L'adolescent déprimé et son généraliste

ARTICLE

Nous avons tous en mémoire, nous vivons pour certains en ce moment même, les difficiles et douloureux problèmes de « l'accompagnement » d'un enfant ou d'un adolescent déprimé. Il faut d'ailleurs immédiatement nuancer. Si pour l'un et l'autre « la dépression est un état psychique s'inscrivant le long d'un continuum allant de la quasi-normalité (une tristesse transitoire) aux états les plus pathologiques » [1], les manifestations de cet « état », et donc les problèmes diagnostiques et thérapeutiques posés, sont différents selon l'âge (civil) mais aussi - surtout ? - le développement physique et l'acquisition de l'autonomie de celui qui en souffre [2]. Les controverses des dernières années ont porté sur l'augmentation du risque suicidaire chez l'enfant et l'adolescent déprimés traités par antidépresseurs. Elles ont conduit les autorités de tutelle de différents pays à des mesures allant de la mise en garde à la contre-indication formelle. Trois articles de ce numéro de Médecine sont centrés sur ce thème [3-5]. Leur lecture apporte beaucoup d'informations, tout en posant de nombreuses questions au praticien de premier recours. Comment repérer les indices qui font penser à une dépression chez l'enfant et l'adolescent dans le cadre d'une consultation médicale « habituelle » ? Quel traitement proposer et sur quels indicateurs en suivre les effets, bénéfiques ou délétères ? Dans l'urgence plus ou moins immédiate de la consultation, comment faire appel à différents intervenants généralement difficiles à joindre immédiatement, au mieux « abonnés différés » [6] d'un système où le mot « coordination » reste pour l'essentiel un voeu pieux...

La dépression chez l'enfant et l'adolescent n'est pas rare. Les estimations vont de 0,4 à 8,3 % selon les études pour les épisodes dépressifs majeurs. Les symptômes dépressifs, une « ambiance dépressive » seraient plus fréquents, atteignant 15 à 30 % des jeunes [3, 7, 8]. Les idées suicidaires et les tentatives de suicide sont fréquentes chez l'adolescent, retrouvées chez 19 % et 8 % dans une étude américaine [7] et chez 60 et 39 % des adolescents dépressifs [8]. Il y a « corrélation nette entre dépression et tentatives de suicide, même si les deux entités pathologiques ne se recouvrent pas » [1]. Pourtant, moins de la moitié des jeunes souffrant de dépression majeure, au sens du DSM-IV, seraient traités [7]. Dans l'enquête Baromètre Santé 2000 [9], menée auprès de 2 700 jeunes de 12 à 25 ans, 2,3 % des garçons et 6,5 % des filles déclarent consommer des antidépresseurs (et près de 8 % des tranquillisants), avec des variations importantes entre des régions comme la Picardie, plutôt « sur-consommatrice » et l'Alsace « sous-consommatrice ». Selon les données de consommation de la CNAMTS, 40 000 adolescents et enfants français sont chaque année traités par antidépresseurs, 8 fois sur 10 par inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS) [10].

La reconnaissance de la dépression et des idées suicidaires n'est pas toujours aisée. L'approche clinique et psychopathologique traditionnelle montre à cet âge des manifestations atypiques, des modes d'expression particuliers, fortement influencés par le contexte familial et social [3, 5]. L'approche psychanalytique de « l'adolescent inconscient » (de l'inconscient de l'adolescent ?) dans un autre article de ce numéro [11] rappelle l'importance chez certains adolescents des phénomènes de violence, de transgression de la loi et de délinquance, chez certains enfants de ceux d'agressivité, d'hyperactivité et d'agitation. Ce ne sont pas des phénomènes nouveaux, mais ils prennent dans notre société des proportions importantes et parfois dramatiques. Le cas clinique développé à la fin de l'article se situe dans un contexte pour le moins exceptionnel. Il s'agit du parcours durant ces longues années d'analyse d'une adolescente devenue jeune femme. Sa vie est profondément marquée du génocide vécu - et soigneusement gardé sous silence - de la génération précédenteCes deux approches peuvent nous aider à mieux appréhender le contexte, à comprendre la traduction de la dépression à travers des manifestations thymiques et comportementales propres à l'adolescence. Reste que les consultations pour ces motifs sont rares, l'adolescent consultant le plus souvent pour des motifs somatiques ou administratifs. Sauf intervention d'un tiers (la mère, unenseignant...) signalant au médecin un comportement qui le préoccupe, le généraliste, face à l'adolescent consultant pour un tout autre motif, doit tenter de repérer les indices qui font suspecter des manifestations dépressives non exprimées [6]. Comment dépister la dépression - et plus exactement comment dépister le risque suicidaire sous-jacent - quand le motif de consultation est la rhinopharyngite banale ou le « certificat » exigible du jour ? Il n'y a sans doute pas de réponse unique à cette question qui rejoint le problème posé par nombre de demandes faites de plus en plus (« toujours plus ! » [6]) au généraliste, dans une optique de repérage et de prise en charge globale des problèmes de santé.

Le traitement de la dépression de l'enfant et de l'adolescent est depuis quelques années dominé par plusieurs données : l'importance de l'effet placebo trouvé par exemple dans 33 %, 53 %, voire 70 % des cas dans certains essais [3, 12], l'inefficacité par rapport au placebo des tricycliques, l'amélioration incertaine avec les ISRS, et le risque suicidaire augmenté avec certains ISRS [4, 7]. Tous les auteurs insistent sur l'importance d'une bonne analyse sémiologique avant la prescription, sur la recherche des risques de comportement suicidaire, notamment lors des comportements hostiles et agressifs. Tous font une nette différence entre la dépression de l'enfant et celle de l'adolescent. La première serait plutôt liée à des difficultés relationnelles et familiales et très sensible au contact avec le thérapeute. La seconde s'inscrirait plutôt dans le cadre plus global de la physiopathologie de l'adolescence [10]. L'approche psychologique reste pour tous la base du traitement, en impliquant le patient mais aussi son entourage, en assurant un suivi vigilant les premiers temps de la prise en charge, particulièrement si on a instauré un traitement antidépresseur [4, 5]. Une prise en charge multi-intervenants est toujours préférable, mais les délais d'attente des consultations spécialisées font qu'il peut être nécessaire d'instaurer un traitement, donc d'en assurer le suivi immédiat nécessaire « en solitaire », en attendant un avis spécialisé qui de toutes façons impliquera la même vigilance pour le praticien « de proximité ». C'est la réalité concrète de l'exercice des soins primaires au quotidien...

Être en éveil pour repérer des indices à l'occasion d'une demande banale, analyser des comportements trop facilement attribués à l'adolescence, écouter et accompagner... S'il reste à définir les modalités de cette indispensable psychologie de soutien, sans doute à se former et perfectionner sans cesse ses compétences dans ce domaine, gardons surtout en mémoire que l'approche pharmacologique de la dépression de l'enfant et de l'adolescent doit être utilisée avec circonspection.

Références

1. Marcelli D. Suicide et dépression chez l'adolescent. Rev Prat. 1998;48:1419-23.
2. Facy F, Jougla E, Hatton F. Epidémiologie du suicide de l'adolescent. Rev Prat. 1998;48:1409-14.
3. Lamas C, Corcos M. Dépression à l'adolescence. Médecine. 2007;3(3):114-7.
4. Garland EJ, Wright JM. Les antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent. Médecine. 2007;3(3):109-11.
5. La rédaction de Médecine. Antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent. Les points clés de la recommandation de l'AFSSaPS. Médecine. 2007;3(3):123-4.
6. Binder P. Risque suicidaire chez les adolescents. Rev Prat Med Gen. 2005;19:107-8.
7. Ryan ND.Treatment of depression in children and adolescents. Lancet. 2005;366:933-40.
8. Inserm, expertise collective. Troubles mentaux. Dépistage et prévention chez l'enfant et l'adolescent. Paris : Inserm ; 2003.
9. Guilbert P, Gautier A, Baudier F, Trugeon A. Baromètre santé 2000. Les comportements des 12-25 ans. Synthèse des résultats nationaux et régionaux Volume 3.1. Accessible sur www.inpes.sante.fr
10. Afssaps. Antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent. Réunion du 8 mars 2005. Accessible sur www.afssaps.sante.fr
11. Mérian R. L'adolescent inconscient. Médecine. 2007;3(3):136-40.
12. Vitiello B, Swedo S. Antidepressant medications in children. N Engl J Med. 2004;350:1489-91.

Note :

Ce cas clinique était présenté dans le cadre des journées interuniversitaires de l'été 2006 consacrées au 60e anniversaire du procès de Nuremberg.

DOI : 10.1684/med.2007.0099