Dépistage du cancer du col : affaire de généraliste ?

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La question est récurrente depuis des décennies... Paul Shaffer et Olivier Weil, deux épidémiologistes initiateurs du dépistage organisé en Alsace, concluaient en 1995 que la participation des généralistes est indispensable si l'on veut prévenir plus efficacement cette maladie dans la population française [1]. On notait à l'époque la fréquence de frottis trop grande chez les femmes de moins de 35 ans, insuffisante chez les plus de 50 ans, les femmes à bas revenu et/ou réticentes aux approches de prévention, et plus généralement chez les plus exposées au risque. Si les experts insistaient sur la nécessaire implication des généralistes, c'était pour que le dépistage atteigne enfin ces femmes. Shaffer et Weil, notant que 20 % seulement des frottis étaient faits par des généralistes, en analysaient les nombreuses causes : insuffisante formation à la santé publique et au dépistage, peu de pratique gynécologique des futurs généralistes lors de la formation initiale, insuffisante diffusion des recommandations, faible rémunération des frottis, mais aussi (surtout ?) représentations variées, parfois irrationnelles, et obstacles psychologiques à la pratique de l'examen gynécologique. Ils estimaient que l'obstacle principal venait des généralistes eux-mêmes, qui avaient le sentiment d'être « mis à l'écart » de la gynécologie du fait de l'augmentation du nombre de spécialistes, le dépistage paraissant à certains relever d'une activité qui ne les concernait plus. Plus de 10 ans après, la question a-t-elle évolué ? La dernière enquête de l'INPES auprès d'un échantillon de 2 000 généralistes représentatifs de la profession [2] était optimiste : 38,4 % avaient réalisé eux-mêmes un frottis chez leur dernière patiente âgée de 50 à 60 ans (29 % en 1998) ; au cours du dernier mois, ils en avaient réalisé 6,5 en moyenne, versus 5,5 en 1998 (augmentation significative). Résultats pourtant contradictoires avec ceux d'une étude réalisée l'année précédente en Ile-de-France : 96 % des frottis étaient réalisés par des gynécologues, 4 % par des généralistes [3] ; difficile de conclure... L'incidence du cancer du col régresse d'année en année, au moins dans notre pays et ses équivalents en termes de système de santé [4], mais il tue encore près de 1 000 femmes chaque année en France. La question centrale reste posée : que faire pour améliorer un dépistage dont le test si simple « inventé » il y a plus de 50 ans par Papanicolaou a démontré une efficacité quasi-totale ? Sur plusieurs points, l'argumentation développée par Shaffer et Weil reste d'actualité. Il nous paraît important d'en souligner quatre, essentiels dans notre système de santé. Ils le sont d'autant plus en ces temps où des propos flatteurs sur « le vaccin contre le cancer du col de l'utérus » abondamment diffusés auprès des médecins et du grand public pourraient faussement faire croire que « la » solution est à portée... d'ordonnance.

Le premier est sociologique. Comme en 1995, le nombre de frottis réalisés chez les femmes « à risque » reste insuffisant. Il s'agit toujours des femmes de plus de 50 ans, de celles qui appartiennent aux classes socioculturelles les moins favorisées, de celles aussi dont les représentations sur le cancer du col et ses espoirs de guérison sont erronés. Dans une récente étude en médecine générale de l'équipe hollandaise de R. Groll, les femmes qui ne participaient pas au dépistage étaient persuadées qu'elles avaient moins de risque de cancer du col, étaient donc moins motivées, moins souvent décidées à faire un dépistage dans l'avenir, et plus que les autres convaincues que le cancer du col ne pouvait pas être guéri [5]. On retrouve des arguments du même type à propos de la non-participation au dépistage du cancer du sein, comme le montrait l'étude d'A. Pélissier-Fall dans notre précédent numéro [6]. Ce sont donc ces femmes « difficiles » qu'il nous faut convaincre, alors qu'il n'y a pas de demande. « Par définition », ces femmes ne consultent pas de gynécologue, mais sont pratiquement toujours amenées à consulter un généraliste. C'est donc à lui d'expliquer, de convaincre, de revenir à de multiples occasions, sans doute d'échouer parfois. Mais, par sa proximité, son accessibilité, il reste le mieux placé, comme le montre l'étude hollandaise dans un pays où pourtant le dépistage est bien organisé. On peut ajouter que ce n'est évidemment pas au généraliste seul : tous les moyens nécessaires doivent être utilisés : information grand public, incitations, et toutes médiations envisageables même en dehors du secteur santé...

Le deuxième touche à l'organisation de notre système de soins. L'exemple hollandais cité rejoint celui de nombreux pays d'Europe, Angleterre et pays nordiques en particulier, où le généraliste a un rôle obligatoire d'entrée dans le système de soins qui n'existe pas en France. Notre insistance à centrer Médecine sur les « soins primaires » n'est pas une coquetterie destinée à fidéliser des lecteurs. Elle ne fait que traduire une réalité qui s'impose un peu partout dans le monde, malgré la crise qui touche la discipline généraliste partout pour les mêmes raisons [7]. Il ne s'agit pas de (re)lancer une querelle à propos de la gynécologie, malgré la tendance actuelle à considérer qu'il s'agit d'un problème et d'une compétence de gynécologue : cette partie de la gynécologie, notamment, relève des soins primaires, et les généralistes peuvent l'assumer [8] ; ce qui suppose bien sûr une formation initiale et continue à la hauteur du problème ; ce qui suppose sans doute aussi un travail de présentation et de promotion de la médecine générale auprès des femmes, notamment auprès des jeunes générations... Personne ne peut contester aujourd'hui la nécessité, pour de simples raisons d'efficience du système tout entier, de niveaux d'accès ciblés au système de soins : chaque « entrée » répond à des besoins spécifiques, des prévalences de maladies, des choix diagnostiques et thérapeutiques différents. Dans ce domaine qui touche à la prévention, et voudrait atteindre des populations réticentes, la seule entrée efficace dans le cadre d'une société « libérale » est celle du soin primaire.

Le troisième concerne les évolutions épidémiologiques et techniques actuelles. On sait depuis longtemps que ce cancer est essentiellement la conséquence d'une infection virale, et le typage des HPV a permis de reconnaître le potentiel oncogène de certaines souches. Pourtant, les experts restent fortement partagés sur la place exacte du test de détection du génome d'HPV. En 2004, l'Anaes concluait que le test HPV seul à la place du frottis cervico-utérin n'était pas justifié et restait une hypothèse à évaluer, notamment en la comparant à une stratégie d'optimisation du dépistage actuel [9]. Les différentes agences d'évaluation lui reconnaissent actuellement deux rôles : l'aide à l'identification des lésions de haut grade qui nécessitent un traitement rapide ; la confirmation du bas risque de lésions au pronostic mal défini [9, 10]. La mise au point d'un vaccin contre les souches les plus virulentes actuellement est dans une logique de progrès, mais les vaccins dont nous disposons posent de nombreuses questions pour lesquelles nous n'avons actuellement aucune réponse [4]. Et surtout les questions à ce sujet seront posées aux généralistes, et parfois aux pédiatres, ces vaccins s'adressant aux adolescentes n'ayant pas encore eu de relations sexuelles (ou ayant une sérologie HPV négative), avec une anticipation sur la santé à venir encore sans réponses... On voit mal le progrès à court terme sur une maladie qui reste la complication rare à 10-15 ans d'une infection très fréquente...

Reste donc le quatrième point. Il découle de ce qui précède : le dépistage « optimisé » reste la seule véritable protection contre ce cancer. Pourtant, paradoxe français, si le dépistage du cancer du sein est maintenant organisé dans tous les départements, celui du cancer du côlon en voie de l'être, dans un système fondé sur la coordination et l'évaluation qui laisse toute sa place au médecin traitant, il n'en est pas de même pour le cancer du col utérin, sans doute parce que les chiffres de décès sont moins impressionnants. Le dépistage n'est plus organisé que dans 3 départements. Il est anormal qu'aucun cahier des charges n'en prévoie les moyens, les qualités, les évaluations nécessaires. La problématique actuelle peut se résumer très simplement par un triple constat : le nombre de frottis réalisés suffit à couvrir la quasi-totalité de la population féminine française ; les femmes concernées ne sont en réalité que 55 %, mais avec des frottis plus fréquents que ce qui est recommandé ; les résultats sont supérieurs là où le dépistage est organisé [4]. Il y a 20 ans déjà, un dossier de la Revue Prescrire concluait à un « gâchis criminel » [11]. Peut-être serait-il temps de débloquer la situation ?

Les faits sont têtus. Le dépistage actuel a fait sa preuve dans la réduction des morts pas cancers du col utérin, alors que le vaccin ne l'a pas encore fait. Il faut oublier les « solutions » illusoires dans l'état actuel des choses : la multiplication des frottis chez des femmes qui en ont largement assez pour que leur risque soit très proche de zéro ; la vaccination contre des virus « possiblement responsables » des femmes les moins à risque, puisque faisant régulièrement des frottis ; encore moins la poursuite d'une querelle de type concurrentiel injustifiée entre professionnels de disciplines complémentaires. La seule solution est d'organiser convenablement le dépistage, avec toutes les assurances-qualité nécessaires. Ce n'est qu'à cette condition que l'on peut espérer voir disparaître cette pathologie, ici, maintenant ; sans jamais oublier la terrible cartographie épidémiologique mondiale qui montre une fois de plus l'inégalité Nord-Sud de ce fléau comme de tant d'autres [4].

Références

1. Shaffer P, Weil O. Les généralistes et le dépistage du cancer du col de l'utérus. Prescrire. 1995;150:271-2.
2. INPES. Dossier de presse 2005 : Baromètre santé médecins-pharmaciens 2003. Sur www.inpes.sante.fr
3. Bergeron C, Cartier I, Guldner L, Lassalle M, Savignoni A, Asselain B. Lésions précancéreuses et cancers du col de l'utérus diagnostiqués par le frottis cervical, Ile-de-France, enquête Crisap, 2002. BEH. 2005;2:5-6.
4. SFDRMG. Cancer du col de l'utérus : l'urgence reste le dépistage. Médecine. 2007;3(5):??-??.
5. Tacken M, Braspenning J, Hermens R, Spreeuwenberg P, van den Hoogen H, de Bakker D, et al. Uptake of cervical cancer screening in The Netherlands is mainly influenced by women's beliefs about the screening and by the inviting organization. Eur J of Public Health. 2007;17:178-85.
6. Pélissier-Fall A. Dépistage organisé du cancer du sein : participer ou non ? Médecine. 2007;3(4):??
7. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Médecine générale en crise, faits et questions. Médecine. 2006;2(5):223-8.
8. Gill JM, McClellan SA. The Impact of Referral to a Primary Physician on Cervical Cancer Screening. Am J Public Health. 2001;91:451-4.
9. ANAES. Évaluation de l'intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV) dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus. Mai 2004. Sur www.has-sante.fr
10. Agency for Healthcare Research and Quality. Screening for Cervical Cancer. Janvier 2002.
11. Noiry JP. Dépistage du cancer du col en France : un gâchis criminel. Rev Prescrire. 1987;68:367-73.