L'indispensable expertise généraliste

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Pourtant, les patients se plaignent de plus en plus d'une médecine centrée sur la maladie plutôt que sur le malade. Et un accord se fait, notamment de la part des médecins de santé publique, pour dire qu'un système de soins idéal place la médecine générale à la base, apportant ainsi un moyen privilégié pour rendre le système cohérent, recentré sur le patient, et par ailleurs améliorer son efficience [4]. Pourquoi ces contradictions ? Elles s'insèrent dans le contexte du malaise général ressenti par les médecins. « Why doctors are so unhappy ? » se demandait un éditorialiste du BMJ, questionnement qui a entraîné de nombreux échanges. Ce malaise a des causes multiples : perte de l'autonomie professionnelle, difficultés face à la nouvelle place du

patient, intervention de plus en plus prégnante des financeurs, lourdeur de la charge de travail [5]. Mais un autre aspect du problème concerne plus particulièrement la médecine générale : dans nos sociétés très médiatisées, l'aspect scientifique de la médecine, son approche spécialisée, est largement privilégié, dévalorisant de ce fait une médecine générale qui ne semble pas « faire le poids » face à la spécialisation. Il en résulte des rémunérations des généralistes très inférieures à celle des spécialistes, notamment aux USA.

La mise en oeuvre d'une expertise généraliste, très largement réalisée, peut représenter un moyen privilégié de valorisation de la médecine générale auprès des spécialistes et hospitaliers, des étudiants, des patients et du grand public. Mais qu'entend-on par expertise généraliste ? On le trouvera détaillé dans cette revue dans les articles de J.-P. Vallée, E. Drahi et Y. Le Noc. Rappelons d'abord quelques données schématiques de base qui fonderont et justifieront l'expertise :

­ L'expert est un professionnel qui a des connaissances reconnues dans son domaine. L'expertise qu'il apporte ne peut être confondue avec la décision qui sera prise [6].

­ La médecine générale est bien évidemment en elle-même un domaine d'expertise en raison même de ses particularités par rapport aux autres modes d'exercice de la médecine, notamment la médecine spécialisée et la médecine hospitalière de CHU. Ces particularités sont liées spécialement à la population consultant en médecine générale, population tout-venant, bien différente de celle des spécialistes et des CHU. Ceci entraîne notamment une prévalence des maladies différente, bien plus faible, rendant les examens complémentaires bien moins indispensables et performants, au profit de la clinique.

­ L'exercice du médecin généraliste est obligatoirement centré sur le patient et son environnement. Il travaille dans la durée, et dans la « vraie vie », « dans la communauté » comme le disent les Anglo-Saxons. Il assure la coordination des soins, notamment en cas de polypathologie. Il est là pour assurer l'adaptation des recommandations aux possibilités du patient et accompagner le suivi.

À partir de ces trois données de base, on peut décliner divers domaines d'expertise du généraliste :

­ Auprès du patient, il s'agit surtout d'explication des données du problème, particulièrement en cas de partage de la décision.

­ En formation initiale, la mission d'expertise du maître de stage, voire du tuteur, ne va pas sans poser de problèmes, mais peut être enrichissante pour le formateur comme pour le futur médecin [1].

­ En formation continue, les responsabilités en cas d'organisation et d'animation de FMC nécessitent une approche d'expert généraliste, même si la réunion se fait avec un confrère spécialiste. Dans ce domaine, il faut alors bien maîtriser les particularités de l'exercice généraliste face à l'approche du spécialiste [7].

­ La participation à la rédaction de recommandations pour la pratique sollicite de plus en plus de généralistes, à côté des spécialistes d'organes. Ceci pose les mêmes problèmes que pour la FMC mais nécessite sans doute une argumentation plus précise et documentée.

­ L'écriture de synthèses de questions cliniques est aussi une des missions de l'expert généraliste, et nécessite d'analyser les données des études et leur validité, identifier les questions que cela pose pour la pratique, en tirer des conclusions concrètes pour cette pratique. Il s'agit alors d'un travail très enrichissant pour le rédacteur si par ailleurs il exerce.

­ La participation à la recherche est sans doute un des problèmes les plus importants dans l'optique où nous nous sommes placés de revalorisation large de la médecine générale. Il peut s'agir de guider un interne dans l'élaboration d'une thèse de médecine générale ou de proposer ou participer à un travail de recherche. Ceci ne peut se faire sans avoir bien analysé et conceptualisé les particularités de la médecine générale, et conduira à privilégier la recherche clinique et épidémiologique, les recherches centrées sur l'amélioration des pratiques médicales, l'approche du patient avec les méthodes des sciences humaines [8]. Le développement d'une recherche spécifique est sans aucun doute l'un des meilleurs moyens de valorisation de la médecine

générale [9].

À partir de ces données, dont la mise en oeuvre a déjà bien commencé, on peut déduire ce qui est exigible de l'expert généraliste : d'abord qu'il exerce la médecine générale ­ il n'est pas question de créer des super-généralistes, et tout généraliste peut devenir expert, à tout moment de sa carrière, s'il en accepte les exigences ­ ensuite qu'il évalue régulièrement ses propres pratiques, qu'il ait suffisamment conceptualisé les domaines et particularités de la médecine générale, et enfin qu'il ait une bonne pratique de la médecine factuelle (EBM), donc de la recherche de documentation, de son analyse critique et de l'application de ces données à un patient donné. En dehors du premier point, il s'agit-là d'une définition commune à toute expertise en santé. Reste qu'il faudra alors le faire savoir, et le faire valoir, auprès des étudiants et des universitaires spécialisés, mais aussi et peut-être surtout auprès du grand public. C'est ici un autre problème, mais sans la première partie, la médecine générale restera longtemps dans la situation de mineure dans laquelle elle se trouve.

Références

1. Bloy G. La transmission des savoirs professionnels en médecine générale : le cas du stage chez le praticien. Rev Fr Aff Soc. 2005;59(1):03-25.
2. Navarro L, Dubois JP. Désintérêt des étudiants de 6e année pour la médecine générale. Rev Prat Med Gen. 2007;21(768):466-7.
3. Bodenheimer T. Primary care ­ Will it survive? N Engl J Med. 2006;355(9):861-4.
4. Larson ER, Roberts KB, Grumbach K. Primary care, generalism, public good: déjà vu? Again! Ann Int Med. 2005;142(8):671-4.
5. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Médecine générale en crise : faits et questions. Médecine. 2006;2(5):223-8.
6. Got C. L'expertise, son évolution récente, ses limites. Rev Prescrire. 1999;19(199):706-7.
7. Binder P. Risque suicidaire chez les adolescents. Rev Prat MG. 2005;19(678):107-8.
8. de Pouvourville G. Qu'est-ce que la recherche en médecine générale ? Rev Prat. 2007;57:1181-228.
9. Sullivan F, Butler C, Cupples M, Kinmonth AL. Primary care research networks in the United Kingdom. Brit Med J. 2007;334:1093-4.