FMC-EPP : nous vivons une médecine moderne où le progrès fait rage !

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Non, malgré la date, ce n'est pas un poisson ; au plus serpent de mer... La loi de 1996 [1, 2] a fait de la formation médicale continue (FMC) une « obligation obligatoire ». Ne faisant qu'ajouter une strate réglementaire àcelle, légale, du code de déontologie. Qui lui-même ne faisait que reprendre le très ancien serment d'Hippocrate, que prononcent toujours nos jeunes confrères, àla fin de leur soutenance de thèse : « Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. »

L'obligation réglementaire de FMC a fait partie en 1996 d'un ensemble de décisions dont le numerus clausus à3 776 et la volonté de reconversion de nombreux médecins... Bel édifice applaudi àl'Assemblée nationale par standing ovation : les prémisses de la réforme tant attendue du système de santé. Il ne prenait pourtant en compte, entre autres, ni le vieillissement de la profession, ni sa féminisation, ni l'évolution sociologique générale de souhait de meilleure qualité de vie ; le tout « pensé » sous l'imagerie pieuse d'une profession de riches privilégiés... Dix ans plus tard, la loi porte ses fruits : le mode de recrutement sélectionne les « forts en thème » plus portés àrésoudre le problème technique d'une maladie que le problème personnel d'un malade, les étudiants désertent les secteurs peu lucratifs, àrisque et/ou harassants (soins primaires, chirurgie, obstétrique, anesthésie...), on songe àrecruter ces médecins ailleurs. La FMC ? Les premières « mesures » [3] mettent en musique en 2006 et 2007 les décisions prises en... 1996 dans ce contexte douteux : 3 conseils nationaux (surtout ne pas mélanger salariés, hospitaliers et libéraux, ils n'exercent certainement pas le même métier !) ; des conseils régionaux adossés àceux de l'Ordre (leur fonction « nouvelle » les assimile vaguement àun greffe kafkaïen où s'accumulent les minutes de procès en suspicion d'incapacité) ; des organismes aux sigles obscurs FPC, OGC, FAF, FAQV, etc., aux multiples commissions et dossiers initiatiques. Comprenne qui pourra dans cette usine àgaz...

L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est obligatoire depuis le 1^er juillet 2005. Le législateur en a prévu l'encadrement réglementaire, pourquoi pas ? Il exerce son rôle de garant du système de santé, responsable in fine des malfaçons et malfaisances qui le menacent comme toute construction humaine [4]... L'EPP est d'abord définie comme « l'analyse de la pratique professionnelle en référence àdes recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé (HAS) et inclut la mise en oeuvre et le suivi d'actions d'amélioration de la pratique » [5]. Làaussi, de multiples fées se sont penchées sur le berceau, de la HAS aux URML, en passant par les CME, MH, OA et autres sigles. Le très français mélange de formalisme administratif et d'appétit docimologique en a fait un monument procédural. En juxtaposant bien entendu le système EPP àcelui de la FMC. Il a fallu un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales [6] pour reconnaître que l'ensemble manquait de cohérence [3]. « Le roi est nu ! », s'exclame l'enfant ­ naïf ? ­ du conte, àqui l'on avait parlé d'atours somptueux et de tissus exotiques... Une bonne intention, sans aucun doute : la reconnaissance officielle d'un seul problème àdouble face. Une réalité douteuse : circuit confus de recueil et de gestion de « crédits », ouverture àdes sociétés commerciales, quand ce n'est pas àl'industrie du médicament, retour sémantique curieux àun « perfectionnement des connaissances » qui pourrait laisser croire que l'essentiel de la qualité professionnelle repose sur ces seules données [3]... Loin des préoccupations des utilisateurs potentiels, les médecins, mais aussi des vrais bénéficiaires supposés, les patients.

Quelle est la question ? Elle est universelle : question systémique, elle interpelle les responsables de tous les systèmes de santé ; question intime, elle est implicite dans chaque rencontre patient-médecin. De plus en plus au coeur des préoccupations de tous, patients, gouvernants, assureurs, médias... Les plaintes se multiplient, le montant des primes d'assurances augmente au-delàdu raisonnable dans certaines disciplines, les journaux publient des « classements »

d'hôpitaux. Demain de professionnels ? Qu'est-ce qu'un « bon » docteur ? Question simple, réponse complexe. Ce mystérieux personnage devrait être capable de faire la synthèse idéale d'une part de la meilleure approche humaniste possible, celle qui lui fait connaître au mieux les préoccupations et contingences de son patient, d'autre part de la meilleure expertise clinique personnelle, fondée sur l'expérience et la remise en question permanente, enfin du plus parfait usage des preuves disponibles, jaugées àl'aune de leur véritable valeur [7], tout ceci pour prendre àchaque fois une décision réellement négociée entre deux partenaires, être capable de dire au patient la vérité qu'il peut assumer, être ouvert àun regard sur ses propres pratiques, apprendre de ses propres erreurs... Ce débat a été ouvert dans les colonnes du British Medical Journal : des lecteurs de 24 pays insistaient d'abord sur les qualités personnelles nécessaires avant même de décrire les aptitudes, le savoir ou le savoir-faire inhérents au métier de médecin [8].

En quoi la multiplication de procédures (labellisées ou non) d'évaluation des pratiques pourrait-elle offrir aux patients des garanties crédibles que chaque médecin, chaque jour, est un « bon » médecin ? Et d'ailleurs, comment supposer que, au sein d'une communauté de quelque 200 000 professionnels, il ne soit jamais commis d'erreurs, de fautes voire crimes, de prescriptions de médicaments ou d'examens inappropriés, de travail bÃÊclé, corruption, perte de compétence ou exploitation de position dominante ? Au-delàd'éventuels simplissimes marqueurs de compliance àune recommandation « officielle » concernant une population théorique idéale, peut-on réellement ­ et surtout utilement ­ et comment mesurer la compétence médicale ? Quand l'exigence sociétale, encore une fois parfaitement licite, accole l'adjectif « bon » au titre de « docteur », que souhaite-t-elle en fait « de plus » que ce qui existe ? Iln'existe pas àce jour d'outil capable de mesurer ce qu'est un « bon docteur », même si ses dossiers médicaux contiennent les indicateurs prévus par le référentiel... D'ailleurs, le « bon docteur » d'un instant ou d'un patient n'est-il pas le « mauvais » d'un autre, sur une échelle sans doute continue et mouvante. Qu'en pensent nos patients ? Un sondage d'opinion tout récent [9] peut laisser perplexe : pour 62 % des interrogés, le meilleur critère de qualité des médecins, en particulier généralistes, est le nombre d'examens complémentaires qu'ils prescrivent. C'est donc l'image que donne ànos patients le système actuel. Voilàqui devrait nous inciter àune profonde remise en question. Il serait donc impossible d'« évaluer » les pratiques, bonnes ou mauvaises ? Avec les outils actuellement envisagés, c'est plus que probable. Utopie hors d'atteinte ?

Retour vers le passé (1977, la préhistoire !) : Guy Scharf, pionnier de la FMC française, la définissait comme un « droit du malade », expression qu'il empruntait àun groupe italien développant les mêmes ambitions, pas très loin de l'expression plus récente de démocratie sanitaire [10]. Il proposait comme alternative àun enseignement post-universitaire « trop éloigné des médecins, extrasystolique et bradycardique, et limité au seul savoir » une formation « décentralisée, véritablement continue et personnalisée ». Avec le recul du temps, on peut ajouter : adossée aux pratiques réelles, ce qui était alors implicite, puisqu'il parlait de formation de professionnels en exercice, d'« andragogie ». Le cadre local, l'interaction entre praticiens de voisinage, la validation des circuits de soins dans ce lieu de vie, l'ouverture progressive des dossiers des uns aux regards des autres, préfiguraient intelligemment et simplement les besoins du système. Ils devraient en rester la base essentielle, parce que l'exercice médical ne peut se réduire àl'individu isolé, mais nécessite plus que jamais des pratiques collaboratives. Mais Scharf parlait d'éthique, nous en sommes au juridique. Puisqu'il s'agit de loi, il s'y associe des exigences formelles (pouvez-vous prouver que ?) donc professionnelles (qui fait quoi et comment ?) et institutionnelles (qui garantit que ?). Nous avons probablement construit les fondations de cette « médecine moderne où le progrès fait rage »... Des objectifs de formation continue développés dans les années 80 àceux de l'évaluation médicale de l'ANDEM des années 90, il y a continuité indiscutable. Est-ce encore le cas ?

L'idée d'une formation-évaluation permanente envisagée comme la perspective d'un développement professionnel continu est logique, et d'ailleurs développée un peu partout dans le monde. Pourquoi alors cette impression désagréable de maldonne française ? Il y a menace de rejet... Des professionnels d'abord : ils ne devraient pas supporter très longtemps ce surcroît paperassier, à moins qu'ils ne le tolèrent par défaut, ce qui est probablement pire, comme l'une de ces obligations formelles qui leur sont imposées, sans modifier vraiment leurs pratiques. Des patients ensuite, tôt ou tard : ils s'apercevront que ce qui leur est peut-être d'abord apparu comme répondant àleur souhait, une garantie du professionnalisme de leurs médecins, n'est en fait qu'une construction artificielle sans rapport avec l'objectif visé. Prenons garde àce que ne soit pas jeté le bébé, l'interaction forte et nécessaire entre formation et pratiques, avec l'eau de son bain, le formalisme imposé.

Références

Décret n^o 96-1050 relatif àla formation médicale continue des médecins exerçant àtitre libéral.

Arrêté du 13 juillet 2006 portant homologation des règles de validation de la formation médicale continue.

Got C. Comment tuer l'ÃÈtat ? Précis de malfaçons et malfaisances. Paris : Bayard ; 2006.

HAS. ÃÈvaluation des pratiques professionnelles. Dossier de presse ­ actualisation mars 2006.

D'Autume C, Postel-Vinay D. Mission relative àl'organisation juridique, administrative et financière de la formation continue des professions médicales et para-médicales. Rapport n^o 2006-002.

American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) Foundation, European Federation of Internal Medicine (EFIM). Le professionnalisme médical pour le nouveau millénaire : une charte pour les praticiens. Pédagogie Médicale. 2004;5:43-5.

Hurwitz B, Vass A. What's a good doctor, and how can you make one ? By marrying the applied scientist to the medical humanist. BMJ. 2002;325:667-8.

Sondage IPSOS rapporté dans Le généraliste. 2007;2402:15.

Scharf G. Manuel pratique de la formation continue du médecin. Bayonne : Intergraphe ;1977.

Note de la rédaction : FMC-EPP, et la qualité des soins

Le comité de rédaction de Médecine s'associe pleinement àcet éditorial. Dans un contexte d'évolution profonde des métiers médicaux, la formation continue et l'évaluation des pratiques sont une nécessité largement justifiable et justifiée. Ce qui l'est moins sont les modalités actuelles de mise en oeuvre. Le premier étonnement a d'abord été de voir édicter deux exigences réglementaires séparées alors que toutes les études internationales montrent qu'une formation qui ne se confronte pas àla réalité des pratiques de celui qui se forme est vouée àl'échec. La deuxième inquiétude a été liée aux modalités de l'évaluation des pratiques : peut-on assimiler la qualité des soins àla satisfaction de procédures bien souvent assez étrangères au patient àqui sont destinés les soins en question ? Comme nous le développons dans Médecine depuis son premier numéro, l'identification des preuves scientifiques, la première étape de la médecine factuelle, est indissociable de la seconde, l'adaptation de ces données àun patient particulier. Ce sont bien ces deux points qu'il faut promouvoir et évaluer. Ne nous enfermons pas dans un formalisme inutile.

Notes :

Je remercie tout particulièrement Philippe Meyer, brillant (ex)chroniqueur de Radio France, àqui j'ai « emprunté » pour ce titre !

Un lexique n'éclairerait pas même le problème !

Je ne fais ici que transposer la question posée dans le BMJ àpropos du corps médical anglais [8].

DOI : 10.1684/med.2007.0119