ARTICLE
Les patients qui souffrent d'un syndrome de « vessie hyperactive »
présentent les symptômes suivants : mictions impérieuses,
pollakiurie ou incontinence par impériosité mictionnelle [1].
Ces symptômes ne sont pas vitaux, mais peuvent être cause de désagrément
et d'inconfort. L'incontinence, qui pose le plus de problèmes, affecte
surtout les femmes et touche environ 1/3 de celles qui ont une vessie hyperactive
[2]. Certains médicaments peuvent induire ou exacerber les symptômes
de vessie hyperactive [3].
Le traitement a pour objectifs de :
- prévenir ou réduire les épisodes d'« urgence urinaire
» quand l'accès aux toilettes est limité ;
- prévenir ou réduire les épisodes d'incontinence (fuites
urinaires).
Thérapeutiques non médicamenteuses
Deux revues systématiques Cochrane ont évalué les effets
de la rééducation vésicale (augmentation croissante de
la durée intermictionnelle) sur l'incontinence urinaire [4] et ceux d'une
rééducation du plancher musculaire périnéal [5].
La 1re méta-analyse ne décrit que 2 petits essais dont les données
sont insuffisantes pour répondre à la question. La seconde montre
que la rééducation périnéale réduit l'incidence
de l'incontinence urinaire chez les femmes souffrant d'incontinence de stress
et d'incontinence mixte (stress et impériosité) de 1,25 (0,9-1,6)
épisode par 24 heures [5].
Un essai de 8 semaines chez 197 patients a comparé une thérapie
comportementale (contrôle musculaire pelvien et stratégies en cas
d'urgence) et de rétro-contrôle à la prise d'oxybutynine
[6]. La thérapie comportementale diminue le nombre d'épisodes
d'incontinence de 0,4 (0,03-0,8) par 24 heures comparativement à l'oxybutynine
[5].
Thérapeutiques médicamenteuses
Deux médicaments, l'oxybutynine et la toltérodine(tableau
1), ont au Canada l'indication « vessies hyperactives symptomatiques ».
Les deux sont des bloqueurs des récepteurs muscariniques de l'acétylcholine,
qui inhibent la contraction musculaire du détrusor et la vidange vésicale.
Les effets adverses les plus communs sont dus aux actions anticholinergiques
des médicaments : sécheresse de la bouche, constipation, rétention
urinaire, troubles de l'accommodation, perturbation de l'idéation, et
délire. Le risque d'effets anticholinergiques est plus grand chez les
personnes âgées et en cas de comorbidité.
L'oxybutynine est absorbée rapidement par le tube digestif et se transforme
dès le premier passage en un métabolite actif, la N-déséthyloxybutynine.
L'élimination se fait par le métabolisme hépatique du CYP3A4
[7].
La toltérodine a une cinétique variable : 90 % à 95 %
des Caucasiens sont « métaboliseurs extensifs », 5 à
10 % « faibles métaboliseurs ». Chez les premiers, la plus
grande partie du médicament est convertie par le CYP2D6 en un métabolite
actif, la 5-hydroxyméthyl toltérodine, de demi-vie apparente de
2-3 heures. Chez les seconds, la toltérodine agit sous sa forme initiale,
qui est éliminée par métabolisme hépatique via CYP3A4,
avec une demi-vie apparente de 9 heures. À des doses similaires, le pic
actif de concentration du médicament est environ 4 fois plus élevé
chez les faibles métaboliseurs [8].
Quels sont les effets du traitement médicamenteux ?
Bénéfices
Une revue systématique Cochrane a montré, à partir des
données de 32 essais randomisés versus placebo à court
terme (12 semaines au maximum) que 60 % des personnes souffrant d'hyperactivité
vésicale traitées par anticholinergiques rapportaient une guérison
ou une amélioration symptomatique, contre 45 % de celles traitées
par placebo, soit une réduction du risque absolu (ARR) de 15 %, en nombre
de sujets à traiter (NNT) 6 à 7 [1]. Pour l'incontinence, le bénéfice
moyen était de 0,6 épisode de fuites urinaires en moins par 24
heures.
L'oxybutynine à diffusion retard n'a été comparée
au placebo dans aucun essai publié. L'oxybutynine transdermique n'a pas
eu plus d'effets objectifs (incontinence) ou subjectifs (bien-être) que
le placebo dans un essai à 12 semaines (n = 378) [9]. Dans un autre essai
à 12 semaines (n = 371), à la fois l'oxybutynine transdermique
et la toltérodine à diffusion retard entraînaient en moyenne
un épisode de fuites urinaires de moins par jour [10].
Effets adverses
Le plus fréquemment rapporté dans la revue Cochrane est la sécheresse
de bouche (37 % vs. 15 % pour le placebo) : augmentation du risque absolu (ARI)
de 22 %, nombre de sujets nécessaires (NNH) 4 à 5 [1].
Dans deux essais récents non inclus dans la revue Cochrane, l'ensemble
des effets adverses les plus graves survenait plus fréquemment avec la
toltérodine retard : 2,9 % vs. 0,2 % pour le placebo ; ARI : 2,7 % (1-4)
; NNH 37 [11, 12]. L'un de ces essais incluait un bras oxybutynine : 2,9 % des
patients sous oxybutynine avaient des effets adverses graves, vs. aucun sous
placebo [12].
Les effets indésirables graves étaient les convulsions, les
chutes, les accidents de la voie publique, la bradycardie et l'anxiété
[11].
Quels médicament, forme, et dose ?
Une récente revue Cochrane d'essais comparatifs de médicaments
anticholinergiques n'a montré aucune différence d'amélioration
des symptômes pour les formes transdermiques par rapport aux formes orales,
ou pour les formes immédiates par rapport aux formes retard, ou pour
l'oxybutynine vs. la toltérodine. La toltérodine à 1 mg/jour
était aussi efficace qu'à 2 ou 4 mg par jour et entraînait
moins de sécheresse de bouche. Celle-ci était moins fréquente
avec la toltérodine, 31 %, qu'avec l'oxybutynine, 47 % [13].
Que retenir pour la pratique ?
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Les données des essais randomisés montrent que l'oxybutynine
et la toltérodine ont un bénéfice symptomatique modeste
: 6 à 7 personnes doivent être traitées pour que l'une
bénéficie d'un résultat supérieur à
celui du placebo. Il est prouvé que les thérapeutiques non
médicamenteuses de type comportemental (incluant la rééducation
du plancher pelvien) sont au moins aussi efficaces, avec moins d'effets
adverses. Puisque 45 % des malades répondent au placebo, une placebothérapie
ou une simple surveillance attentive peut être du plus grand intérêt
dans la moitié des cas.
Par ailleurs, avant toute prescription, les avantages limités
de l'oxybutynine et de la toltérodine doivent être mis en
balance avec leurs effets adverses, y compris les plus graves (aboutissant
à une hospitalisation). Les médecins et les pharmaciens
doivent avertir leurs patients que la sécheresse buccale est habituelle
et qu'un dysfonctionnement cognitif peut survenir. Les variations individuelles
dans l'élimination du médicament suggèrent que chacun
répond différemment à une dose donnée.
Pour les personnes souhaitant cependant une tentative médicamenteuse,
il est prudent de débuter avec 2,5 mg d'oxybutynine et d'augmenter
progressivement si nécessaire, selon des objectifs thérapeutiques
fixés individuellement et pondérés par le risque
d'effets adverses. Très peu de malades nécessitent un traitement
continu : une utilisation intermittente peut être plus appropriée.
Les interactions médicamenteuses dues aux inhibiteurs des CYP3A4
et CYP2D6 sont possibles. Un suivi clinique adapté reste indispensable.
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Références
- Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G, Moore K. Anticholinergic drugs versus
placebo for overactive bladder syndrome in adults. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003781. DOI: 10.1002/14651858.CD003781.
- Stewart WF, Corey R, Herzog AR, et al. Prevalence of overactive bladder
in women: results from the Noble Program. Int Urogynecol J. 2001;12 (Suppl
3):S66.
- Gill SS, Mamdani M, Naglie G, et al. A prescribing cascade involving cholinesterase
inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med. 2005;165:808-13.
- Wallace, SA. Roe B. Williams K, et al. Bladder training for urinary incontinence
in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art.
No.: CD001308.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD001308.pub2.
- Hay-Smith EJC, Bo K, Berghmans LCM, et al. Pelvic floor muscle training
for urinary incontinence in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2001, Issue 1. Art. No.: CD001407. DOI: 10.1002/14651858.CD001407.
- Burgio KL, Locher JL, Goode PS, et al. Behavioral vs. drug treatment for
urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA.
1998;280:1995-2000.
- Gupta SK, Sathyan G. Pharmacokinetics of an oral once-a-day controlled
release oxybutynin formulation compared with immediate-release oxybutynin.
J Clin Pharmacol. 1999;39:289-96.
- Brynne N, Dalen P, Alvan G, et al. Influence of CYP2D6 polymorphism on
the pharmacokinetics and pharmacodynamic of tolterodine. Clin Pharmacol Ther.
1998;63:529-39.
- Dmochowski RR, Davila GW, Zinner NR, et al. Efficacy and safety of transdermal
oxybutynin in patients with urge and mixed urinary incontinence. J Urol. 2002;168:580-6.
- Dmochowski RR, Sand PK, Zinner NR, et al. Comparative efficacy and safety
of transdermal oxybutynin and oral tolterodine versus placebo in previously
treated patients with urge and mixed urinary incontinence. Urology. 2003;62:237-42.
- Pfizer Inc. Assessment of the efficacy of tolterodine ER versus placebo
for the symptom of urgency and the improvement of bladder condition. Protocol:
DETAOD-0084-047. Sept30, 2002-Aug 5, 2003. Accessed Dec 8, 2005 at: http://www.clinicalstudyresults.org/documents/company-study_494_0.pdf
- Homma Y, Paick JS, Lee JG, Kawabe K. Japanese and Korean Tolterodine Study
group. Clinical efficacy and tolerability of extended-release tolterodine
and immediate-release oxybutynin in Japanese and Korean patients with an overactive
bladder: a randomized, placebo-controlled trial. [erratum appears in BJU Int.
2004;93:1135]. BJU Int. 2003;92:741-7.
- Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G, Morris A. Which anticholinergic drug
for overactive bladder symptoms in adults. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005429. DOI: 10.1002/14651858.CD005429.
En résumé
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- L'oxybutynine et la toltérodine (toutes formes) n'ont pas été
testées dans des essais contrôlés au-delà de
12 semaines, nichez des patients âgés ou ayant de sérieuses
comorbidités.
- Toutes les formes d'anticholinergiques offrent un bénéfice
équivalent. Cependant, les preuves d'efficacité sont moindres
pour les formes transdermiques d'oxybutynine.
- Le traitement par anticholinergiques améliore de façon
symptomatique 60 % des personnes atteintes d'hyperactivité vésicale,
contre 45 % de celles traitées par placebo (ARR 15 %, NNT 6 to
7).
- Les effets adverses des anticholinergiques, notamment la sécheresse
buccale, sont fréquents : ARI 22 %, NNH 4 to 5.
- Les avantages des médicaments anticholinergiques (0,6 épisode
de fuites urinaires de moins par jour) doivent être mis en balance
avec les effets adverses (3 % des patients traités pendant 12 semaines
souffrent d'effets adverses sérieux).
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Notes :
- Traduction-adaptation JP Vallée, rédacteur en chef de Médecine,
avec la permission de J. Wright, co-auteur et éditeur de la Therapeutics
letter.
- Therapeutics letter s'appuie sur l'analyse critique des données
factuelles issues en priorité des essais contrôlés, donc
à des patients semblables à ceux qui ont été inclus
dans les essais. Ce qui ne permet pas nécessairement de les extrapoler
à d'autres patients. Therapeutics Initiative a le soutien financier
du ministère de la santé de Colombie britannique. La Therapeutics
letter est en accès libre et gratuit sur www.ti.ubc.ca.
- En France, Ditropan® et similaires.
- En France, Détrusitol®.
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