Le traitement antisécrétoire chez l'adulte Cinq points-clés pour la pratique

ARTICLE

L'objectif de ce travail a été d'actualiser les données sur les modalités optimales de prescription des antisécrétoires gastriques et de proposer les recommandations thérapeutiques dans différentes situations. Le texte de l'argumentaire précise que « l'objectif de ce document n'est pas d'ordre médico-économique ». Si cette recommandation concerne à la fois le médecin généraliste et le médecin gastroentérologue, les points-clés déclinés ci-dessous sont ceux qui nous ont paru plus particulièrement applicables en soins primaires. L'encadré 1 précise les situations où la prescription d'antisécrétoires gastriques n'est pas documentée et n'est donc pas recommandée.

Point-clé 1. Anti-H2 et IPP : effets différents

Les modalités de prescription optimale des 2 classes d'antisécrétoires gastriques, antihistaminiques H2 (anti-H2) et inhibiteurs de pompe à protons (IPP), sont différentes. L'analyse actualisée des données des études montre que ces différences portent non seulement sur la taille de l'effet antisécrétoire gastrique mais également sur la cinétique d'efficacité.

Les anti-H2 bloquent la stimulation histaminique des cellules pariétales sécrétant l'acide chlorhydrique de la muqueuse gastrique, élèvent le pH gastrique au dessus de 4 durant environ 6 heures sur le nycthémère. Les IPP bloquent l'enzyme responsable de la sécrétion d'ion H+ dans la même cellule et élèvent le pH gastrique au dessus de 4 durant environ 10 à 14 heures sur le nycthémère. Cette différence de taille d'effet est habituellement bien connue des prescripteurs

Les études de cinétique d'effet de l'anti-H2 montrent que l'effet antisécrétoire est de survenue rapide. Cependant, lors d'administration répétée, il tend à diminuer en raison d'un phénomène de tolérance pharmacodynamique. En revanche, l'effet antisécrétoire d'un IPP est de survenue moins rapide. L'effet n'est pas maximal immédiatement. Lors d'une administration répétée, l'effet augmente progressivement (du fait d'une amélioration de la biodisponibilité) pour atteindre un plateau à partir du 3e ou du 5e jour et se maintient ultérieurement lors de traitements prolongés. En résumé, les antiH2 ont un effet antisécrétoire gastrique rapide, les IPP plus lent, mais plus intense et augmentant durant 3 à 5 jours, pour rester stable ultérieurement.

Du fait de l'efficacité antisécrétoire, la voie orale est recommandée en pratique quotidienne (en dehors des rares cas d'impossibilité).

Les résultats des essais cliniques ont déterminé deux posologies pour les antisécrétoires gastriques : antiulcéreuse, définie dans les études de cicatrisation, souvent appelée « dose pleine », et efficace dans le traitement des symptômes, « demi-dose » (tableau 1).

Encadré 1.

Point-clé 2. RGO : pas nécessairement de fibroscopie

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) ne doit être pris en compte que s'il entraîne des symptômes ou une complication : l'oesophagite de reflux. Le diagnostic de symptômes de RGO est purement clinique lorsqu'ils sont typiques : pyrosis, régurgitations acides augmentés en période post-prandiale ou à l'effort, ou encore en antéflexion ou en décubitus.

La fibroscopie digestive haute n'est pas nécessaire en cas de RGO symptomatique typique chez un patient de moins de 50 ans.

La fibroscopie digestive haute est indiquée d'emblée :

- en cas de symptômes atypiques ;

- en cas de symptômes d'alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie) ;

- chez les patients âgés de plus de 60 ans : le risque de lésions sévères ou néoplasiques est augmenté du fait de l'âge. Entre 50 et 60 ans, il n'y a pas d'attitude consensuelle. L'endoscopie est recommandée en cas de facteurs de risques néoplasique associés (alcool, tabac).

Point-clé 3. RGO : traitement symptomatique

Le choix thérapeutique dépend du type de symptômes et le cas échéant des lésions observées en endoscopie (tableau 2).

- Des mesures posturales (surélévation de la tête du lit) et hygiénodiététiques (réduction de la prise d'alcool entre autres...) sont recommandées.

- Si les symptômes sont typiques mais espacés (moins de une fois par semaine), il est recommandé d'utiliser ponctuellement, à la demande, un traitement d'action rapide, indifféremment antiacide, alginate ou anti-H2, en 1 à 3 prises par jour (recommandation de grade A). Les IPP ne sont pas recommandés, car leur effet n'est pas immédiat.

- Si les symptômes sont typiques et rapprochés (une fois par semaine ou plus), il est recommandé de prescrire un IPP. La posologie recommandée est la demi-dose de la posologie antiulcéreuse, sauf pour l'oméprazole qui doit être prescrit à pleine dose (recommandation de grade A). Ce traitement est habituellement poursuivi durant 4 semaines.

- Si ce traitement est efficace, l'endoscopie de contrôle n'est pas nécessaire.

En cas d'inefficacité une endoscopie digestive haute doit être réalisée (accord professionnel).

- En cas d'oesophagite non sévère à l'endoscopie (érythème, érosions non circulaires), le traitement est identique à celui de symptômes typiques et rapprochés : IPP à demi-dose (sauf oméprazole à pleine dose) durant 4 semaines (recommandation de grade A). En cas de persistance des symptômes, il est recommandé de prescrire une pleine dose.

- Si le RGO survient au cours d'une grossesse, les principes du traitement sont identiques. Une stratégie progressive débutant par les antiacides est généralement proposée. Les données actuelles suggèrent qu'il n'y a pas de risque foetal lié à l'exposition aux IPP.

Point-clé 4. Ulcérations de la muqueuse oesophagienne, gastrique ou duodenale : IPP

Ce traitement a pour objectif la cicatrisation dans les cas où les diagnostics suivants ont été posés lors de l'endoscopie pratiquée en raison de l'intensité ou de la persistance de douleurs épigastriques (tableau 2) :

- oesophagite par reflux dans ses « formes sévères » (érosions muqueuses circulaires ou ulcération chronique ou sténose ou encore endobrachy-oesophage) ;

- ulcère gastrique ou duodénal (avec présence ou non d'Helicobacter pylori),

- lésions muqueuses digestives hautes (y compris ulcères) induites par les AINS et lorsque la poursuite du traitement AINS est nécessaire.

Dans ces lésions ulcérées de la muqueuse digestive haute, les IPP sont usuellement prescrits à « dose pleine », pour une durée initiale de :

- 7 jours en cas d'association à une bithérapie antibiotique pour l'éradication de l'Helicobacter pylori dans l'ulcère duodénal (grade A) ;

- 7 à 8 semaines dans les oesophagites sévères (grade A) ;

- 4 à 8 semaines dans les ulcères gastriques selon la symptomatologie clinique et/ou la taille de l'ulcère à l'endoscopie (accord professionnel) ;

- 4 à 8 semaines en cas de poursuite de traitement AINS (grade A).

La conduite du traitement nécessite le plus souvent la coordination avec le spécialiste gastro-entérologue qui pratique la surveillance endoscopique.

Dans les hémorragies digestives hautes d'origine ulcéreuse, les IPP sont recommandés, par voie orale ou parfois par voie intraveineuse. Ces traitements sont réalisés dans le cadre de soins intensifs hospitaliers.

Point-clé 5. Prévention des lésions digestives induites par les gastrotoxiques

En prévention des lésions induites par les AINS ou de l'aspirine à dose élevée (plus de 300 mg par jour)

Les antisécrétoires ont montré une efficacité dans la prévention des lésions muqueuses endoscopiques. Mais seul le misoprostol a montré une efficacité dans la prévention de la survenue de perforation digestive ou d'hémorragie (grade A).

Un traitement par IPP peut être proposé (demi-dose, sauf omeprazole à dose pleine). Il n'y a pas de bénéfice clinique supplémentaire à prescrire une pleine dose (grade A). Il n'est pas recommandé de prolonger la prescription après l'arrêt des AINS.

Dans tous les cas, l'utilisation d'un antisécrétoire ne doit pas dispenser de poser avec précision la question du rapport bénéfice-risque de l'AINS. Il convient de toujours prescrire l'AINS à la posologie la plus faible possible et pendant la durée la plus courte

La prescription d'un antisécrétoire est justifiée, en association avec un AINS dans les situations de risque identifiées :

- patient de plus de 65 ans ;

- antécédent d'ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou non compliqué. Dans ce cas une infection à Helicobacter pylori doit être recherchée et traitée ;

- association à un antiagrégant plaquettaire, notamment aspirine à faible dose ou clopidogrel, et/ou corticoïdes, et/ou anticoagulant.

En prévention des lésions induites par l'aspirine à faible dose (¾ 300 mg/j)

Il n'y a pas d'argument suffisant pour recommander l'association systématique d'un gastroprotecteur. Les associations de l'aspirine à un antiagrégant ou à un anticoagulant augmentent le risque hémorragique, mais il n'y a pas de preuve d'efficacité des antisécretoires dans cette situation. En revanche, chez les patients ayant eu une hémorragie digestive lors d'un traitement par aspirine à faible dose et devant le poursuivre, il est recommandé d'associer systématiquement un IPP, après avoir recherché et traité si nécessaire une infection à Helicobacter pylori (grade A).