Première approche du couple infertile

ARTICLE

On considère qu'un couple est infertile s'il reste sans enfants après deux ans de rapports sexuels sans aucune contraception. Il faut donc dédramatiser la situation lorsqu'un couple jeune consulte au bout de quelques mois de désir de grossesse, prendre le temps d'expliquer la reproduction naturelle. À l'inverse, les moyens pour permettre un diagnostic et mettre en place un traitement adapté devront être mis en oeuvre plus rapidement lorsque le couple consulte à un âge plus tardif.

Il n'y a aucune raison de prescrire ou de pratiquer des explorations pour un bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de 35 ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou la femme.

Que demander ?

Au couple

Il est nécessaire d'en connaître la durée de vie commune, la notion d'absence pour cause professionnelle ou autre d'un des deux conjoints depuis le début de leur désir de grossesse, les horaires, la nature (notion d'exposition à des agents chimiques, à la chaleur...) et la pénibilité de leur travail, la sexualité du couple (fréquence et qualité des rapports sexuels, leurs moments par rapport au cycle menstruel), les antécédents familiaux (notamment la difficulté à concevoir ou l'existence de fausses couches chez d'autres membres de la famille), une éventuelle consanguinité, une conduite addictive (tabac, alcool, autres drogues).

Est-ce une première union pour les deux ? L'un des deux a-t-il déjà eu des enfants d'une précédente union, dans quelles conditions (spontanément, après traitement de stérilité) ? Ces questions ne pourront pas toujours être abordées dès la 1re consultation mais devront alors être posées ultérieurement.

À la femme

On précisera les traitements en cours, l'activité sportive, l'alimentation. Certains éléments peuvent orienter vers une cause de l'infertilité ou influencer une grossesse future (demander les comptes rendus opératoires des interventions gynécologiques et obstétricales, le groupe sanguin, le statut sérologique : rubéole, toxoplasmose, le cas échéant Chlamydiae trachomatis) :

- sur le plan médical : diabète, HTA, pathologie thyroïdienne, phlébites et embolie pulmonaire, anorexie, pathologie psychiatrique, transfusion sanguine ;

- sur le plan chirurgical : chirurgie abdomino-pelvienne en notant les suites opératoires (une appendicite et une péritonite appendiculaire n'entraînent pas les mêmes conséquences sur la fertilité) ;

- sur le plan gynéco-obstétrical : âge des premières règles, régularité et durée des cycles, dysménorrhée, dyspareunie, syndrome prémenstruel (évoquant une insuffisance lutéale), notion d'une période de spanioménorrhée ou d'aménorrhée, prise de contraception et son type, infection pelvienne (endométrite, salpingite) et le traitement instauré, grossesses et leur déroulement (pathologie pendant la grossesse et mode d'accouchement, fausse couche avec ou sans curetage, grossesse extra-utérine traitée médicalement ou chirurgicalement), pathologie du col (conisation, laser). Des douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées, dyspareunies, dysurie, douleurs à la défécation, le caractère cataménial de ces signes, pourront orienter vers une endométriose.

À l'homme

Sur le plan médical, une pathologie pulmonaire (dilatation des bronches, mucoviscidose), un diabète compliqué de neuropathie (risque d'éjaculation rétrograde, de troubles de l'érection), une hernie discale sont en général déjà connus. Les troubles de l'olfaction du syndrome de Kallman-De Morsier sont exceptionnels

Plus spécifiquement, divers antécédents urogénitaux : malformation urétrale, trouble de la puberté, infection génito-urinaire (urétrite, orchi-épididymite, prostatite) ou oreillons compliqués d'une orchite à la puberté, cryptorchidie (traitée médicalement ou chirurgicalement), torsion ou traumatisme testiculaire, cure de varicocèle seront recherchés. Une chirurgie abdominale (en particulier cure de hernie inguinale dans l'enfance) a pu entraîner une section du canal déférent.

Que rechercher ?

Chez la femme

* Une surcharge ou une insuffisance pondérale (poids, taille, indice de masse corporelle), une hyperthyroïdie (tachycardie, palpation de la thyroïde), responsables de troubles de l'ovulation.

* Une galactorrhée, une hyperandrogénie (acné, hirsutisme, hypertrophie clitoridienne), une dysthyroïdie responsable d'aménorrhée.

* L'examen gynécologique peut révéler divers problèmes : malformation vaginale (cloison) ou utérine (utérus bicervical), anomalies du col utérin, utérus polyfibromateux, masse latéro-utérine, signes d'endométriose : nodule bleuté au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur ; douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés, utérus rétroversé fixé, masse latéro-utérine (endométriome).

Chez lhomme

De la même manière, on examine le partenaire sur un plan général : morphotype, pouls, tension artérielle, pilosité pubienne et axillaire (imprégnation en testostérone), recherche d'une gynécomastie (hyperprolactinémie, testostérone basse).

L'examen génital recherchera :

- un hypospadias ;

- une varicocèle (plus fréquent à gauche) en palpant le cordon spermatique, le patient étant debout ;

- examen de la prostate au toucher rectal (apprécier sa sensibilité, sa consistance) ;

- examen du scrotum :
*un testicule normal a un volume de plus de 15 ml, est non douloureux et ferme à la palpation ;
*l'épididyme doit être palpé de la tête vers le corps et la queue : en cas d'agénésie épididymodéférentielle, seule une portion non dilatée est perçue ; en cas d'obstruction distale, il peut être dilaté ; en cas de séquelles d'infection, des nodules durs et indolores peuvent être palpés sur son trajet ; *le canal déférent sera absent en cas d'agénésie déférentielle.

Examens de 1re intention

À l'issue de l'entretien et de l'examen clinique, certains éléments peuvent orienter d'emblée. En absence de causes évidentes, il faut poursuivre l'exploration minimale du couple infertile [1].

La femme

Courbe ménothermique

Elle permet d'apprécier la qualité du cycle menstruel (présence d'une ovulation et à quelle date, évaluation de la 2e phase du cycle). Elle est basée sur l'élévation thermique liée à la sécrétion de progestérone par le corps jaune. Elle devra être réalisée sur une période maximale de 3 mois. En cas d'aménorrhée, elle ne sera bien sûr pas demandée. La patiente devra noter sa température prise par voie rectale tous les matins avant le lever, à partir du 1er jour des règles, à horaire fixe. Sur les courbes ainsi réalisées, elle marquera ses règles, les dates des rapports sexuels, d'éventuels saignements intermenstruels ou douleurs pelviennes, les thérapeutiques prises.

En 1re partie, la température est basse. L'ovulation se fait au point le plus bas de la courbe (nadir), normalement vers le 14e jour. Il y a ensuite un décalage thermique d'au moins 0,3 oC qui se poursuit pendant un minimum de 11 jours (plateau thermique).

En cas d'anovulation, la courbe est plate. Une dysovulation peut se révéler par une ovulation trop tardive avec un plateau thermique court. En cas de difficulté d'interprétation de la courbe thermique, un dosage de la progestéronémie en 2e partie de cycle (J21) pourra s'avérer utile pour vérifier la qualité de l'ovulation et du corps jaune (progestéronémie > 10 ng/mL).

Dosages hormonaux

Ils permettent d'explorer l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Ils sont réalisés au 3e jour du cycle et comprennent au minimum le dosage de la FSH (follicle stimulating hormone), de l'oestradiol, de la LH (luteinising hormone), de la prolactine. Ce bilan est complété par un dosage de la TSH-US (thyreostimuline hormone ultrasensible) à la recherche d'une dysthyroïdie et par celui de l'AMH (antimüllerian hormone) qui peut être dosée à n'importe quel moment du cycle.

Le dosage de la FSH doit être interprété en fonction des résultats du dosage de l'oestradiol. C'est un reflet de la réserve ovarienne. Une élévation de la FSH détecte une insuffisance ovarienne primitive (FSH > 40 UI/L), une diminution de la réserve ovarienne (FSH > 10 UI/L ou FSH normal avec oestradiol > 60 pg/mL) [2]. Une FSH basse dans un contexte d'aménorrhée traduit une insuffisance hypophysaire.

Une élévation de la LH est en faveur d'un syndrome des ovaires polykystiques, mais n'est pas nécessaire pour faire le diagnostic [3]. À l'inverse, une LH basse évoque une pathologie hypothalamo-hypophysaire.

Une élévation modérée de la prolactine (< 5 fois la normale) doit être contrôlée avant de conclure à une hyperprolactinémie. Après avoir éliminé une cause médicamenteuse, une hypothyroïdie, un syndrome des ovaires polykystiques, une imagerie par résonance magnétique cérébrale sera demandée en 2nde intention à la recherche d'un adénome. Le taux d'AMH est corrélé à la réserve ovarienne. Son dosage peut se faire à n'importe quel moment du cycle. Une valeur basse (< 2 ng/mL) est péjorative. Par contre, son taux est élevé en cas de syndrome des ovaires polykystiques.

Lorsque l'interrogatoire et l'examen clinique sont évocateurs d'une hyperandrogénie et/ou de troubles du cycle, un dosage des androgènes (testostérone, D4-androstènedione, 17ahydroxyprogestérone, sulfate de déhydroépiandrostérone) et de la SBHG (sex binding hormon globulin) sera effectué. L'élévation de la 17ahydroxyprogestérone (10 ng/mL) est spécifique d'un déficit surrénalien en 21-hydroxylase. Le sulfate de déhydroépiandrostérone est produit uniquement par les glandes surrénales et son élévation franche est un signe de tumeur virilisante surrénalienne.

Échographie pelvienne

C'est un moyen simple, non invasif permettant d'explorer les causes ovariennes et utérines de l'infertilité :

- au 3e jour du cycle : le comptage des follicules antraux permet d'explorer la réserve ovarienne. Elle est diminuée lorsque l'on retrouve moins de 6 follicules entre 4 et 10 mm entre les deux ovaires [4] ;

- en milieu de cycle : on recherche un follicule pré-ovulatoire et on vérifie la qualité de l'endomètre (épaisseur > 7 mm, aspect en triple feuillet).

L'échographie permet de diagnostiquer une kyste ovarien (fonctionnel, endométriome, dermoïde), un syndrome des ovaires polykystiques (6 12 follicules de taille < 10 mm par ovaire et/ou un volume ovarien > 10 cm3) [3], une anomalie utérine (malformation utérine, fibromes, polypes), une endométriose.

Hystérosalpingographie

Elle fait partie du bilan de 1re intention [1] pour vérifier l'absence d'anomalie tubaire. C'est un examen radiographique contrasté avec une opacification rétrograde de la cavité utérine et des trompes. Elle est réalisée en 1re partie de cycle (afin d'éviter une grossesse débutante) en dehors d'une période de métrorragie (risque de reflux endométriaux dans la cavité péritonéale pouvant favoriser une endométriose). Ses contre-indications sont l'allergie aux produits iodés, l'infection génitale. En cas d'antécédent infectieux, l'examen sera encadré par une antibiothérapie préventive (amoxicilline 2 g/j pendant 8 jours à débuter 3 jours avant l'examen). En cas de cycles irréguliers, un dosage plasmatique de b-HCG est demandé avant sa réalisation. Elle comprend 5 clichés : sans préparation, de remplissage, d'évacuation, de profil et tardif (réalisé 20 minutes après l'examen) pour apprécier le passage péritonéal.

Elle permet de mettre en évidence :

- une anomalie utérine : utérus cloisonné ou bicorne, utérus Distilbène, polype, synéchie, béance cervicale ;

- une imperméabilité tubaire : uni ou bilatérale, proximale ou distale ;

- des signes d'endométriose tubaire et/ou d'adénomyose.

Il existe des faux positifs d'imperméabilité tubaire par mauvais remplissage de la trompe dû à un problème technique (fuite cervicale du produit de contraste, remplissage insuffisant), à un spasme tubaire. Une coelioscopie de 2nde intention permet le cas échéant de lever le doute.

L'homme

Spermogramme/spermocytogramme

Il est demandé soit en 1re intention devant un signe d'appel anamnestique ou clinique, soit après un test de Hühner négatif à au moins deux reprises. Le prélèvement se fait dans un laboratoire de référence, par masturbation, après 3 à 5 jours d'abstinence. En cas d'altération du spermogramme, il faut faire un nouveau contrôle à 3 mois avant de conclure car les paramètres spermatiques peuvent varier dans le temps [5] et la durée de la spermatogenèse est de 74 jours. Les valeurs normales du spermogramme sont définies par l'OMS [6] (tableau 1). À partir d'un taux de leucocytes > 100 000/mL, un bilan infectieux doit être réalisé (spermoculture, ECBU, prélèvement urétral). Devant une azoospermie ou une oligoasthénospermie sévère, un caryotype, une recherche de microdélétion sur le chromosome Y et des dosages hormonaux (testostérone, FSH, Inhibine B) seront demandés en 2nde intention pour déterminer la cause de l'anomalie spermatique.

Explorations échographiques

L'échographie est scrotale et/ou endorectale. Elle n'est pas systématique mais pourra être demandée en fonction des antécédents (cryptorchidie, torsion testiculaire, prostatite), de l'examen clinique (atrophie testiculaire, testicule irrégulier, anomalie à la palpation de l'épididyme...) ou devant une azoospermie ou une oligoasthénospermie sévère à la recherche d'une tumeur testiculaire.

Le couple : test post-coïtal de Hühner

Il permet de vérifier la qualité de la glaire (score d'Insler) et d'évaluer le nombre et la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire cervicale [7]. Pour être interprétable, il doit être réalisé en période préovulatoire (entre le 12e et le 14e jour du cycle en cas de cycles réguliers de 28 jours et/ou en présence d'un follicule pré-ovulatoire à l'échographie pelvienne). Il est effectué idéalement 12 heures après un rapport sexuel avec une abstinence préalable de 3 jours. On informe la patiente de ne pas faire de toilette vaginale. En pratique, il ne faut pas être trop strict sur les conditions de réalisation du test car on risque de « bloquer » le couple. Parfois, en expliquant ce test, on peut déjà corriger des facteurs d'infertilité (rapports sexuels en dehors de la période ovulatoire, toilette vaginale « agressive » après les rapports). Il faut aussi dire au couple qu'un seul test négatif ne permet pas de conclure et doit être répété. Le test post-coïtal est interprétable que si le score d'Insler est correct (> 8/12) (tableau 2).

Déclaration d'intérêts : L'auteur est gynécologue dans le département de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction du CHU de Rennes
Conflits d'intérêts financiers sur cet article : néant

Références

1. Afssaps. Les médicaments inducteurs de l'ovulation. Recommandation de bonne pratique. 2004.
2. Hazout A, Bouchard P, Seifer DB, Aussage P, Junca AM, Cohen-Bacrie P. Serum antimullerian hormone/mullerian-inhibiting substance appears to be a more discrimi-natory marker of assisted reproductive technology outcome than follicle-stimulating hormone, inhibin B, or estradiol. Fertil Steril. 2004;82(5):1323-9.
3. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7.
4. van Rooij IA, Broekmans FJ, Scheffer GJ, Looman CW, Habbema JD, de Jong FH, et al. Serum antimullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertil Steril. 2005;83(4):979-87.
5. Cooper TG, Jockenhovel F, Nieschlag E. Variations in semen parameters from fathers. Hum Reprod. 1991;6(6):859-66.
6. Organisation WH. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. Cambridge University Press ed. Cambridge; 1999.
7. Zorn JR. Current place of the Huhner test in the work-up of couple infertility. Gyne-col Obstet Fertil. 2006;34(2):142-6