Opioïdes forts et douleurs chroniques non cancéreuses rhumatologiques

ARTICLE

Efficacité des opioïdes forts dans les DCNC rhumatologiques

La codéine, le dextropropoxyphène et le tramadol forment la famille des opioïdes faibles ; la morphine, la buprénorphine, l'hydromorphone, l'oxycodone, le fentanyl celle des opioïdes forts. Lorsque le CEDR (cercle d'étude de la douleur en rhumatologie) a publié les premières recommandations françaises d'utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses en 1999 [6], 2 essais cliniques comparatifs seulement étaient publiés [7, 8]. À ce jour, 3 nouvelles études ont été publiées [9-11].

DCNC et opioïdes : méta-analyse 2006

Une méta-analyse [12] de 41 essais randomisés contrôlés des opioïdes faibles ou forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC) a été publiée en 2006. 6 019 patients ont été inclus, dont 80 % souffraient de douleurs nociceptives de type arthrosique, polyarthrite rhumatoïde ou lombalgie (tableau 1). Dans les douleurs nociceptives, le tramadol a été le plus étudié, 5 études seulement concernant les opioïdes forts.

Selon cette méta-analyse [12] :

* La compilation de 30 études contrôlées contre placebo montre que les opioïdes tout venants sont plus efficaces que le placebo pour soulager les douleurs chroniques non cancéreuses (toutes pathologies confondues).

* Les 8 essais comparant un opioïde fort ou faible à un autre antalgique (AINS ou antidépresseurs tricycliques) ne montrent pas de différence significative d'efficacité entre les opioïdes et les AINS d'une part, les antidépresseurs tricycliques d'autre part. Seuls les opioïdes forts (oxycodone et morphine) sont significativement plus efficaces que les autres antalgiques pour soulager tout type de douleur chronique non cancéreuse.

* Dans ces études les opioïdes sont moins efficaces que les autres antalgiques (AINS et antidépresseurs tricycliques) pour améliorer les symptômes fonctionnels (fonction articulaire, sommeil, etc.) autres que la douleur. Ce résultat global a été expliqué par une étude comptant pour 74 % de la méta-analyse et comparant le dextropropoxyphène au diclofénac [13].

Opioïdes forts et DCNC en rhumatologie : 5 études randomisées

La première, randomisée en double aveugle, a comparé la morphine à libération prolongée (30 à 120 mg par jour) à un placebo actif comportant des effets anticholinergiques [7]. Les 46 patients (18 à 70 ans) inclus souffraient de douleurs chroniques (y compris non rhumatologiques) de plus de 6 mois, ne répondant pas à la codéine, aux antidépresseurs ou aux anti-inflammatoires. L'action antalgique de la morphine a été supérieure à celle du placebo, mais n'était pas associée à une amélioration de la qualité de vie (appréciée par le Sickness Impact Profile) ou du handicap (appréciée par le Pain Disability Index). Cette absence d'efficacité fonctionnelle est peut-être liée à la courte durée de l'étude (9 semaines). La morphine n'a pas eu d'effet

péjoratif aux doses employées sur la mémoire ou les fonctions cognitives. On ne notait toutefois pas de différence en terme de préférence médicamenteuse pour la morphine ou le placebo à la fin de l'étude.

La deuxième, randomisée mais ouverte, analysait l'effet d'une dose quotidienne moyenne de 41,1 mg de morphine chez 36 patients atteints de lombalgies [8]. La morphine avait une efficacité antalgique et des effets bénéfiques sur la thymie sans entraîner de comportement addictif, c'est-à-dire de dépendance psychique, mais l'amélioration fonctionnelle et du sommeil ont été minimes. Cette étude comporte des biais de sélection et n'est pas représentative d'une population de lombalgiques chroniques, les patients ayant été sélectionnés sur des critères très stricts, en particulier psychologiques.

La troisième a comparé l'oxycodone à l'association oxycodone-paracétamol et au placebo chez des patients arthrosiques insuffisamment soulagés par les AINS [9]. Après une période ouverte de titration en oxycodone de 30 jours chez 167 de ces patients, 107 ont été randomisés en double insu pour 30 jours recevant soit du placebo, soit de l'oxycodone, soit l'association oxycodone-paracétamol. L'amélioration de la douleur et de la qualité du sommeil a été significativement plus importante dans les deux groupes actifs en comparaison au placebo (P ^ 0,05). Il n'y a pas eu de différence d'efficacité entre les deux groupes actifs. La posologie moyenne d'oxycodone était de 40 mg par jour.

La quatrième a comparé en double insu sur 4 semaines, l'efficacité de la morphine à libération prolongée donnée une ou deux fois par jour, à celle du placebo chez 295 patients arthrosiques souffrant de douleurs modérées à sévères ne répondant pas à l'association AINS/paracétamol [10]. Dans les deux groupes actifs, la douleur s'est améliorée, de même que la plupart des paramètres de qualité du sommeil, de façon significativement plus importante que dans le groupe placebo. La posologie de la morphine était de 30 mg par jour en une ou deux prises.

La cinquième a comparé en double insu la morphine au placebo chez des patients douloureux chroniques (pas exclusivement rhumatologiques) [11]. Elle a montré la supériorité de la morphine pour d'une part soulager la douleur, d'autre part améliorer la fonction et aussi, chez les patients répondeurs pour la douleur, les scores de dépression et l'endurance à l'exercice physique.

Au total ces études montrent l'efficacité des opioïdes forts sur les douleurs chroniques non cancéreuses notamment en rhumatologie mais elles ne sont pas indemnes de critiques méthodologiques et ont été faites sur des durées trop brèves. Elles sont complétées par des études observationnelles dont le principal intérêt est d'évaluer le rapport bénéfice/risque à long terme d'un traitement en pratique courante. Les suivis de cohortes suggèrent que l'efficacité des opioïdes dans les douleurs chroniques non cancéreuses se maintient pendant plusieurs mois sans même nécessiter d'en majorer les doses chez la plupart des patients [14, 15]. Elles confortent l'analyse de Portenoy [16] pour qui l'augmentation de la posologie d'un opioïde dans une douleur chronique non cancéreuse au long court résulte plus souvent d'une aggravation progressive du syndrome algique que de l'apparition d'une accoutumance à l'effet antalgique des opiacés.

Effets secondaires

Les plus fréquents

La constipation est notée dans 84 % des cas dans certaines séries, selon les attitudes préventives associées à la prescription initiale de morphine [16]. La constipation ne cède pas au cours du traitement. Il est indispensable de la prévenir systématiquement en associant 1 voire 2 laxatifs et des règles hygiéno-diététiques appropriées (activité physique si possible, apport liquidien suffisant, régime alimentaire équilibré).

Les nausées et les vomissements varient de 20 à 60 % selon les séries et les doses employées [17]. Ces effets secondaires sont présents en début de traitement et s'estompent généralement en 2 à 3 semaines. Il est habituel de lutter contre par la coprescription d'un neuroleptique d'action centrale (halopéridol, chlorpromazine) ou d'un neuroleptique gastrokinétique (métoclopramide, dompéridone) [18].

Vertiges, somnolence, sécheresse cutanée, prurit sont des effets secondaires assez fréquents qui la plupart du temps régressent après quelques jours de traitement. Il faut néanmoins garder à l'esprit la persistance fréquente d'un ralentissement cognitif et la nécessité d'en prévenir les conducteurs de voiture ou d'engin.

La rétention urinaire et la dysurie sont d'autant plus fréquentes que les sujets sont âgés voire porteurs d'un adénome prostatique.

Des effets psychodysleptiques peuvent survenir surtout chez les personnes âgées : cauchemars et hallucinations peuvent être éventuellement combattus par l'association d'halopéridol [16].

La dépression respiratoire est exceptionnelle quand la posologie est ajustée à l'intensité de la douleur et que l'augmentation des doses est progressive. Elle ne semble observée qu'en cas de surdosage ou de toxicomanie associée [16].

Tolérance et dépendance

La tolérance (ou accoutumance) se définit comme la diminution d'un effet pharmacologique ou la nécessité d'augmenter les doses afin de maintenir cet effet [19]. La tolérance aux opioïdes semble dépendre de la nature de la substance, de la voie d'administration et des horaires d'administration. La présence d'un stimulus nociceptif semble être le facteur essentiel chez l'animal pour prévenir le développement de la tolérance aux opioïdes. Chez l'homme cette tolérance aux opioïdes reste a priori très rare [20]. Par contre, la plupart des effets secondaires induits par la morphine sont sujets à la tolérance, en dehors de la constipation.

La dépendance peut être physique ou psychique. La dépendance physique est un phénomène pharmacologique dont on prévient l'expression (syndrome de sevrage) en interdisant l'administration simultanée d'antagoniste et en réduisant progressivement les doses lorsqu'on décide de diminuer la posologie ou d'arrêter le traitement [21]. La dépendance psychique ou addiction est liée à un comportement pathologique caractérisé par un désir irrépressible de consommer le produit et un désintérêt progressif pour les autres activités ou obligations au profit de cette consommation [21]. La dépendance psychique aux opioïdes serait comprise entre 0 et 24 % selon les séries [22], mais sous réserve d'une sélection des patients et d'un suivi médical régulier il semble que la fréquence des cas d'abus ou de dépendance psychique n'excède pas 1 % pour bon nombre d'auteurs [22].

Il n'en demeure pas moins qu'aucun malade n'est à l'abri du risque d'addiction et qu'il faut en rechercher systématiquement les indices à chaque consultation : perte itérative d'ordonnance, quête du médicament auprès de multiples médecins, détérioration des liens sociaux ou familiaux, surconsommation d'alcool ou d'une substance illicite, augmentation rapide des posologies ou non respect des doses prescrites, hostilité aux changements de traitement en dépit de l'existence d'effets indésirables pénibles... [16].

Conclusion : recommandations

De nombreuses recommandations ont été élaborées par différentes sociétés savantes et agences nationales de médicament, quant à la prescription des opioïdes dans les douleurs chroniques non cancéreuses. Toutes sont convergentes et insistent sur la nécessité d'un diagnostic précis, d'un échec des thérapeutiques non opioïdes fortes, d'une prescription dans le cadre d'un contrat médecin-malade fixant des objectifs précis et prévoyant des modalités de surveillance rigoureuse. Les premières recommandations françaises d'utilisation de la morphine dans les DCNC rhumatologiques [6] sont résumées dans le résumé de fin d'article ci-dessous.

Il n'existe que peu d'études méthodologiquement satisfaisantes concernant l'efficacité des opioïdes forts dans des douleurs chroniques non cancéreuses rhumatologiques. Néanmoins il n'y a pas de raison de penser que les opioïdes forts, les plus puissants des antalgiques disponibles, ne puissent être efficaces dans des douleurs chroniques non cancéreuses, si les indications sont posées de façon satisfaisante. Utilisés selon les recommandations d'usage, les opioïdes forts, même s'ils sont responsables d'effets secondaires cliniques fréquents mais rarement graves, sont sources de soulagement pour bon nombre de patients qui ne répondent pas aux thérapeutiques antalgiques habituelles. Cette prescription doit rester néanmoins d'exception, n'intervenant que lorsqu'il n'est pas possible de soulager le patient d'une autre façon et dans le cadre d'une surveillance clinique rigoureuse.

Déclaration d'intérêt : Les auteurs travaillent dans le service de rhumatologie, centre de la douleur, CHU Dupuytren ­ Limoges

Conflits d'intérêt financier : néant.

Références

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