Délégué Santé Prévention : pour que le généraliste ne soit plus seul devant l'addiction

ARTICLE

Les consommations d'alcool, tabac et cannabis représentent un problème de santé publique où les médecins généralistes, bien placés pour intervenir, se sentent souvent mal à l'aise pour le faire. L'étude de faisabilité en médecine générale du RPIB alcool (repérage précoce et intervention brève) [1, 2], réalisée par le réseau Agir 33 de 2003 à 2005, a mis en évidence l'utilité du suivi des médecins généralistes par un assistant de recherche clinique. Agir 33 développe donc actuellement un projet d'accompagnement où la visite d'un Délégué Santé Prévention (DSP) en médecine générale est l'un des éléments clés. Le but est d'adapter les messages du réseau aux interlocuteurs et à leur degré de motivation (militant/motivé/intéressé/indifférent/irréductible). Il s'agit ainsi de rompre l'isolement du généraliste en le mettant en relation avec les personnes et les structures ressources proches de son lieu d'exercice, selon la logique de travail en réseau de proximité. L'identification des besoins propres à chaque médecin, avec l'aide du DSP, permettra ensuite au réseau de développer des actions appropriées.

Méthode

Le projet, financé par la dotation régionale de développement des réseaux (DRDR), a pour but d'améliorer le repérage, l'accompagnement et l'orientation des patients consommateurs d'alcool, tabac et/ou cannabis. Le réseau Agir 33 veut créer ou renforcer les liens entre chaque médecin généraliste et les acteurs locaux spécialisés en addictologie, en proposant aux généralistes la visite d'un Délégué de Santé Prévention (DSP).

Les missions de ce délégué sont de :

- mieux connaître les motivations, connaissances, pratiques, besoins et représentations des médecins visités vis-à-vis des différentes addictions pour les aider dans leur prise en charge des patients présentant des addictions ;

- apporter de l'information aux médecins généralistes : sur les formations adaptées à leurs besoins, les ressources locales utiles dans les différents domaines de l'addictologie, les actions entreprises près de leur lieu d'exercice, les recommandations et référentiels médicaux ;

- leur fournir du matériel (affiches, annuaires, outils de repérage, fiches pédagogiques, etc.) ;

- servir d'intermédiaire, pour optimiser le parcours de soins, entre les généralistes et les structures d'addictologie.

Pour cette étude de faisabilité, 3 secteurs géographiques ont été choisis en Gironde : les 2 secteurs précédemment concernés par le projet RPIB (communauté urbaine de Bordeaux et Médoc) [1, 2] et le Blayais, zone semi-rurale marquée par une surmortalité liée en partie aux addictions. Les 805 médecins généralistes de ces 3 secteurs seront sollicités pour la visite, ceux qui l'auront acceptée devant être visités une ou deux fois entre le 1er octobre 2006 et le 31 décembre 2007. Il leur sera proposé une adhésion au réseau ainsi qu'une implication plus spécifique (convention niveau 1) : une formation et deux visites du DSP dans l'année (rémunérées 100 e).

Le contenu de la première visite (avec conception et réalisation des visuels nécessaires) a été élaboré par la cellule coordination du réseau :

- présentation du réseau Agir 33 et de son projet ;

- remise et présentation de l'annuaire des structures et personnes ressources ;

- proposition d'une affiche pour la salle d'attente ;

- remise de la carte de visite du DSP avec son numéro de portable professionnel ;

- écoute attentive des besoins des professionnels.

Un courrier d'information est envoyé par sous populations de 50 médecins, les prises de rendez-vous sont faites par téléphone dans les 15 jours suivants.

La visite du DSP présente des points communs avec d'autres types de visite : elle est individuelle, au cabinet médical, sur un rythme régulier, avec un minimum de 2 fois par an, avec une durée acceptable de 15 à 30 minutes, selon la disponibilité du médecin. Mais elle a des caractéristiques qui lui sont propres :

* Elle est faite par un animateur de prévention ayant une expérience dans le domaine considéré (l'addictologie pour Agir 33), sur le territoire du médecin.

* Un temps important est consacré à l'écoute de la pratique et des besoins du médecin, ce qui permet au « visiteur » de fournir les informations adaptées aux besoins ressentis par le médecin, ou observés par le DSP, ou aux actualités. Parmi les nombreux « produits » disponibles, seuls sont présentés ceux qui répondent aux besoins du médecin. Une évaluation des besoins en terme de formations, d'informations, d'outils, de correspondants, est ainsi assurée en permanence.

* La visite permet un relais immédiat auprès du réseau porteur, et donc auprès de toutes les structures ressources spécialisées du territoire du médecin.

* Le DSP recueille 34 indicateurs d'évaluation. À titre d'exemple : nombre de médecins contactés, proportion de médecins visités (70 % des médecins de Bordeaux ont accepté la visite lors des 3 premiers mois d'activité du DSP), proportion de médecins acceptant des visites régulières (environ 95 % des médecins bordelais visités), nombre de visites par médecin, nombre de demandes pour chaque type de formation (existante ou à concevoir), nombre et type de demandes d'aides, proportion de médecins mettant l'affiche dans la salle d'attente, proportion de médecins utilisant l'annuaire (déclaratif), proportion de médecins retrouvant rapidement l'annuaire (objectif), etc.

Une doctorante en médecine [2] accompagne le projet pour son travail de thèse (synthèse des 3 premiers mois de visites). Une évaluation à distance sous forme d'enquête auprès des médecins visités est prévue.

Résultats attendus

Les premiers résultats obtenus permettront d'évaluer l'accueil et l'appropriation des services potentiels par les médecins généralistes. L'étude de faisabilité sera terminée début 2008. Les impacts attendus sont :

- une meilleure connaissance et utilisation du réseau ;

- une optimisation du parcours de soins des patients ;

- une amélioration des représentations sur l'addictologie, notamment une amélioration du sentiment d'efficacité et de compétence en ce domaine ;

- une amélioration de la motivation à s'engager dans le repérage, l'accompagnement et l'orientation des patients consommant du tabac, de l'alcool ou du cannabis.

À plus long terme, et grâce au travail de réseau sur lequel s'adosse le DSP, l'impact sur les pratiques devrait pouvoir être évalué.

Discussion

Les médecins font actuellement l'objet de différentes visites, que les Anglo-Saxons décrivent comme de type « top-down », avec des objectifs prédéfinis en nombre très limité : information et/ou formation sur des « produits » préformatés, indépendamment du médecin visité. Au mieux, le choix est réalisé en fonction des écarts observés entre les bonnes pratiques et les pratiques réelles, mais sur une large population de médecins, sans tenir compte des variations de pratiques et de motivations individuelles.

* Le « visiteur médical » de l'industrie pharmaceutique : les objectifs sont commerciaux, ciblés sur la promotion de médicaments, dans le cadre d'une éthique professionnelle.

* Le « délégué de l'assurance-maladie » : les objectifs sont économiques, ciblés sur le profil de prescription et d'activité de chaque médecin, dans un cadre fondé sur des données scientifiques.

* La « visite académique » (academic detailing, outreach visit) a clairement pour objectif la formation en face à face sur les recommandations et référentiels fondés sur les données de la médecine factuelle (EBM).

De la « visite académique » au DSP

Le concept de DSP développé par le réseau Agir 33 se rapproche de celui de « visite académique », c'est-à-dire « une action officielle éducative, visant à la présentation d'un produit, de manière à ce que celui qui reçoit la présentation adopte le produit et l'utilise » [4]. En pratique, il s'agit de l'intervention d'une personne qui a reçu une formation spécifique, sur le lieu même de pratique du médecin, afin de lui fournir une information sur un sujet précis [5]. Si le « visiteur » est médecin, on parle, en français, de visite de pair ou de visite confraternelle.

Selon une revue de la littérature internationale [6], de nombreuses études ont prouvé l'efficacité de l'outreach visit versus aucune intervention (par exemple, en Belgique, le passage d'un « visiteur » a été associé à la diminution de 24 % du nombre de benzodiazépines prescrites). Douze des 13 études retenues par les auteurs ont montré la supériorité de l'outreach visit associée à une autre méthode (audit-retour, reminders, prospectus...) versus pas d'intervention. Les « kits » pédagogiques sont aussi mieux utilisés lorsqu'ils sont présentés aux médecins dans le cadre de ces visites, dont l'auteur souligne toutefois un coût près de dix fois plus important que le simple envoi de courrier explicatif... Aucune étude n'a cependant analysé le nombre de visites nécessaires pour parvenir à une modification durable du comportement professionnel des médecins, ni au bout de combien de temps les effets de la visite diminuent.

Parmi les différentes interventions destinées à mettre en oeuvre les recommandations médicales, deux apparaissent efficaces dans la littérature médicale : les « visites académiques » ainsi définies, et les « reminders » (rappels électroniques au moment de la prescription) [7]. Le rapport de l'Anaes souligne que la plupart des travaux montrent une disparition rapide de l'impact des interventions à l'arrêt de celles-ci. Elles doivent donc être renouvelées de façon régulière et pérenne. L'association de plusieurs méthodes est conseillée par de nombreux auteurs. Une plaquette publiée en juin 2006 par la HAS présente clairement la visite académique comme une démarche d'amélioration de la qualité [8].

Cependant, la visite du délégué santé prévention va au-delà de ce qui a été réalisé jusque-là :

- les « produits » présentés sont adaptés aux particularités du territoire, notamment aux personnes et ressources locales disponibles ;

- ils sont adaptés aux besoins et motivations de chaque médecin ;

- la démarche s'appuie sur le soutien logistique d'un réseau de professionnels structuré ;

- elle est pérenne, régulière, adaptable, avec une personnalisation de la relation entre le réseau et les généralistes.

Deux expériences françaises encourageantes

La première a été réalisée en Bretagne, à l'initiative de l'Urcam et de l'URML, dans le but d'évaluer l'efficacité d'interventions visant à améliorer les pratiques médicales [5]. Une visite de pair a été testée auprès de médecins généralistes afin de leur apporter, sur leur lieu d'exercice, une information scientifique indépendante. Des thèmes ont été retenus à partir de préoccupations de santé publique : otite moyenne aiguë de l'enfant, cholestérol et statines, prévention des effets digestifs des AINS... Parmi les 152 médecins généralistes visités, 95 % ont exprimé une grande satisfaction concernant la qualité des visites. Une baisse significative des prescriptions non appropriées a été retrouvée dans le groupe des médecins ayant été visités. L'enjeu est maintenant d'optimiser le coût de ce type de programme.

La seconde a été menée sur l'île de la Réunion à propos du suivi des patients diabétiques [10]. L'étude a duré 18 mois (12 avant intervention du médecin visiteur, 6 après). Cinq médecins généralistes « visiteurs » ont été formés à la communication et à la présentation des recommandations de l'Anaes sur le diabète de type 2. Parmi les 630 généralistes de l'île, 120 ont été tirés au sort et répartis en groupes d'intervention et témoin (dans chaque groupe, environ 40/60 ont effectivement participé). Chaque médecin a reçu 2 visites du même visiteur, d'une durée moyenne de 30 minutes, espacées de 2 semaines ; chaque médecin remplissait durant cet intervalle un questionnaire sur les examens de suivi de 3 patients diabétiques (HbA1c, ECG, fond d'oeil...). Lors de la deuxième visite, le visiteur commentait les questionnaires et rappelait les recommandations. Il a été montré une différence statistiquement significative en faveur du groupe intervention pour 4 critères de surveillance avec une amélioration de 8,5 % pour le dosage de l'HbA1c et de 24 % pour la surveillance de la clairance de la créatinine. 90 % des médecins visités ont estimé utile que des visites de pairs soient reproduites pour d'autres pathologies ; en revanche, 36 % seulement auraient accepté la même démarche venant d'un visiteur de l'Assurance-maladie.

Conclusion

Le projet Délégué de Santé Prévention mis en place par le réseau Agir 33, développé par des médecins généralistes et accompagné par des experts en addictologie, s'inscrit comme quelques autres expérimentations françaises dans une démarche continue d'amélioration des pratiques. Cet accompagnement personnalisé, véritable entretien motivationnel, centré sur les besoins de chaque généraliste, devrait favoriser un investissement à long terme des médecins concernés. L'évaluation mise en place permettra, nous l'espérons, de conforter cette hypothèse.

Références

1. Castera P, Fleury B, Maurat F, Demeaux JL. Peut-on repérer « en routine » les mésusages d'alcool ? Médecine. 2007;3(10).
2. Maurat F. Repérage précoce et intervention brève des mésusages d'alcool. Étude de faisabilité auprès de 97 médecins généralistes girondins sur une année. [thèse]. Bordeaux (France): Bordeaux Univ; 2006. (no 26).
3. Binder P. Le médecin généraliste peut-il intervenir de façon précoce et efficace ? In : Reynaud M, Bailly D, Venisse JL. Médecine et addictions : peut-on intervenir de façon précoce et efficace ? Paris: Masson; 2005:214-33.
4. Chabot JM. La visite académique. Rev Prat. 2001;51:1687-8.
5. Bataillon R, Locquet C, Lenéel C, Lenéel H, Humbert C, Hascouët JY. Visite médicale académique : le programme Infoproximed de la région Bretagne. Rev Prat Med Gen. 2005;19:1240-42.
6. Thomson MA, O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harve EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes (Review). Cochrane database of systematic review 1997; Issue 4.
7. Durieux P, Ravaud P, Dosquet P. Efficacité des méthodes de mise en oeuvre des recommandations médicales. Service des recommandations et références professionnelles. Paris: ANAES; 2000.
8. HAS. Une démarche d'amélioration de la qualité : la visite académique. Service d'évaluation des pratiques professionnelles Paris: HAS; 2006.
9. Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach (academic detailing) to improve clinical decision making. JAMA. 1990;263:549-56.
10. Franco JM, De Chazournes P, Falcoff H. Impact des visites de pairs. Étude randomisée à l'île de la Réunion sur l'amélioration du suivi des patients diabétiques. Rev Prat Med Gen. 2005;19:164-8.

Note :

Selon une revue de la littérature [3], il y aurait parmi les médecins généralistes 1 à 3 % de militants prêts à organiser et structurer la prise en charge des addictions, 7 à 15 % de motivés prêts à participer régulièrement à un réseau formalisé, 20 à 30 % intéressés et prêts à participer à des actions ou formations ponctuelles, 40 à 55 % d'indifférents, mais réceptifs à une sensibilisation, et 10 à 20 % d'irréductibles à toutes formes de changements dans ce domaine.