Repérer précocement les troubles cognitifs ? Une étude de faisabilité en médecine générale en Limousin

ARTICLE

Introduction

Le repérage précoce des troubles cognitifs est essentiel pour la mise en place rapide d'un traitement, même si la durée du « gain cognitif » dû à ce traitement est temporaire. Deux démences au stade précoce sur 3 ne sont pas diagnostiquées, en raison de difficultés diverses pour la réalisation d'un

repérage efficient en médecine générale (tableau 1). Cette étude avait pour objectif d'évaluer la faisabilité d'un repérage précoce des troubles cognitifs des personnes âgées en médecine générale dans la région Limousin, et de rechercher les facteurs favorisant et limitant ce repérage.

Tableau 1. Les raisons des difficultés de repérage

Méthode

Il était prévu d'inclure au minimum un échantillon de 20 médecins généralistes volontaires. L'effectif a été stratifié sur les trois départements de la région, et sur le mode d'exercice en zone rurale ou urbaine. Ces médecins généralistes ne devaient pas posséder de diplôme ou de capacité en gérontologie. Chaque médecin devait réaliser des tests de repérage des troubles cognitifs chez des patients de plus de 75 ans, jusqu'à inclusion de 10 patients acceptant les tests. Ces patients ne devaient pas avoir un diagnostic antérieur de démence ou syndromes apparentés. Ils pouvaient être inclus en consultation ou en visite, mais en dehors des structures d'hébergement pour personnes âgées. Les médecins devaient inclure le premier patient de leur journée de consultation ou de visite, qui répondait aux critères d'inclusion.

Les tests réalisés étaient les quatre tests de la batterie d'évaluation cognitive courte, dont la sensibilité est de 93,8 % et la spécificité de 85,0 % pour le repérage de la maladie d'Alzheimer [1]. Ces tests étaient le test d'orientation temporelle de Benton (positif s'il existait un écart de plus de 30 mn), le test des 5 mots de Dubois (positif s'il est inférieur à 10/10), le test de l'horloge (positif s'il est inférieur à 4 sur 7), et le test de fluence verbale (positif s'il est inférieur à 15). Une formation des médecins aux tests et aux questionnaires de l'étude a été réalisée en utilisant des vidéos ou directement au cabinet du médecin.

Les données étaient recueillies à l'aide de trois questionnaires :

* Questionnaire médecin, comportant des indications sur la démographie et sur les pratiques antérieures de repérage des démences.

* Questionnaire patient, dans le cas d'un refus de participation ou arrêtant en cours de test, comportant des éléments sur sa démographie, ses antécédents, le motif invoqué par le patient, l'avis du médecin sur ce motif de refus et les modalités de prise en charge ultérieure.

* Questionnaire patient acceptant de participer, comportant des éléments sur sa démographie, ses antécédents, le résultat des tests, la durée des tests et les stratégies de prise en charge proposées.

Si une anomalie était retrouvée à au moins un des tests, le patient était considéré comme suspect de démence, et il lui était proposé une consultation spécialisée selon la pratique habituelle du médecin.

Un accord de la Commission Nationale Informatique et Liberté a été obtenu, et les structures spécialisées de prise en charge des démences dans la région Limousin ont été informées de cette étude. La période de l'étude était de février à mai 2006.

La saisie des données a été effectuée sous Epi Info 5.01b (École nationale de santé publique, Rennes, et CDC Atlanta, USA). L'analyse statistique a été effectuée sous Statview 5.0 (Sas Institute, Cary, USA). Elle a consisté en une analyse descriptive des variables quantitatives par des moyennes et des écarts-types, et des variables qualitatives par des calculs de pourcentages. Des tests statistiques non paramétriques de comparaison de moyennes ont été réalisés (test de Mann-Whitney). Le degré de significativité retenu était de 0,05 pour l'ensemble des analyses.

Résultats

Médecins

29 médecins volontaires ont été recrutés (6 en Corrèze, 4 en Creuse, et 19 en Haute-Vienne) ; 3 ont abandonné rapidement l'étude par manque de temps ; 14 (56 %) ont inclus des patients dans l'étude (1 en Corrèze, 2 en Creuse et 11 en Haute-Vienne). L'âge moyen des médecins ayant inclus des patients était de 46 ± 8 ans (33 à 59 ans). Ils étaient tous en secteur 1 et 50 % exerçaient en zone rurale.

Les médecins ayant inclus des patients ont réalisé 26 ± 5 actes par jour en moyenne dans la période d'enquête (19 à 33 actes). La proportion moyenne de personnes âgées dans leur clientèle étaient de 31 ± 19 % (15 à 65 %). Ils étaient installés en moyenne depuis 17 ± 9 ans (3 à 31 ans). Avant l'étude, aucun médecin ne pratiquait un repérage systématique. Certains utilisaient les tests suivants : Mini Mental Status (MMS, 73 %), test des 5 mots (45 %), test de l'horloge (54 %), fluence verbale (18 %), évaluation des activités de la vie quotidienne (ADL, 9 %).

Patients ayant refusé les tests

Un seul médecin a décrit 6 refus de patients, mais a néanmoins finalement inclus 10 patients acceptant les tests. L'âge moyen des 6 patients ayant refusé était de 81 ans ± 3 (76 à 85 ans). Il s'agissait de 4 hommes et de 2 femmes. Leur niveau d'étude était inférieur au secondaire dans 83 % des cas (5 patients). Le motif invoqué par le patient pour refuser les tests était que les tests étaient trop difficiles (3 patients), qu'ils n'avaient pas envie ou pas le temps. L'avis du médecin sur ce motif de refus était plutôt un sentiment de peur par le patient (66 % des cas), ou de honte ou de surprise. La plainte mnésique était exprimée par un patient seulement, et 3 patients présentaient des antécédents familiaux de démence.

Patients ayant accepté les tests

117 patients inclus dans cette étude ont accepté de réaliser les tests. Leur âge moyen était de 81 ans ± 4 (75 à 97 ans). Leur sex-ratio était de 0,6. Dans 56 % des cas, ils avaient un niveau d'étude inférieur au secondaire. Une plainte mnésique était exprimée dans 51 % des cas par les patients, et ils présentaient dans 11 % des cas des antécédents familiaux de démence.

Au moins 1 test était pathologique chez 82 patients (70 % des cas). La durée moyenne des tests était de 14 ± 6 minutes (de 6 à 35 minutes). La durée moyenne des tests lorsque le patient était non suspect de démence était de 12 ± 5 minutes, alors qu'elle était de 16 ± 7 minutes (p < 0,001), quand le patient était suspect de démence.

Le nombre de tests pathologiques était d'un test dans 35 % des cas, 2 tests dans 19 % des cas, 3 tests dans 12 % des cas, et 4 tests dans 4 % des cas. La positivité par test était de 30 % pour le test de Benton, 40 % pour le test des 5 mots, 20 % pour le test de l'horloge, et 35 % pour la fluence verbale.

Il existait des différences entre le score donné par le médecin sur le questionnaire et le score vérifié ultérieurement par l'équipe d'investigateurs : ces différences existaient seulement dans 1 cas pour le test de Benton, dans 8 cas pour le test des 5 mots, dans 3 cas pour la fluence verbale, mais dans 51 cas pour le test de l'horloge. Les différences dans ce cas étaient quasiment toujours dans le sens d'une cotation plus basse par le médecin généraliste.

Les stratégies proposées par les médecins étaient les suivantes : lorsque les patients n'étaient pas suspects de démence, ils proposaient dans 69 % des cas un nouveau repérage dans un an, dans 3 % des cas une consultation en gériatrie (pour les 28 % restants, la stratégie n'était pas précisée). Lorsque les patients étaient suspects de démence, dans 56 % des cas, il était proposé au patient un nouveau repérage dans un an, dans 15 % des cas une consultation en gériatrie, dans 12 % des cas une consultation en neurologie, dans 6 % des cas une consultation au Centre Mémoire de Ressources et de

Recherche (CMRR), dans 5 % des cas une consultation en psychiatrie et dans 6 % des cas d'autres stratégies.

Discussion

Le nombre de sujets souhaités n'a pas été atteint (117 sur 200 prévus). Il est probable que cela est dû principalement au manque de temps, invoqué dans 50 % des cas. Ce fait a été également souligné dans un travail au Canada [2]. Ce manque de temps est souvent cité comme motif général d'insatisfaction par les médecins. Même si le temps passé par patient a augmenté en moyenne depuis quelques années, il ne suffit souvent pas à remplir les tâches nécessaires (nouvelles exigences des patients, demandes d'information, nouvelles tâches de prévention...) [3]. Les médecins ont proposé à la fin de cette étude une durée minimale de consultation de 20 à 30 minutes pour réaliser ces tests de repérage. D'autres difficultés ont été évoquées : les interruptions pendant la consultation, l'inquiétude des patients, la difficulté de les convaincre pour une consultation spécialisée ultérieure. L'intérêt des tests pour l'ouverture du dialogue avec les patients a cependant été souligné.

Il est possible que l'échantillon inclus ait été soumis à un biais de sélection, car seuls 50 % des médecins identifiés ont inclus des patients, l'échantillon des médecins se trouvant surtout dans un seul des départements de la région Limousin. 70 % des patients étaient suspects de démence, ce qui semble très élevé. Cela peut vouloir signifier que les tests ont été plutôt proposés par les médecins à des patients déjà suspects de démence.

Toutefois, il semble que les tests aient fait l'objet d'une bonne faisabilité, avec peu de refus, une durée relativement brève et peu de problèmes soulevés par les médecins sur leur réalisation. Les refus existaient plutôt chez des hommes, de bas niveau scolaire, sans plainte mnésique exprimée, et avec des antécédents familiaux de démence. Le refus des patients est probablement lié au déni des troubles et la peur du diagnostic. Les médecins eux-mêmes reconnaissent parfois avoir peur de choquer le patient ou sa famille, ou encore la peur d'un effet néfaste du diagnostic sur l'évolution de la maladie [2].

La pratique antérieure des médecins était basée surtout sur le MMS dont on connaît la mauvaise applicabilité en repérage. De plus, paradoxalement, il s'agit d'un test relativement long à appliquer alors que les médecins disent manquer de temps. Il est possible que le MMS ait été le seul test cognitif connu par ces médecins. Le test de l'horloge présentait quelques difficultés puisque des écarts se sont fait jour entre la cotation du médecin et la vérification ultérieure par les investigateurs. Une formation spécifique au test de l'horloge serait certainement utile, ou son remplacement dans la batterie de tests proposés. Certains tests, même utilisés isolément, ont prouvé leur valeur diagnostique en médecine générale. Par exemple, le test des 5 mots pondéré avait une sensibilité de 83,6 % et une spécificité de 84,9 % [4].

La principale stratégie proposée est surprenante pour les sujets dépistés positifs puisque dans plus de la moitié des cas, un nouveau repérage est proposé à un an. Une action véritable est proposée seulement dans 50 % des cas : cela peut être dû au refus de la consultation spécialisée par le patient, à la minimisation du problème par le médecin, ou à une décision différée pour des raisons diverses qui pourraient être liée à l'impossibilité de prescription d'emblée par le médecin généraliste, ou à des difficultés de mise en place d'une stratégie globale incluant des soutiens familiaux et des aides sociales.

Conclusion

Cette étude montre que le repérage est aisément faisable, même si la formation reste à approfondir sur certains tests. Les médecins souhaitent se donner du temps pour les tâches de prévention en médecine générale. Une consultation annuelle de prévention (prévue pour les sujets de plus de 70 ans dans le récent Plan Solidarité Grand âge 2008-2012, conformément à la loi de Santé publique du 9 août 2004) est une solution à évaluer.

Références

1. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD, Pendlebury WW. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alsheimer's disease. Arch. Neurol. 1998;55:349-55.
2. Busch C, Kozak J, Elmslie T. Screening for cognitive impairment in the elderly. Can Fam Physician. 1997;43:1763-8.
3. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Médecine générale en crise : faits et questions. Médecine 2006;mai:223-8.
4. Cowppli-Bony P, Fabrigoule C, Letenneur L, Ritchie K, Alpérovitch A, Dartigues JF, Dubois B. Le test des 5 mots : validité dans la détection de la maladie d'Alzheimer dans la population générale. Rev Neurol. 2005;161:1205-12.

Ce travail a reçu un soutien financier du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV, Urcam), des laboratoires Esaï et de l'association Aloïs Alzheimer.

Nous tenons à remercier les patients et les médecins généralistes qui ont participé à cette enquête, ainsi que Dominique Richard et Béatrice Roche-Bigas (ORS Limousin) pour leur aide logistique.