Arrêter une benzodiazépine ?

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Les benzodiazépines (BZD) sont très représentatives de cette ambivalence, médicament qui guérit et produit qui aliène ou qui « met en danger », ce qui rend complexe la question de leur prescription aussi bien pour les soignés, les soignants que pour les responsables de l'Assurance-maladie. Cette question, sans cesse d'actualité, amène à réfléchir à l'interdiction des BZD. Faut-il choisir entre banalisation et dramatisation des substances psychoactives [1] ? Le médecin répond à des symptômes, des demandes aussi multiples que semblables : rechercher un apaisement des tensions, ne pas souffrir, dormir, surmonter un obstacle, une rupture, une perte, améliorer ses performances, oublier tout simplement qu'on ne s'aime pas ou que la vie devient trop dure [2, 3]... La consommation personnelle sans contrôle relève des mêmes nécessités... Ces consommations multiples, légales dans l'immense majorité des cas, illégales parfois, ont parfois des conséquences humaines, sanitaires et sociales liées à un usage excessif [4]. Mais qui consomme quoi ? L'absence de données fiables rend possibles tous les discours, des plus excessifs aux plus contradictoires. La notion même de surconsommation est en soi discutable, nul n'ayant jamais fixé les bornes d'une « bonne » consommation. Cependant, les Français, notamment les femmes et les personnes âgées, sont les plus consommateurs de BZD du monde occidental, ce qui pose problème en soi et recouvre des réalités (prescriptions médicales inappropriées, automédication ou détournements d'usage), donc des réponses, diverses. Parallèlement, la tendance à associer, successivement ou dans le même temps, divers produits licites ou illicites, se développe avec cette idée largement répandue qu'il existe un produit adapté pour toutes les circonstances de la vie...

Comprendre le « consommateur »

Pour apprécier les conséquences de la consommation de BZD, il ne suffit pas d'en connaître les propriétés pharmacologiques ou la toxicité ; ni de seulement s'interroger sur les motivations à consommer. La manière de consommer, la personnalité, l'histoire et le comportement du consommateur jouent un rôle central et permettent d'évaluer le risque encouru.

Usage, abus, dépendance

L'usage désigne une consommation qui ne comporte ni complications somatiques ni dommages. Cet usage peut cependant comporter des risques dans certaines circonstances (conduite automobile, travaux nécessitant une attention particulière...) ou pour certaines personnes vulnérables (femmes enceintes, ronfleurs...) ou atteintes de troubles du comportement (risques de passages à l'acte chez certains sujets impulsifs) [5].

L'abus (ou usage nocif) est une consommation importante et répétée entraînant des dommages sanitaires et sociaux pour la personne concernée et/ou pour son environnement.

La dépendance peut être physique ou/et psychique. La dépendance physique est un phénomène pharmacologique : le fait de répéter les prises de produit modifie les réactions physiologiques de l'organisme qui s'adapte à cette nouvelle molécule. L'interruption de consommation trahit un nouvel équilibre dans le déséquilibre. Le consommateur sevré devra attendre plusieurs jours ou semaines pour retrouver l'équilibre initial. Cette durée est influencée par la pharmacocinétique du produit consommé. La dépendance psychique est liée au plaisir ou à la réduction de souffrance ou au rituel... Dans le cas des BZD, le fait que l'effet psychotrope se manifeste dans les minutes qui suivent l'ingestion est un facteur essentiel. Contrairement aux antidépresseurs qui n'ont d'effet qu'au bout de plusieurs semaines et n'entraînent de ce fait jamais de dépendance, la prise d'un tranquillisant... tranquillise tout de suite. Il suffirait en réalité de développer des produits à effets retardés pour régler le problème de la dépendance !

Environnement et contexte de consommation

Le produit n'est pas le seul élément du phénomène de consommation abusive ou addictive. La manière dont le sujet attend et anticipe l'usage du produit, le contexte de la consommation vont aussi avoir des effets biologiques centraux.

Les liens entre mémoire et dépendance sont nombreux : le souvenir du contexte, notamment émotionnel, dans lequel le produit a été expérimenté va jouer un grand rôle dans l'installation d'une dépendance. C'est la « madeleine de Proust ». Tous les individus ne sont pas égaux devant le risque de dépendance. Il a été montré que ce sont les animaux chez qui on a préalablement induit une consommation régulière d'alcool qui développent une préférence pour le diazépam, contrairement aux rats n'ayant jamais pris d'alcool. Chez l'homme, une préférence pour les BZD n'existe que si les sujets sont des buveurs, même occasionnels et modérés (un à deux verres par semaine). Il existe des facteurs socioculturels et environnementaux qui participent à la vulnérabilité de chacun devant la prise de drogue, son abus et sa dépendance. On observe que les états dépressifs, les troubles obsessionnels compulsifs et l'anxiété sévère sont retrouvés avec une forte incidence chez les sujets dépendants.

Le sevrage n'est pas une fin en soi

Comme chez les alcooliques ou les toxicomanes, le sevrage n'est qu'un élément d'un programme de traitement s'inscrivant dans le long terme. Il a une utilité directe (diminution de la consommation de BZD, voire abstinence) et indirecte (prise de conscience de la dépendance, désir de réintégrer le système de soin médical, amélioration du suivi). Une fois décidé, l'objectif thérapeutique immédiat est de prévenir et d'atténuer autant que possible les souffrances physiques et psychiques avec les traitements pharmacologiques, relationnels ou environnementaux nécessaires [6]. À plus long terme, les objectifs sont la diminution puis l'arrêt si possible définitif de la consommation du produit objet de la dépendance. Le sevrage ne représente donc qu'une partie limitée de la prise en charge. La phase de préparation permet de s'assurer du caractère adapté de l'indication de sevrage et de l'absence de contre-indication ; elle favorise aussi la discussion et le choix, avec le patient, du cadre du sevrage.

Le syndrome de manque

Il associe fatigue, agitation, lombalgies, douleurs abdominales, hyperalgésie, céphalées, tensions musculaires, risque de crises comitiales, symptômes neurosensoriels au niveau de l'olfaction, du goût, du toucher (paresthésies), sentiments de déjà vu, déjà entendu [6]. Aux signes physiques, s'ajoutent des symptômes psychiques : anxiété, irritabilité, confusion, troubles de la mémoire et de la concentration, recherche compulsive de produits, troubles du sommeil, tristesse. Il se manifeste vite si la demi-vie du produit est courte, mais peut n'apparaître qu'au bout de deux semaines si celle-ci est longue, comme avec le clorazépam (Tranxène®).

Qui vaut-il mieux ne pas sevrer ?

Addiction à l'alcool ou à une drogue illicite

Il est classique de contre-indiquer la prescription de BZD aux sujets toxicomanes en raison de la capacité de ces molécules à induire une dépendance et de l'éventuelle coprescription de traitements de substitution. Nous ne partageons pas complètement cette position. Si l'utilisation des BZD doit en effet être prudente chez les sujets non actuellement toxicomanes, mais susceptibles de développer une addiction, nous pensons en revanche que les BZD remplacent parfois avantageusement l'alcool ou certaines substances illicites du fait d'un effet tranquillisant « précieux ». Le passage d'une drogue illicite à une « drogue » licite est déjà un gain. Dès lors, il est légitime de leur prescrire, sans trop d'état d'âme, des BZD à demi-vie généralement longue. Par ailleurs, des demandes de sevrage chez les « polytoxicomanes » devront faire l'objet d'une analyse en termes de priorité et de moindre risque : sevrage séquentiel, partiel, d'un produit après l'autre, les BZD restant souvent les dernières en cours car les moins toxiques.

Les personnes fragiles

Tout va bien, depuis longtemps, avec de faibles doses, chez une personne âgée qui ne demande rien à personne. Les posologies sont souvent très faibles et rituelles. Il est souvent pire de vouloir, de manière idéologique, interrompre un traitement bien toléré au risque, de décompenser un état clinique forcément précaire à ces âges,

Certains psychotiques, notamment certains schizophrènes, arrivent à réduire substantiellement leur consommation de neuroleptiques en utilisant de manière parfois très importante les BZD. Les inconvénients des BZD sont globalement moindres que ceux des neuroleptiques à haute dose, en ce qui concerne la si fréquente prise de poids et les complications neurologiques souvent irréversibles telles que les dyskinésies tardives dont la prévalence parmi les consommateurs chroniques est généralement estimée à 18,5 %. Les acouphènes, les vertiges, l'épilepsie ne sont parfois soulagés que par les BZD. Un sevrage est inconcevable chez ces patients.

Les méthodes de sevrage

Lorsque les conditions de vie le permettent, le sevrage peut être réalisé en ambulatoire. Ces conditions impliquent un suivi rapproché prévoyant de recevoir le patient toutes les semaines, pour adapter le traitement au cas par cas. La prescription en quantités limitées permet d'ajuster la posologie et de réduire les risques liés aux conditionnements excessifs. Le sevrage des BZD isolées requiert rarement l'hospitalisation. Sa durée varie selon les patients et selon le produit [7]. Toutes les études (méta-analyse Cochrane 2007) montrent qu'un arrêt progressif est préférable à un sevrage brutal [8].

Approche chimiothérapique

Pour réduire le manque, il y a plusieurs possibilités : le sevrage dégressif avec la BZD, le sevrage avec un changement de BZD, le sevrage avec changement de classe pharmacologique [9, 10]. Les produits sédatifs sont souvent indispensables, surtout dans les premiers jours. Il existe un consensus contre-indiquant certains produits ayant un fort pouvoir toxicomanogène : flunitrazépam (Rohypnol®), chlorazépate disodique haut dosage (Tranxène® 50 mg). Malgré le peu d'études contrôlées, l'alternative peut être l'utilisation très transitoire d'un antihistaminique type hydroxyzine (Atarax®) ou plus rarement chez les sujets à risque de manifestations comportementales, d'un neuroleptique sédatif type cyamémazine (Tercian®) [11]. N'oublions pas que ces médicaments sont anticholinergiques.

Dans tous les cas, si le patient prend plusieurs BZD, il convient de les remplacer abruptement par un seul produit. Le chevauchement de plusieurs molécules gabaergiques n'est jamais indiqué, les interactions réceptorales rendant les choses ingérables du fait d'effets paradoxaux multiples. L'oxazépam (Séresta®) représente souvent le meilleur choix car sa demi-vie est raisonnable et que, surtout, étant en fin de chaîne métabolique, il ne se dégrade pas en molécules actives, contrairement aux autres. Le clonazépam (Rivotril®) est également parfois utilisé dans cette indication (non validée par une AMM et à surveiller du fait d'une prescription qui s'accroît) car sa demi-vie est également raisonnable, que son action puissante permet des sevrages indolores et que sa forme gouttes permet des réductions extrêmement lentes et progressives.

Sevrage rapide ou dégressif ?

Un sevrage rapide est envisageable à l'hôpital, en cas de troubles psychiatriques, de défaut de soutien de l'entourage ou d'une incapacité à lutter contre le désir de produit ou de trop nombreux échecs antérieurs. Cette proposition n'est pas fréquente, mais s'avère très efficace si le service a une bonne expérience des méthodes de sevrage.

Le sevrage ambulatoire dégressif est le mode de sevrage le plus fréquent [8]. Il suppose des rencontres régulières du patient selon un planning défini à l'avance (par exemple tous les quinze jours, puis tous les mois). La réduction se fait très progressivement, par exemple d'1/4 de comprimé tous les mois avec possibilité de paliers en cas de résurgence d'insomnie, de cauchemars, d'angoisse. Il est essentiel d'impliquer le patient dès ces premières consultations : quelle est sa motivation, son niveau de consommation, les addictions associées, l'ancienneté de la prise de BZD, les tentatives antérieures de traitement ou de sevrage, la fonction actuelle de la prise de produit (lesquels, quantité, rituels de prise...), sa situation affective et socioprofessionnelle, sa capacité à s'isoler des tentations, le soutien de son entourage, ses antécédents médicaux (insuffisance respiratoire, ronflements, syndrome d'apnées du sommeil, asthme, allergies, comitialité, prises en charge psychiatriques), ses craintes pour le sevrage (la plupart de ceux qui ont essayé seuls en gardent un souvenir parfois pénible et donc limitant : insomnie sévère, arrêt maladie...) ? Les psychothérapies cognitives et comportementales sont une alternative au traitement chimique de l'angoisse et de l'insomnie [13]. On peut proposer comme adjuvants les bains chauds et massages à visée myorelaxante, le jogging ou l'activité physique (stimulation de la sécrétion d'endorphines), en évitant le café et les stimulants, l'alcool, le haschich...

Une proposition systématique de suivi (et non sur simple demande du patient) pendant les 6 mois qui suivent l'arrêt après le sevrage permet de réduire le risque de rechute [14] et d'éviter le report vers d'autres consommations (alcool, tabac, etc.), avec parfois des risques somatiques non négligeables.

La question du sevrage peut se poser d'une façon particulière dans plusieurs situations :

- Chez la femme enceinte, elle est secondaire au problème de la prescription, des indications en particulier au cours du premier trimestre. Le sevrage lui-même ne se conçoit qu'avec une extrême lenteur.

- Les malades en phase terminale, les patients souffrant de problèmes sociaux majeurs, ne doivent pas se voir appliquer un regard critique sur leur dépendance, mais être évalués en fonction des risques et bénéfices.

Conclusion

Le sevrage des BZD ne pose pas de véritable problème technique. Les difficultés se situent, pour le médecin, dans l'indication d'une part, l'évaluation de la dépendance d'autre part ; et pour le patient, en aval, l'acceptation de la confrontation à un « vide » anxiogène, générateur de reprise de consommation.

Références

1. Derrida J. La pharmacie de Platon. Paris : GF-Flammarion, 1972. Cité par Maestracci N. Les drogues. Paris : PUF (Que sais je ?) ; 2005.
2. Anaes. Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de l'adulte. Recommandations pour la pratique clinique. Mars 2001.
3. Baldwin et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2005;19:567-96.
4. Urcam Alsace. Suivi d'une classe pharmacologique au regard des recommandations : benzodiazépines et assimilées. Décembre 2000. Sur http ://www.ALSACE.assurance-maladie.fr/index.php ?id=1164
5. Lemoine P, Ohayon M. Violence, sleep and benzodiazepines. Am J Forensic Psychiatry. 1997;18:17-25.
6. Rickels K, Schweizer E, Case WG, Greenblatt DJ. Long-term therapeutic use of benzodiazepines. I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:899-907. Erratum in: Arch Gen Psychiatry. 1991;48:51.
7. Landry P, Mainguy N. Conseils cliniques pour faciliter le sevrage des benzodiazépines. Santé Ment Que. 2003;28:43-58.
8. Denis C, Fatséas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2.
9. Lemoine P, Ohayon M. Is hypnotic withdrawal facilitated by the transitory use of a substitute molecule? Prog Neuro-Psychopharmacol & Biol. Psychiatry. 1997;21:111-24.
10. Murphy SM, Tyrer P. A double-blind comparison of the effects of gradual withdrawal of lorazepam, diazepam and bromazepam in benzodiazepine dependence. Br J Psychiatry. 1991;158:511-6.
11. Lemoine P, Kermadi I, Garcia-Acosta S, Garay RP, Dib M. Double blind, comparative study of cyanemazine in the benzodiazepine withdrawal syndrome. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30:131-7.
12. Cantopher T, Olivieri S, Cleave N, Edwards JG. Chronic benzodiazepine dependance. A comparative study of abrupt withdrawal under propranolol cover versus gradual withdrawal. B J Psychiatry. 1990; 156: 406-11.
13. Voshaar RC, Gorgels WJ, Mol AJ, van Balkom AJ, van de Lisdonk EH, Breteler MH, van den Hoogen HJ, Zitman FG. Tapering off long-term benzodiazepine use with or without group cognitive-behavioural therapy: three condition, randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003; 182:498-504.
14. Voshaar RO, Gorgels W, Mol A, van Balkom A, Breteler M, van de Lisdonk E, Mulder J, Zitman F. Predictors of relapse after discontinuation of long-term benzodiazepine use by minimal intervention: a 2-year follow-up study. Fam Pract. 2003;20:370-2.