Pression pulsée et risque cardiovasculaire - Un facteur de risque cardiovasculaire indépendant chez l'hypertendu

ARTICLE

Il est essentiel de définir, parmi les PAS, PAD ou PP, quel est le meilleur indice du risque cardiovasculaire chez la personne vieillissante. Pour y répondre, il faut prendre en considération le fait qu'avec l'âge, on assiste à une augmentation progressive de la rigidité artérielle qui entraîne une augmentation de la PAS, une diminution de la PAD et donc une augmentation de la différence systolo-diastolique, la PP. L'augmentation de la rigidité des gros troncs artériels entraîne aussi une perte du gradient entre la pression centrale et la pression périphérique, les pressions centrales systolique et pulsée augmentant de manière très prononcée [1, 8]. Les recommandations de 2003 de la Société Internationale de l'HTA et de l'OMS sur la prise en charge de l'HTA [9] ont suggéré pour la première fois que la PP pourrait être un facteur de risque indépendant, et que des études thérapeutiques devraient être réalisées pour évaluer les bénéfices de la réduction de la PP en termes de morbidité et mortalité cardiovasculaires. Le rôle pronostique de la pression pulsée a été évalué dans plusieurs essais thérapeutiques chez la personne âgée.

Niveau de PP et risque cardiovasculaire

Notre groupe de recherche a étudié le rôle de la PP dans une large cohorte d'environ 20 000 hommes de 40 à 70 ans résidant dans la région parisienne et ayant bénéficié d'un bilan de santé au centre d'investigations préventives et cliniques (IPC) pendant les années 1972-1977 [3, 10]. Les données de mortalité obtenues dans cette cohorte sur une période de 20 ans ont montré que la mortalité cardiovasculaire était positivement corrélée au niveau de la PP, ceci après ajustement à l'âge, au niveau de la pression artérielle moyenne et aux autres facteurs de risque cardiovasculaire. L'étude détaillée des causes de mortalité cardiovasculaire a montré que la PP était un déterminant indépendant de la mortalité coronaire mais pas de la mortalité cérébrovasculaire. Dans une analyse ultérieure, nous avons observé qu'une PP supérieure à 65 mmHg est accompagnée d'une franche élévation du risque cardiovasculaire, notamment coronarien, même si les valeurs absolues de PAS et PAD ne dépassent pas la limite supérieure de la normale [10].

Dans plusieurs autres études et analyses, la pression pulsée était un facteur de risque indépendant d'insuffisance cardiaque, d'AVC [11, 12], d'infarctus du myocarde (SAVE) [13] et de dégradation de la fonction rénale [14]. Des études ont également étudié l'association entre le niveau de la PP et le risque cardiovasculaire de façon plus spécifique chez la personne vieillissante et âgée. Ainsi, chez les patients hypertendus de 60 ans et plus ayant une HTA systolique isolée, la PP était significativement associée au décès. Ceci a été confirmé dans une autre méta-analyse parue en 2002 au cours de laquelle 7 essais thérapeutiques chez la personne âgée ont été analysés (EWPHE, HEP, MRC1, MRC2, SHEP, STOP, Syst-Eur). Chez ces patients porteurs d'HTA systolo-diastolique ou HTA systolique isolée, la PAS et la PP (mais pas la PAD) étaient des facteurs prédictifs de la mortalité cardiovasculaire [15]. Des valeurs-seuils de risque de PP ont été proposées, notamment le chiffre de 65 mmHg [10].

Des résultats tout à fait similaires ont été démontrés par d'autres études portant sur de grandes cohortes de sujets normotendus et hypertendus, notamment dans la population de Framingham et celle de l'étude britannique MRC [16, 17]. L'association entre la PP et les événements cardiovasculaires a également été particulièrement forte chez les patients diabétiques qui présentent souvent une PAS et une PP trop élevées, en relation avec un vieillissement artériel accéléré dû à la maladie diabétique [18, 19].

L'un des résultats majeurs de plusieurs études cliniques et épidémiologiques est que la relation entre PAS et PP d'une part, risque cardiovasculaire d'autre part, augmente avec l'âge et devient très significative chez les personnes âgées [20, 21].

PAS, PAD, PP et âge

PAS et PP : la valeur prédictive augmente avec l'âge

Chez le sujet jeune, les valeurs de PAS et de PP enregistrées classiquement sur une artère périphérique avec un sphygmomanomètre reflètent mal la pression aortique centrale. Par exemple, chez un sujet de 35 ans, les valeurs de la PAS et de la PP centrales sont d'environ la moitié de celles enregistrées en périphérie. D'autre part, chez beaucoup d'individus jeunes, l'augmentation de la PAS est le résultat d'une circulation hyperdynamique et ne reflète que rarement une rigidité accrue. Dans ces conditions, la PAS et la PP ne peuvent pas bien refléter le risque cardiovasculaire chez le sujet jeune. Par contre, avec le vieillissement, la PAS et la PP périphériques correspondent de mieux en mieux aux valeurs de la pression aortique centrale, et reflètent de façon beaucoup plus fiable la rigidité artérielle. Ainsi, après l'âge de 65 ans, les résistances périphériques augmentent peu et les modifications de la pression artérielle ­ particulièrement l'élévation de la PAS ­ dépendent essentiellement du développement de la rigidité de l'aorte et des autres artères centrales [22, 23]. Cette diminution de la compliance des gros troncs artériels sur le plan clinique s'exprime essentiellement par une augmentation du flux et de la pression systoliques, et une diminution du flux et de la pression diastoliques, ce qui entraîne donc une élévation de la pression pulsée (PP = PAS-PAD). Elle s'exprime aussi par une perte du gradient des pressions systoliques, ce qui conduit à l'égalisation des pressions systoliques centrale aortique et périphériques. Ainsi, contrairement à ce qui est observé chez le sujet jeune, la PAS périphérique correspond bien à la PAS centrale aortique.

À l'inverse : la valeur prédictive de la PAD diminue

De façon générale, une valeur basse de la PAD peut être la conséquence soit d'un état artériolaire et artériel « normal », soit de la coexistence de deux altérations du système artériel. Chez le sujet jeune et en l'absence d'une rigidité des gros troncs artériels, le niveau de la PAD est proportionnel au niveau des résistances périphériques. Ainsi, une valeur basse de la PAD reflète des résistances périphériques basses et vice versa. Dans ces conditions, et étant donné que la PAD est plus stable que la PAS, le niveau de la PAD est un bon marqueur du risque cardiovasculaire. Chez le sujet âgé par contre, une PAD normale voire basse peut être la conséquence de la coexistence d'une augmentation des résistances périphériques (qui élève la PAD) et d'une rigidité artérielle des gros troncs (qui la diminue). Ainsi une PAD basse, surtout lorsqu'elle est associée à une PAS anormalement élevée (cette dernière étant positivement corrélée à l'augmentation des résistances périphériques et à la rigidité des gros troncs artériels) est un fort marqueur d'altérations profondes du système artériel et par conséquent du risque de complications cardiovasculaires. Le niveau de la PP exprime le mieux cette élévation proportionnelle de la PAS par rapport à la PAD.

Depuis quelques années, les différentes recommandations sur la prise en charge de l'HTA ont mis l'accent sur la nécessité d'une meilleure prise en compte de la PAS et de la PP. Déjà, le rapport de la Société Internationale de l'HTA publiée en 1999 [24] suggérait pour la première fois que la PP pouvait être un facteur de risque indépendant, et que des études thérapeutiques devraient évaluer les bénéfices de la réduction de la PP en termes de morbidité et mortalité cardiovasculaires. D'autre part, les dernières recommandations américaines publiées en 2003 soulignent que, chez les sujets âgés de plus de 50 ans, la PAS est un facteur de risque bien plus puissant que la PAD sur les complications cardiovasculaires [25]. Cette recommandation, confirmée par les recommandations françaises de 2005 [26], est basée sur un nombre important de travaux cliniques et épidémiologiques récents et qui soulignent l'importance de la PAS en tant que marqueur et/ou facteur de risque cardiovasculaire.

PP élevée : responsable ou marqueur ?

Nous pouvons émettre au moins 3 hypothèses pour expliquer l'association entre une PP élevée et les complications cardiovasculaires :

1. Comme nous l'avons mentionné plus haut, l'augmentation de la pression pulsée est une forme d'HTA due à la rigidité de l'aorte et des autres gros troncs artériels qui joue un rôle majeur dans les complications cardiovasculaires [1, 3, 23]. Cette hypothèse place la PP dans un rôle de marqueur clinique d'une altération pathologique de la paroi artérielle, celle de la rigidité des gros troncs artériels.

2. Une PP élevée représente un stress cyclique élevé au niveau cardiaque et artériel, et serait à l'origine d'une augmentation de la post-charge ; par conséquent, les besoins en oxygène seraient accrus. Cette hypothèse est plausible du point de vue de biomécanique et de fatigue de biomatériaux [22].

3. Une PP élevée à PAD basse peut conduire à une diminution de la perfusion coronaire (système irrigué essentiellement pendant la phase diastolique du cycle cardiaque). La question est de déterminer le seuil de PAD à partir duquel la perfusion coronaire diminue et peut ainsi mettre en péril l'irrigation cardiaque. Certains auteurs pensent que ce seuil est aux alentours de 80 mmHg [27]. Une analyse récente de l'étude INVEST a montré que chez le coronarien hypertendu l'effet optimal du traitement était obtenu quand la PAD était à 84 mmHg, le risque coronarien augmentant légèrement pour des niveaux de PAD plus bas [28]. Néanmoins, au-delà de la valeur absolue de la PAD, c'est surtout le rapport entre PAD et PAS (PAD trop basse par rapport à une PAS trop élevée) qui semble jouer un rôle important dans l'équilibre entre les besoins et les apports du myocarde, et par conséquent le seuil de perfusion insuffisante. Une PAD à 75 mmHg peut assurer une irrigation coronaire satisfaisante en présence d'une PAS basse (ex : 115 mmHg), alors que cette même PAD peut être insuffisante si la PAS est élevée (ex : 165 mmHg), c'est-à-dire en cas de contrainte myocardique élevée.

Ces différentes hypothèses sont plus complémentaires que contradictoires. Elles soulignent, dans les complications coronaires, le rôle important de la rigidité artérielle et de l'élévation de la composante cyclique de la pression artérielle (PP) que cette rigidité entraîne. Nous pouvons ainsi tenter d'expliquer les bénéfices inégaux du traitement anti-HTA en termes de prévention d'AVC et de maladie coronaire. Le système vasculaire cérébral est avant tout affecté par la présence d'un « steady stress » élevé. Cela correspond à une augmentation des résistances périphériques exprimée par une élévation de la pression artérielle moyenne (élévation proportionnelle de la PAS et de la PAD). Ainsi, la réduction de la PAD et/ou de la PAS conduit à une diminution des complications cérébrovasculaires. Par contre, il est nécessaire pour la prévention des complications cardiaques de diminuer davantage la PAS et la PP, alors qu'une réduction isolée de la PAD peut aggraver le risque de complications cardiaques.

Évolution de la pression pulsée et risque cardiovasculaire

Évolution spontanée (non médicamenteuse)

Nous avons récemment étudié le risque cardiovasculaire en fonction des variations spontanées de PAS et de PAD mesurées durant une période de 4 à 10 ans [29] dans 2 cohortes françaises indépendantes : celle de l'IPC, et la cohorte de l'Etude Prospective Française. Les sujets ont été divisés en 9 groupes en fonction de l'évolution spontanée (non liée à une thérapeutique anti-hypertensive) de la PAS et de la PAD, celle-ci évaluée de manière qualitative en termes d'augmentation, absence de changement, diminution. Après ajustement à l'âge, à la pression initiale et aux autres facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels, la mortalité cardiovasculaire la plus élevée a été observée chez les sujets qui, entre la première et la dernière visite, ont présenté à la fois une augmentation de la PAS et une diminution de la PAD. Ce résultat, retrouvé dans les deux cohortes étudiées, renforce le concept du rôle majeur de l'évolution de la rigidité des gros troncs artériels dans le développement de la pathologie cardiovasculaire. En effet, la diminution de la PAD accompagnée d'une élévation de la PAS (donc une élévation excessive de la PP) est la conséquence directe du développement de la rigidité artérielle.

Sous traitement anti-HTA

Des études d'observation ont montré dans plusieurs pays que, parmi les patients hypertendus traités, moins de 30 % avaient des chiffres tensionnels satisfaisants ; une étude anglo-saxonne récente a même précisé que seuls 6 % des patients hypertendus avaient des chiffres tensionnels inférieurs ou égaux à 140/90 mmHg. En France, la situation est tout à fait comparable : une étude réalisée en région parisienne au centre IPC [30] a montré que parmi les sujets traités, 25 % des hommes et 30 % des femmes avaient des chiffres tensionnels correspondant aux recommandations.

Dans une étude récente au Centre de médecine préventive de Nancy, nous avons observé de meilleurs résultats [31]. Dans cette étude faite chez des sujets de plus de 60 ans, 50 % des sujets traités étaient contrôlés pour la PAS et la PAD. Ces résultats peuvent être expliqués par la motivation de cette cohorte sur des questions de santé, ce qui bien entendu est un facteur clé pour l'observance au traitement. Néanmoins, nous avons pu confirmer les données de plusieurs autres études démontrant que chez le sujet vieillissant l'échec du contrôle tensionnel concerne essentiellement la PAS. Ainsi, 42 % des sujets traités n'étaient pas contrôlés pour la PAS alors qu'ils l'étaient pour la PAD, 7 % n'étaient pas contrôlés pour la PAS et la PAD, et moins de 1 % n'étaient pas contrôlés pour la PAD alors qu'ils l'étaient pour la PAS. À noter que 82 % des patients traités recevaient une monothérapie.

Dans une étude récente [32], nous avons démontré dans une large cohorte de sujets hypertendus traités par leurs médecins traitants que la mortalité cardiovasculaire était deux fois plus élevée chez les patients non-contrôlés par rapport à ceux dont la pression artérielle était contrôlée sous traitement. Le résultat le plus intéressant de cette étude était que le risque de décès cardiovasculaire était très fortement corrélé au niveau de la PAS (et de la PP), et très peu lié au niveau de la PAD. Ces résultats démontrent de façon très claire l'intérêt en pratique clinique du bon contrôle de la PAS (< 140 mmHg voire moins chez les hypertendus diabétiques ou insuffisants rénaux) par le traitement.

Néanmoins, le problème est que dans la grande majorité des cas, les hypertendus traités sont mal équilibrés sous traitement. Une des explications concerne les insuffisances des moyens thérapeutiques dans l'HTA, malgré le nombre considérable de médicaments. En effet, ceux dont nous disposons ont des actions marquées surtout au niveau des résistances artérielles périphériques et de la PAD. Ainsi, pour un nombre important d'hypertendus notamment âgés (chez qui l'élévation de la PAS et de la PP est due à la rigidité des gros troncs artériels), le traitement, en agissant essentiellement sur les résistances périphériques et la PAD, transforme l'HTA systolo-diastolique en systolique pure, ce qui ne représente aucun bénéfice significatif pour le pronostic du patient.

On doit juger l'efficacité du traitement anti-HTA à partir de la baisse de la PAS et de la PP et non pas à partir de son action sur la PAD [25]. En cas d'efficacité partielle, nous devons davantage utiliser des associations thérapeutiques comme cela est envisagé dans les dernières recommandations de l'HAS [26]. Plusieurs études récentes ont montré que seulement 25 à 30 % des patients sont contrôlés par une seule molécule. Or, en pratique clinique, de nombreux patients restent sous monothérapie par crainte d'effets indésirables, malgré un contrôle insuffisant de leur tension.

On peut aussi expliquer les mauvais résultats des traitements antihypertenseurs par le mode de vie d'un grand nombre de sujets : l'obésité, la consommation d'alcool ou des apports sodés trop importants sont des facteurs déterminants de résistance au traitement. La mauvaise observance est également une autre cause majeure du faible pourcentage d'hypertendus bien contrôlés. L'utilisation de méthodes sophistiquées (piluliers électroniques, dosages urinaires, etc.) pourraient éventuellement l'améliorer, mais leur utilisation en pratique courante est problématique. Enfin, les praticiens ne sont peut-être pas convaincus du bien-fondé de l'application, sur une clientèle issue de la population générale, de recommandations basées sur des études contrôlées faites sur une population particulière. Néanmoins, les résultats récents mentionnés ci-dessus démontrent l'intérêt du bon contrôle de la pression artérielle, notamment de la PAS, chez les hypertendus suivis et traités de façon traditionnelle par leurs médecins.

Implication et perspectives cliniques

Les récentes recommandations [9, 25, 26], qui risquent de bouleverser le diagnostic et la thérapeutique de l'HTA, sont basées sur un nombre important de travaux cliniques et épidémiologiques parus récemment et qui soulignent l'importance de la PAS et de la PP plutôt que de la PAD en tant que marqueurs et/ou facteurs de risque cardiovasculaire surtout chez le sujet âgé.

L'importance que la PP a prise ces dernières années dans l'évaluation du risque cardiovasculaire n'est pas un effet de mode, mais la conséquence directe d'une expression clinique du vieillissement artériel, pathologie fréquente et dont la prise en charge est difficile. Les sujets qui présentent un vieillissement artériel plus marqué vont davantage développer une PP élevée. C'est le cas des diabétiques, et de façon plus générale des sujets qui présentent des manifestations du syndrome plurimétabolique.

La réduction du risque cardiovasculaire chez l'hypertendu passe entre autres par une baisse drastique de la PAS (< 140 mmHg) et de la PP (< 65 mmHg), un contrôle compliqué pour plusieurs raisons : le vieillissement de la population, l'augmentation de la prévalence du diabète et d'autres troubles métaboliques, l'absence de traitements spécifiques pour agir sur les déterminants structuraux de la rigidité artérielle. L'utilisation d'associations de plusieurs médicaments anti-HTA et l'application de mesures hygiéno-diététiques (activité physique, réduction des apports sodés, lutte contre l'obésité) pourraient néanmoins améliorer l'état artériel et ainsi contribuer à obtenir un meilleur contrôle de la PAS et de la PP.

Le développement de nouvelles molécules agissant sur les composants structuraux et fonctionnels de la rigidité artérielle pourrait modifier radicalement le cours de cette maladie. Les résultats expérimentaux de cette recherche sont très prometteurs, mais l'application clinique nécessitera encore des études de grande envergure.

Déclaration d'intérêts : L'auteur est chef du service de gériatrie au CHU de Nancy, Hôpital de Brabois, 54511 Vandoeuvre-lès-Nancy.
Conflits d'intérêts financiers à propos de cet article : néant

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