ARTICLE
Point-clé 1 : interroger tous les patients
• L'implication des professionnels de santé est indispensable (accord
professionnel).
• Si toute la population des fumeurs est concernée, les personnes
atteintes de maladies causées ou aggravées par le tabac et les femmes enceintes
le sont au premier chef (grade A).
Point-clé 2 : évaluer la dépendance à la nicotine
• La réussite du sevrage tabagique est fortement liée à la motivation
de chaque personne et à son degré de dépendance à l'égard du tabac (grade A).
• Le test de Fagerström est recommandé pour cette évaluation. Il
permet notamment d'adapter les doses de substituts nicotiniques s'ils s'avèrent
nécessaires (grade A).
• En première approche, l'horaire de la première cigarette et le
nombre de cigarettes quotidiennes permettent cette évaluation (accord professionnel).
Point-clé 3 : aider au sevrage
• Il est démontré en soins primaires que des interventions brèves,
incluant le repérage, le conseil comportemental bref (moins de 3 minutes) et la
prescription des médicaments recommandés sont efficaces pour augmenter le taux
de succès du sevrage à court et long terme (après 1 an) (grade A). Toute prise
en charge médicale doit être personnalisée (Accord professionnel) : chaque fumeur
a sa propre motivation, son niveau de dépendance, d'observance, parfois des essais
antérieurs, parfois souffre de troubles anxio-dépressifs ou de codépendance (alcool,
cannabis...). Les contacts interpersonnels (soutien individuel, de groupe ou téléphonique
proactif) sont constamment efficaces, d'autant plus que le soutien est intense
(durée et nombre de contacts).
• 3 modes de thérapies comportementales sont recommandés en première
intention (grade A) :
conseils pratiques (résolution de problèmes/développement des compétences)
;
soutien psycho-social dans le cadre du traitement ;
soutien social en dehors du traitement.
• Les aides pharmacologiques considérées comme efficaces devraient
être proposées en première intention, sauf contre-indications (aucun argument
scientifique d'efficacité différentielle ne peut être avancé). Ce sont, aujourd'hui
encore, en France, les traitements substitutifs nicotiniques (grade A) et le
bupropion LP (Grade A dans les recommandations françaises. Il n'est recommandé
qu'en seconde intention en Nouvelle-Zélande). La varénicline va faire l'objet
d'études complémentaires et de suivi en ce sens. La prescription des médicaments
d'aide au sevrage suppose toujours un accompagnement psychologique adapté.
Arbre de décision
Point-clé 4 : adapter la prise en charge
Femmes enceintes et allaitantes
• La réduction du tabagisme durant la grossesse bénéficie substantiellement
à la fois au bébé et à sa mère (grade A).
• Une intervention renforcée et adaptée (en temps : 5 à 15 minutes
; et en argumentation : messages et documents d'auto-éducation adaptés au statut
de grossesse) augmente substantiellement le taux de sevrage par comparaison
avec les interventions brèves habituelles et augmente le poids de naissance
du bébé (accord professionnel).
• Plus l'arrêt est précoce, plus les bénéfices sont importants,
mais l'arrêt reste toujours bénéfique (grade B).
• La balance bénéfice/risque des substituts nicotiniques est favorable
à tout moment de la prise en charge (accord professionnel).
Patients présentant des troubles psychiatriques associés
L'association (fréquente) tabagisme/troubles psychiatriques pose de nombreux problèmes
à prendre en compte en cas de sevrage : risque d'aggravation ou rechute lors de
l'arrêt du tabac, modification de la posologie de nombreux médicaments psychiatriques
par le sevrage... Il est recommandé (accord professionnel) de :
n'envisager le sevrage tabagique que lorsque l'état neuropsychique du
patient est stabilisé.
ne pas utiliser le bupropion chez les patients souffrant de troubles
psychiatriques définis et/ou en association avec des médicaments psychotropes.
Adolescents
• Les preuves de l'efficacité du dépistage et des conseils chez les
enfants et adolescents en soins primaires sont de faible niveau.
• Certaines spécificités doivent être prises en compte : influence
du comportement des proches à l'égard du tabac, rôle des critères économiques,
faible recours au dispositif de soins et fréquence de polyconsommations. Ces
éléments impliquent la mise en oeuvre de stratégies spécifiques d'accompagnement.
Point-clé 5 : prévenir les rechutes
Un suivi prolongé des patients tabagiques sevrés s'impose toujours (grade A).
En cas de « rechute », un soutien psychologique prolongé associé à une thérapie
comportementale et cognitive est recommandé. Ces reprises du tabagisme ne doivent
pas être considérées comme des échecs, mais comme une étape vers le succès final.
Il n'est actuellement pas recommandé de prolonger les traitements pharmacologiques
au-delà de 6 mois (accord professionnel).
En bref :
L'importance des dépendances et des difficultés à l'arrêt est très variable d'un
fumeur à l'autre :
• Les actions de politique générale, complétées par le conseil minimal
du professionnel de santé, peuvent suffire chez les moins dépendants ;
• Si la dépendance (pharmacologique ou non) est plus importante
et dans les populations particulières évoquées, il faudra :
plus de temps,
un apprentissage élémentaire de modes de communication tels que l'entretien
motivationnel (empathie, prise en compte des préoccupations du patient, valorisation
des objectifs qu'il s'est fixé),
une bonne connaissance de la prise en charge pharmacologique appropriée.
• Les formes les plus sévères (dépendances très importantes, comorbidité
anxiodépressive, conduites addictives associées), nécessitent des interventions
complexes et lourdes sans doute plus facilement réalisables dans le cadre de
consultations spécifiques de tabacologie.
Références : principales recommandations parues depuis 2000
USA :
1) Fiore et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline.
Washington (DC) : US Department of Health and Human Services ; 2000.
2) Ranney et al. Tobacco use : prevention, cessation, and treatment June
12-14 state-of-the-Science conference statement. Washington : NIH ; 2006.
Grande Bretagne :
1) West R et al. Smoking cessation guidelines for health professionals : an
update. Thorax. 2000;55:987-99.
2) National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of nicotine
replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. Technology Appraisal
Guidance. 2002;39.
Nouvelle Zélande : National Advisory Commitee on Health and Disbility. Guidelines
for smoking cessation. Wellington (NZ) : NHC ; 2002.
France :
1) Afssaps. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses
de l'aide à l'arrêt du tabac ; 2003*.
2) Anaes. Grossesse et tabac. Conférence de consensus, 7 et 8 octobre 2004.
St Denis la Plaine : ANAES ; 2004.
3) HAS. Stratégies thérapeutiques d'aide au sevrage tabagique. Efficacité,
efficience et prise en charge financière. St Denis la Plaine : HAS ; 2007.
Australie : Smoking cessation guidelines for australian general practice. Practice
handbook. Canberra (AU) :
Department of Health and Ageing ; 2004.
* Le texte complet de cette recommandation, qui reste totalement d'actualité,
est disponible sur le site de l'Afssaps : www.agmed.sante.gouv.fr
DOI : 10.1684/med.2007.0146
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