patients ont été réalisés pour évaluer l'angioplastie coronaire dans différentes situations et contre plusieurs comparateurs.

- Bien sûr, pour qu'une comparaison avec un traitement « actif » ait du sens, il faut que celui-ci soit « établi ».

- Notons aussi, nous y reviendrons, la proportion de patients inclus dans les études par rapport à ceux « traités » par nos collègues cardiologues : elle est négligeable, un rapport de quelques milliers à plusieurs dizaines de millions et ce sur 30 ans.

- Nous verrons aussi que ces patients ne sont pas condensés pendant les premières années de l'ère de l'angioplastie comme cela devrait être dans la vie d'une nouvelle procédure thérapeutique (ou diagnostique). Autre anomalie.

Ce qui signifie que si les cardiologues l'avaient voulu, la connaissance que nous avons aujourd'hui et qui sera détaillée dans la suite de cet article aurait pu être obtenue en peu d'années. Le sort de nombreux patients aurait été changé. Les peines supportées par les malades l'auraient été en toute connaissance de causes. L'argent dépensé par la collectivité l'aurait été plus sûrement à bon escient...

Le point avant COURAGE

Une première méta-analyse est publiée par Bucher et al. en 2000 [1]. Les auteurs ont trouvé dans la littérature six essais randomisés répondant aux critères de qualité minimum qu'ils s'étaient fixés et dont les résultats avaient été publiés entre 1992 et 1999 (tableau 1). Ces essais totalisaient 1 904 patients, ce qui est bien peu par rapport au nombre de patients angineux qui ont bénéficié d'un acte de cardiologie interventionnelle depuis l'introduction de la procédure jusqu'en 1999.

Cette méta-analyse nous apporte cependant plusieurs enseignements : une réduction relative du risque d'angor à l'issue du temps de surveillance (de 6 à 57 mois) de 30 % (intervalle de confiance : 50 %-2 %, p < 0,05), un surcroît non significatif d'infarctus du myocarde fatals ou non fatals (42 %) et de décès toutes causes (32 %). L'avantage de l'angioplastie pour l'angor est cependant modeste. La dernière colonne du tableau 1 montre les bénéfices absolus théoriques obtenus en appliquant le risque relatif calculé par la méta-analyse (0,7 soit (100 % - 30 %)/100) à la fréquence de l'angor observée dans chaque groupe contrôle. Ces bénéfices oscillent entre 8 et 24 %.

D'autres essais sont publiés dans les années qui suivent cette méta-analyse, ce qui justifie une nouvelle revue systématique, publiée par Katrisis et Ioannidis en 2005 [2]. Par rapport à la précédente, elle s'enrichit de cinq nouveaux essais randomisés et totalise 2 950 patients, ce qui reste bien peu par rapport au nombre de patients angineux stables traités en routine par angioplastie coronaire. Malheureusement les deux auteurs ne se sont attachés qu'aux événements graves et ont négligé l'angor. En ce qui concerne les premiers, la tendance observée dans la méta-analyse de Bucher et al. pour les infarctus du myocarde se confirme mais reste non significative. En revanche l'incidence des décès est à peu près équilibrée, avec un avantage non significatif pour les groupes soumis à l'angioplastie.

Les résultats de COURAGE

L'essai COURAGE est réalisé ensuite, et publié en 2007 [3]. Il tranche sur les précédents par sa taille (2 287 patients inclus soit plus des 2/3 de tous les essais précédents) et par son initiation (c'est un essai de l'administration américaine des anciens combattants). Sa méthodologie est critiquée dans l'encadré selon la grille exposée antérieurement dans la revue. Elle n'est pas parfaite et les deux publications qui concernent COURAGE ne sont pas entièrement informatives sur certains points fortement liés à la qualité d'un essai (voir l'encadré). Mais COURAGE reste dans le domaine, relativement aux autres, une bonne étude. Nous n'avons rien de mieux pour nous informer.

Les résultats sont résumés au tableau 2

Il y a eu plus de décès ou d'infarctus dans le groupe ayant été soumis à l'angioplastie (risques relatifs supérieurs à 1, bénéfices absolus négatifs) mais les différences ne sont pas significatives. Une partie des infarctus est survenue dans le cours ou le décours de la procédure et dans ce laps de temps leur nombre est quatre fois plus important dans le groupe angioplastie. Le seul bénéfice porte sur la persistance de l'angor à un an. Notons que la prévalence de l'angor clinique, même dans le groupe traitement médical, diminue fortement (plus de 80 % des patients étaient angineux au départ). À la fin du suivi (presque 5 ans) la prévalence de l'angor était la même dans les deux groupes mais cette observation est difficile à interpréter du fait des patients - dans les deux groupes mais significativement plus dans le groupe initialement au traitement médical seul - qui ont subi dans les années suivant la randomisation un geste de revascularisation, soit pontage, soit angioplastie (31 % contre 20 %).

Interprétation de ces résultats

En tenant compte des limites propres aux essais randomisés ouverts, à la conception même de l'essai COURAGE (voir encadré), au contexte (les revascularisations post-randomisation dans les deux groupes, l'hétérogénéité probable des pratiques d'un centre à l'autre), on peut conclure que cet essai ne fournit qu'un seul argument en faveur de la pratique de l'angioplastie coronaire chez les coronariens stables : la réduction de la prévalence de l'angor. Mais cette amélioration est modeste et la question est de savoir si les inconvénients potentiels bien illustrés dans COURAGE contrebalancent ce gain.

Cette interprétation n'est pas partagée par tous nos confrères [4]. Ainsi ont été évoqués pour sinon récuser, au moins fortement nuancer les résultats de cet essai trois arguments :

1) Les pratiques d'angioplastie n'étaient pas optimums dans tous les centres impliqués dans COURAGE.

2) Les endoprothèses utilisées ont été très rarement enrobées (ces dernières devraient être « meilleures » : la course à la technique...).

3) Les patients du groupe traitement médical ont été beaucoup plus observants que dans la « vraie vie », assertion non vraiment démontrée mais peu importe.

Ces critiques ne sont pas dénuées de fondement. Mais elles ne tiennent pas devant le constat que COURAGE, malgré toutes ses imperfections, a produit des données factuelles d'une certaine qualité et que l'on attendait depuis presque 30 ans... Un tiens vaut mieux que deux tu l'auras. Pourquoi les contempteurs de COURAGE n'ont-ils pas réalisé l'étude parfaite dont leurs critiques suggèrent qu'elle devrait et pourrait être faite ?

Mise en perspective

Les résultats de COURAGE sont cohérents avec ceux des deux méta-analyses évoquées plus haut. On peut dire même qu'ils les confirment. Or les procédures d'angioplastie coronaires ont techniquement évolué entre la période des essais pré-COURAGE et la période COURAGE. Tous les patients du groupe angioplastie ont reçu dans cet essai une endoprothèse (non enrobée dans l'immense majorité des cas) alors que très peu de patients inclus dans les essais précédents en avaient bénéficié. Les traitements pharmacologiques péri-revascularistation ont aussi évolué entre les deux périodes. Donc COURAGE était a priori dans de meilleures conditions pour mettre en évidence un réel bénéfice s'il existe.

COURAGE répond-il à la question initialement posée ?

Les données disponibles, qualitativement non optimales et quantitativement bien modestes par rapport à ce qu'elles auraient dû et pu être, conduisent à répondre ainsi : les patients vont probablement mieux au plan fonctionnel - mais pas tellement - et n'en tirent probablement aucun bénéfice en termes de survie ou de morbidité non fatale.

Le coût et les inconvénients pour le patient sont-ils contrebalancés par ce modeste bénéfice fonctionnel ? Nouvelle question à laquelle chacun répondra selon sa conscience.

Bilan : quel gâchis !

Des assertions bien hasardeuses, voire scandaleuses

Les convictions des promoteurs de la technique rappelées en introduction ne reposaient sur rien. Aujourd'hui, elles reposent sur... pas grand-chose et sont plutôt infirmées par les connaissances enfin acquises. Tromperie du patient, tromperie du payeur ? ou tout simplement négligence, inconscience ?

Des données pas tellement satisfaisantes acquises en... 30 ans

Elles auraient pu être disponibles au bout d'une demi-année de pratique si tous ces collègues avaient compris et suivi TC Chalmers : randomiser le premier patient [5]. Aujourd'hui nous en saurions beaucoup plus, nos patients seraient mieux soignés, nos finances moins gaspillées. Quand les médecins comprendront-ils qu'ils sont responsables des connaissances sur lesquelles ils fondent leurs décisions ?

Références

1. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2000;321:73-7.
2. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation. 2005;111:2906-12.
3. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, COURAGE trial coprincipal investigators and study coordinators. Design and rationale of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial Veterans Affairs Cooperative Studies Program no. 424. Am Heart J. 2006;151:1173-9.
4. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al.; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
5. Kereiakes DJ, Teirstein PS, Sarembock IJ, et al. The Truth and Consequences of the COURAGE Trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1598-603.

En résumé : nos 8 questions sur l'essai COURAGE (tableau)